Pyogenní granulom. Diagnostika a léčba

) Příklad z historie případuDvacetiletá žena se během těhotenské prohlídky dostavila s lézí na rtu. Uvedla, že léze mírně krvácí, ale nezpůsobuje bolest. Byla jí diagnostikována pyogenní granulom (PG) a jeho odstranění bylo doporučeno odložit na dobu po porodu. Léze po porodu spontánně neregresovala a byla chirurgicky odstraněna.

Hnojivý granulom dolního rtu, který se vyvinul během těhotenství

b) Prevalence (epidemiologie):

• Časté získané benigní cévní neoplastické onemocnění kůže a sliznic.
• Vzhledem k tomu, že tento útvar v podstatě není ani infekční, ani granulomatózní, jeho nejpřesnější název je lobulární kapilární hemangiom. Nejčastěji se pyogenní granulom (PG) pozoruje u mladých dospělých a dospívajících, stejně jako během těhotenství (u 5 % všech těhotenství).
• Bylo hlášeno, že pyogenní granulom (PG) v gastrointestinálním traktu, hrtanu, nosní sliznici, spojivce a rohovce.

c) Etiologie (příčiny), patogeneze (patologie):

• Etiologie neznámé. Jako provokující faktory se uvádějí trauma, infekce nebo předchozí dermatóza. Anamnéza traumatu je však zaznamenána pouze u 25 % případů.
• Formace je reprezentována hustým ložiskem proliferace kapiláry a fibroblastové stroma, který je infiltrován polymorfonukleárními leukocyty.
• Událost byla nahlášena mnohočetné pyogenní granulomy na popáleninách, po užívání antikoncepce, inhibitorů proteázy a lokální léčby akné tretinoinem.
• Je známo, že pyogenní granulomy po těhotenství dochází k jejich regresi. V jedné studii byla v pyogenních granulomech během těhotenství zjištěna zvýšená koncentrace vaskulárního endoteliálního růstového faktoru; po porodu nebyl obsah tohoto faktoru prakticky stanoven, byla zaznamenána apoptóza endoteliálních buněk a regrese granulomu.

Pyogenní granulom Hnojivý granulom na nose mladého pacienta Velký pyogenní granulom na ruce 33letého pacienta, který se objevil před 3 měsíci Velký pyogenní granulom na prstu 22letého muže. Granulom se objevil před 4 měsíci, během nichž pacient nemohl dostávat odpovídající péči, dokud jsme tuto lézi pyogenního granulomu (PG) neodstranili. Malý pyogenní granulom na prstu 17letého adolescenta, který se vyvinul před dvěma měsíci po drobném poranění prstu.

d) Klinika:
• Erytematózní, kopulovitá papule nebo uzlík, který mírně krvácí, vzácně vede k anémii.
• Léze je náchylná k ulceraci, tvorbě erozí a krust.
• Velikost pyogenního granulomu (PG) se pohybuje od několika milimetrů do několika centimetrů (průměrná velikost je 6,5 mm).
• Léze rychle roste a dosáhne své maximální velikosti během několika týdnů.
• Nejčastějším obrazem pyogenních granulomů při dermatoskopii (85 %) je jednotná načervenalá oblast obklopená bílým „límcem“.

d) Lokalizace pyogenních granulomů:
• Kožní pyogenní granulomy se nejčastěji vyskytují na hlavě a krku (zejména na dásních a rtech), na obličeji a končetinách a na horní části trupu.
• Hnojivý granulom během těhotenství se nejčastěji pozoruje v ústní dutině na sliznici v oblasti horní čelisti.

(e) Biopsie pyogenního granulomu:
• Čerstvé léze připomínají granulační tkáň (četné kapiláry a venuly, jejichž endotelové buňky směřují radiálně k povrchu kůže; edematózní stroma obsahující smíšený zánětlivý infiltrát).
• Zralá pyogenní granulomová (PG) léze má fibromyxoidní stroma, která lézi rozděluje na lalůčky. Dochází k kapilární proliferaci s prominentními endotelovými buňkami. Může dojít k reepitelizaci povrchu s periferním hyperplastickým epiteloidním límcem; zánětlivý infiltrát je méně výrazný. Epidermis je obvykle erozivní.
• Regresivní ložisko pyogenního granulomu (PG) se vyznačuje rozsáhlou fibrózou.

Pyogenní granulom Hnojivý granulom na holeni. Léze se objevila 6 měsíců předtím, než pacient vyhledal lékaře. Amelanotický melanom na nose, který lze zaměnit za pyogenní granulom. Materiál léze, u které je podezření na pyogenní granulom (PG), musí být odeslán k histopatologickému vyšetření. Hemangiom na rtu 62letého muže. Nádor je svým vzhledem obtížné odlišit od pyogenního granulomu (lobulárního kapilárního hemangiomu). Léze při odstraňování příliš nekrvácela a histologické vyšetření potvrdilo přítomnost hemangiomu. Cévní novotvar na nose těhotné ženy, který připomíná pyogenní granulom. Biopsie odhaluje čirou buněčnou variantu fibrotické papuly.

g) Diferenciální diagnostika pyogenního granulomuPyogenní granulom se odlišuje od řady kožních malignit, včetně atypického fibromyxomu, bazaliomu, Kaposiho sarkomu, kožních metastáz malignit, dlaždicobuněčného karcinomu a amelanotického melanomu.

Odstraněn pyogenní granulom Je nutné pacienta poslat na histologické vyšetření, aby se vyloučil maligní novotvar.

Na benigní nádory, odlišeno od pyogenního granulomu, se týkají:
• Třešňový hemangiom jsou malé, jasně červené papuly kopulovitého tvaru, které představují benigní proliferaci kapilár.
• Vláknitá papule na nose je benigní nádor nosní tkáně. Většina těchto lézí barvy kůže se liší od postprandiálního granulomu (PG). Benigní varianta světlé buněčné fibrotické papule se však může velmi podobat pyogennímu granulomu.
• Bacilární angiomatóza je systémové infekční onemocnění způsobené dvěma mikroorganismy rodu Bartonella. U tohoto onemocnění se rozlišují čtyři typy nodulárních lézí, z nichž jedna (sférické angiomatózní papuly) vypadá jako pyogenní granulom. Takové uzlíky mohou postihnout lidi jakéhokoli věku a dosahují průměru 10 cm. Může se objevit úbytek hmotnosti a lymfadenopatie.

h) Léčba pyogenního granulomu:
• Aby se zabránilo krvácení a vyloučila se malignita, doporučuje se odstranění léze.
• Bez léčby pyogenní granulomy atrofují, stávají se fibromatózními a pomalu ustupují, zejména po odstranění etiologického faktoru.
• Pyogenní granulomy se odstraňují tangenciální excizí a elektrodesikací, v druhém případě je počet relapsů výrazně nižší. Během manipulace a excize léze silně krvácejí. Vždy se používá lidokain s adrenalinem (s desetiminutovým zpožděním manipulace – účinek adrenalinu), k hemostáze se používá elektrokoagulace.
Ložisko pyogenního granulomu (PG), odříznuté skalpelem, se odešle k histologickému vyšetření. Poté se provede kyretáž báze ložiska, která pomáhá zastavit krvácení a zabránit relapsu. Kyretáž a elektrosikace báze se provádí, dokud krvácení neustane.
• Byl hlášen případ úspěšné léčby rekurentní posttraumatické ejakulace po 14týdenní kúře lokálního 5% imiquimodu dvakrát denně.
• Existují zprávy o účinnosti kryo- a laserové terapie.

a) Doporučení pro pacienty s pyogenním granulomemPacienty je třeba upozornit, že pro úspěšnou léčbu pyogenního granulomu (PG) by měli kontaktovat lékaře při prvních příznacích relapsu, kterých si všimnou.

k) Pozorování pacienta lékařemPozorování je nutné pouze tehdy, pokud histologické vyšetření nepotvrdí přítomnost pyogenního granulomu nebo pokud léze recidivuje.

Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 3.4.2021

Pyogenní granulom je neoplastický nádorový růst tkání ústní dutiny nebo kůže. Jedná se o nejčastější typ zánětlivé hyperplazie ústní dutiny, jejíž histologie ukazuje nadměrné bujení granulační tkáně se zánětlivým infiltrátem a silnou angiogenní kapacitou, které se obvykle vyznačuje cévními neoplazmy různých průměrů, které mají náhlý začátek a konec v tkáni. Toto ložisko, dentální pyogenní granulom, lze z histologického hlediska rozdělit do dvou skupin. Pokud jsou kapiláry uspořádány do laloků granulomatózní tkáně obklopených tenkým proužkem kolagenu, nazývá se útvar „lobulární kapilární hemangiom“. Pokud jsou cévní útvary propleteny v tkáni bez zjevného řádu, nazývá se „nelobulární kapilární hemangiom“. Etiologie tohoto typu ložiska není zcela jasná. Jedná se o ložisko, které je reakcí na různé nízkofrekvenční podněty, včetně: opakovaného traumatu, agrese, hormonálních faktorů a některých léků. Vysoký výskyt tohoto ložiska během těhotenství je spojen s vysokými hladinami estrogenu a progesteronu.

Hnojivý granulom dásní

Pyogenní granulom je v podstatě nadměrné bujení cév, které se obvykle vyskytuje v místě nedávného traumatu. Téměř vždy postihuje děti a mladé dospělé, nejčastěji na kůži a méně často na sliznicích. Typická místa pro pyogenní granulom zahrnují ruce, obličej, vlasy, trup a rty. Většina pyogenních granulomů spontánně regreduje, ačkoli se často zvažuje chirurgické odstranění, protože jsou problematické. Prognóza orálního pyogenního granulomu je téměř vždy dobrá, protože léze často spontánně regreduje. Mezi komplikace téměř vždy patří krvácení, které se vyskytuje při drobných traumatech. To je další důvod, proč se často provádí chirurgické odstranění. Klinicky se pyogenní granulom jeví jako rychle rostoucí, měkká, stopkatá, proměnlivé velikosti, načervenalá masa s laločnatým, někdy vředovitým povrchem a velkým sklonem ke krvácení. V 75 % případů jeho lokalizace postihuje dásně. Méně často se objevuje na rtech, jazyku, ústní sliznici a patře. Léze se nejčastěji nacházejí na maxile, v předních partiích a vestibulární oblasti dásní. V některých případech se pyogenní granulom rozšiřuje do interproximální oblasti a postihuje vestibulární a lingvální stranu dásně. Tradičně léčba tohoto typu léze spočívá v kompletní chirurgické excizi se subperiostální kyretáží. Aby se zabránilo relapsu, je také nutné odstranit potenciální dráždivé látky (zubní plak, přeplněné výplně atd.).

Přečtěte si k tématu: Jak dlouho trvá, než vám vypadne zub

Pyogenní granulom: Příčiny a příznaky

Jak jsme viděli, pyogenní granulom je nepředvídatelná reakce na drobné trauma. Jedná se o hyperplastický proces charakterizovaný nadměrnou buněčnou proliferací a reaguje na trauma nebo neoplastický proces. Většina lézí se obvykle vyskytuje v místě povrchového traumatu. Co se týče symptomů, k rozvoji pyogenního granulomu obvykle dochází velmi rychle a během několika týdnů. Pyogenní granulom je červená nebo červenohnědá kožní léze ne větší než jeden centimetr. Léze je často exofytická, tj. stopkatá a měkká, s tendencí ke krvácení i při minimálním traumatu. Pyogenní granulom však může postihnout všechny oblasti kůže a spojení mezi kůží a sliznicemi, včetně rtů, nosní sliznice a dásní. V některých případech se pyogenní granulom vyskytuje také na nervu nebo na hvězdicovém angiomu.

Léčba pyogenního granulomu

Pokud jde o pyogenní granulom, péče a léčba se liší případ od případu. Jak již bylo zmíněno výše, v mnoha případech je nejlepším způsobem, jak pyogenní granulom odstranit, chirurgická excize. Tím se také zabrání možné recidivě v budoucnu. Po chirurgické excizi by mělo vždy následovat histologické vyšetření, aby se vyloučila další závažnější onemocnění, jako jsou ulcerované nádory a amelanotický melanom. Alternativní léčba pyogenního granulomu zahrnuje elektrokauterizaci, kyretáž, laserovou terapii a lokální aplikaci silných kortikosteroidních krémů pod okluzí. Diagnóza pyogenního granulomu je založena na klinickém vyšetření a je ve většině případů možná. Potvrzení by mělo být získáno histologickým vyšetřením. Histologie odhaluje krustovitou epidermis pokrytou vaskulární proliferací sestávající z četných nově vytvořených kapilárních cév umístěných kolem zubní cévy. V přítomnosti vředu lze také pozorovat velké množství neutrofilních granulocytů. Pyogenní granulom musí být chirurgicky odstraněn a histologicky vyšetřen od jiných benigních nebo maligních patologií, jako je angiom, Spitzův névus nebo Kaposiho sarkom, což je neoplastická proliferace endodontických buněk, které vystýlají cévy a mohou postihnout kůži a sliznice.

Související příspěvky:

1. Patologie ústní dutiny
2. Granulom zubu se vstřebává
3. Přehled tématu “ortodoncie”
4. Použití laseru jako fotobiostimulátoru – LLLT (nízkoúrovňová laserová terapie)