Chronická osteomyelitida. Diagnostika a léčba

Osteomyelitida čelisti je infekční purulentně-nekrotický proces, který se vyvíjí v kosti a kostní dřeni čelisti a také v okolních měkkých tkáních na pozadí předběžné senzibilizace těla. V tomto článku se budeme zabývat chronickou osteomyelitidou čelisti, rysy diagnostiky a léčby.

Více o tomto tématu se dozvíte ve webináři Odontogenní osteomyelitida čelistí.

Chronická osteomyelitida čelisti

Chronická osteomyelitida čelisti se vyvíjí z neléčené akutní formy onemocnění. Tato osteomyelitida se nazývá sekundární chronická. Pokud byl zánětlivý proces zpočátku pomalý a nebyl klinicky tak výrazný jako akutní, pak se jedná o primární chronickou osteomyelitidu.

Chronická osteomyelitida, stejně jako akutní osteomyelitida, může být infekčního nebo neinfekčního původu. První se zase dělí na odontogenní a neodontogenní.

V souladu s převahou procesů stavby nebo odumírání kostní hmoty se rozlišují 3 klinické a radiologické formy chronické odontogenní osteomyelitidy čelistí: produktivní (bez tvorby sekvestrů), destruktivní (s tvorbou sekvestrů) a destruktivní -výrobní. Produktivní forma je méně častá než ostatní, hlavně v mladém věku.

Chronická odontogenní osteomyelitida čelisti

Chronická odontogenní osteomyelitida čelisti je často sekundární chronická a je považována za komplikaci akutní odontogenní osteomyelitidy. Přechod z akutního stadia onemocnění do chronického nastává průměrně ve 4. – 5. týdnu onemocnění. Do této doby přecházejí projevy akutního zánětu: ustupuje otok měkkých tkání obklopujících čelist, snižuje se množství hnisu uvolněného z rány, samotný hnis houstne a v ráně se tvoří granulační tkáň.

Celkový stav pacienta se také normalizuje: tělesná teplota se vrátí k normálu, pacient si nestěžuje na bolest v postižené oblasti, obnoví se spánek a chuť k jídlu, krevní testy se blíží normálním hodnotám.

Obrázek 1. Vznik píštěle.

Prvním klinickým příznakem, že akutní stadium není vyléčeno, je výskyt píštělí s hnisem v oblasti rány. Někdy se na kůži maxilofaciální oblasti mohou otevřít píštěle.

Dále je pozorována tvorba sekvestrů, které v závislosti na své velikosti buď vystupují přes píštěle (malé), nebo jsou vystaveny odstranění maxilofaciálním chirurgem (velké).

Obrázek 2. Vznik a odmítnutí sekvestrace.

Pokud je odtok hnisu narušen a malé sekvestry jsou odstraněny fistulózními trakty, chronický proces se zhoršuje, klinický obraz se stává stejným jako u akutní osteomyelitidy.

Výše popsaný obrázek je charakteristický pro destruktivní nebo destruktivně-produktivní formy osteomyelitidy. Produktivní forma je charakterizována nepřítomností sekvestrů a nárůstem kostní tkáně v oblasti zánětu, vyskytuje se pouze u osteomyelitidy dolní čelisti.

Diagnostika chronické odontogenní osteomyelitidy

Diagnostika chronické odontogenní osteomyelitidy spočívá ve sběru anamnézy onemocnění, vyšetření pacienta a provedení radiografie.

Z anamnézy se dozvídáme, že pacient buď trpěl akutní osteomyelitidou a nevyhledal pomoc, nebo mu byla poskytnuta pomoc, ale akutní forma procesu přešla do chronicity. V obou případech se provádí další vyšetření pacienta.

Klinický obraz je velmi různorodý, takže je obtížné přesně charakterizovat všechny příznaky onemocnění.

Zevně může být obličej asymetrický kvůli otoku měkkých tkání nebo deformaci kostí. V produktivní formě může být asymetrie způsobena zvětšením objemu kostní tkáně.

Otevření úst je buď normální, nebo neúplné, což je způsobeno zánětlivou kontrakturou žvýkacích svalů.

Lymfatické uzliny jsou normální nebo mohou být mírně zvětšené a bolestivé při palpaci.

Při vyšetření dutiny ústní se zjišťuje zánětlivý infiltrát, hyperemická sliznice, kauzální zub nebo lůžko extrahovaného zubu. Na sliznici dutiny ústní nebo na kůži se nacházejí píštěle, kterými se sondují vytvořené sekvestra. Zuby, které jsou pohyblivé u akutní osteomyelitidy, jsou méně pohyblivé u chronické formy onemocnění.

Dále se provádí rentgenová diagnostika, nejlépe ortopantomografie nebo radiografie ve dvou projekcích (přímé a boční). U akutní formy odontogenní osteomyelitidy je pozorován pouze zdroj infekce – řídnutí kostní tkáně v oblasti kořenového hrotu kauzálního zubu. Pokud se onemocnění stalo chronickým, na snímku budou viditelné sekvestry. Ale první projevy onemocnění na obrázku se objevují až na konci 2 a někdy 3 týdnů. Výše popsaná situace je s destruktivní formou osteomyelitidy.

Pokud mluvíme o produktivní formě, pak není pozorována sekvestrace kostí. Ale množství mineralizované tkáně se zvyšuje v důsledku reakce periostu. Obličej pacienta se stává asymetrickým, kost se zvětšuje na objemu.

Chronická odontogenní osteomyelitida dolní čelisti

Chronická odontogenní osteomyelitida dolní čelisti často postihuje pouze alveolární část kosti, méně často tělo nebo větev čelisti. Vzhledem ke strukturálním rysům je onemocnění závažné s tvorbou malých a velkých sekvestrů. Destrukce kostní tkáně často vede k patologické zlomenině (kost se zlomí slabým „úderem“ do čelisti).

<img src=“https://assets.ohi-s.com/content/media/production/ctm6r_Ns0t_A_00202ce9f2.jpg“ />

Chronická odontogenní osteomyelitida horní čelisti

Chronická odontogenní osteomyelitida horní čelisti se vyvíjí rychleji a je snazší než v dolní čelisti. Sequestra se tvoří za 3-4 týdny, zatímco v dolní čelisti – za 6-8 týdnů. S difuzní povahou onemocnění je možná destrukce přední stěny maxilárního sinu nebo dokonce spodního okraje očnice.

Léčba chronické odontogenní osteomyelitidy čelisti

Léčba chronické odontogenní osteomyelitidy čelisti je komplexní a zahrnuje chirurgickou intervenci a medikamentózní léčbu.

I. Při exacerbaci chronické osteomyelitidy se nejprve zmírňují příznaky akutního zánětu. Pokud nebyl kauzální zub odstraněn dříve, musí být odstraněn tentokrát. Sousední pohyblivé zuby jsou trepanovány a dlahovány, pokud nejsou odstraněny podle indikací (po posouzení jejich životaschopnosti a rentgenovém vyšetření). Sanitace dutiny ústní je povinná a všechny chronické zdroje infekce jsou odstraněny, aby se předešlo komplikacím při následných zákrocích.

Pro usnadnění odtoku hnisu se rozšiřují píštěle nebo rány a provádí se primární chirurgická léčba hnisavých ložisek.

Důležitou součástí chirurgické fáze léčby je sekvestrektomie. Po vyhodnocení rentgenového snímku se vytvořené sekvestry odstraní. Odstranění se provádí intraorální nebo extraorální incizí. Extraorálně se odstraňují velké sekvestra v oblasti těla a ramene dolní čelisti, jakož i v oblasti infraorbitálního okraje a zygomatické kosti. Někdy jsou velké nekrotické oblasti kosti rozděleny na několik částí pro snadné odstranění. Řezy jsou vedeny podél přirozených záhybů obličeje pro lepší estetiku.

Po odstranění sekvestrů je pozornost věnována granulacím a sekvestrálnímu pouzdru. Pomocí kyretážní lžíce nebo i frézy se odstraňuje patologická tkáň, dokud se neprojeví známky zdravé kosti: alveolární krvácení, bílá kost, tvrdá kostní tkáň.

Volný prostor je vyplněn biosyntetickým osteotropním lékem: colapolem, colapanem atd. Rána je pevně sešita, drenáž ponechána. Stehy jsou odstraněny po 7-10 dnech.

II. Dále přejděme k léčbě drogami. Stejně jako u jiných hnisavých onemocnění se provádí etiotropní, patogenetická a symptomatická léčba.

K odstranění příčiny onemocnění chirurg odstraní kauzální zuby. Ale infekce zůstává v krvi, takže pacientovi jsou předepsány antibakteriální léky: makrolidy, cefalosporiny. Rovněž stojí za to předepsat pacientovi antifungální látky.

Vzhledem k tomu, že imunita pacienta je snížena, doporučuje se předepisovat imunitní léky, jako je thymalin, T-aktivin, levomisol, stafylokokový toxoid.

Při rozsáhlém poškození kostní tkáně je pacientovi doporučena šetrná dieta, aby se předešlo patologické zlomenině čelisti.

Ke snížení příznaků zánětu se provádí detoxikační a protizánětlivá terapie. Cvičení fyzikální terapie a fyzioterapie jsou individuálně vybrány pro pacienta k obnovení funkce.

Chronická osteomyelitida čelisti. Výsledky a komplikace

1. Příznivé – pokud pacient kontaktuje maxilofaciálního chirurga včas a dostane adekvátní léčbu, je možné úplné uzdravení pacienta.
2. Nepříznivá – pokud je léčba nedostatečná a pacient vyhledá lékařskou pomoc pozdě, může k ní dojít.

V případě nepříznivého výsledku je možné:

• exacerbace onemocnění,
• deformace čelisti,
• zlomenina čelisti – vzniká při menším fyzickém nárazu, který by nepoškodil zdravou čelist.

• abscesy a flegmony měkkých tkání obličeje,
• trombóza obličejových cév a kavernózního sinu,
• mediastinitida,
• smrtelný výsledek.

Prevence osteomyelitidy čelisti

Prevence osteomyelitidy čelisti spočívá v léčbě zubního kazu a jeho komplikací jako zdroje infekce, včasného kontaktování zubního lékaře, pravidelné návštěvy zubaře za účelem lékařského vyšetření a posílení celkového zdraví pacienta.

Pro více aktuálních informací prosím navštivte sekci našich webových stránek s názvem Trénink maxilofaciální chirurgie.