Ornitóza | Kompendium — referenční příručka léčiv

Ornitóza nebo psitakóza je zoonotické bakteriální infekční onemocnění, které je způsobeno Chlamydia psittaci. Psitakóza se také nazývá „papouší horečka“ a šíří se kontaktem s infikovanými ptáky. Slouží jako hlavní epidemiologický rezervoár a zdrojem infekce jsou obvykle ptáci z řádu Psittaciformes (lori, kakadu a andulky) a Galliformes (kuřata, krůty, bažanti), ale tento patologický stav se může vyvinout u jakéhokoli druhu ptáků.

Psitakóza: cesty přenosu

K přenosu infekce na člověka dochází přímým kontaktem s infikovanými ptáky.

Psitakóza se může vyvinout také v důsledku nepřímé expozice prostřednictvím faktorů prostředí, například vdechováním aerosolů obsahujících částice výkalů, moči, dýchacích cest, očních sekretů a dalších infikovaných ptáků.

Drůbež pravidelně způsobuje vypuknutí psitakózy mezi chovateli drůbeže.

Přenáší se ornitóza z člověka na člověka?

Ve vědecké literatuře byl popsán přenos viru z člověka na člověka, ale tento jev je považován za velmi vzácný.

Etiologie

Psittaci je gramnegativní obligátní intracelulární bakterie savců a ptáků s mnoha genotypy, které lze sekvenovat pomocí genotypově specifické polymerázové řetězové reakce v reálném čase (PCR) pro identifikaci a epidemiologické studie. Každý genotyp je spojen se specifickým zvířecím hostitelem a všechny mohou být přeneseny na člověka, což způsobuje psitakózu. Dnes je známo 10 genotypů založených na sekvenování genů ompA.

Jak je uvedeno výše, kontakt s ptáky je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj psitakózy u lidí.

Studie hospitalizovaných pacientů s pneumonií identifikovaly psitakózu jako etiologické agens v méně než 5 % případů.

Psitakóza je obvykle sporadická, ale byla hlášena i ohniska. Tato ohniska jsou obvykle spojena s obchody se zvířaty, drůbežími farmami a veterinárními úřady.

Patofyziologie

Vývojový cyklus C. psittaci zahrnuje 2 formy – extracelulární infekční elementární tělísko a větší metabolicky aktivní intracelulární retikulární tělísko. Po expozici eukaryotické hostitelské buňce je infekční elementární těleso endocytózou do buňky prostřednictvím interakce s membránovým receptorem hostitelské buňky, čímž se vyhne reakci imunitního systému hostitele. Endocytované elementární tělísko se zvětšuje a tvoří metabolicky aktivní síťované tělísko.

Tato síťovitá tělíska mohou podstoupit binární štěpení pomocí adenosintrifosfátu (ATP) hostitelské buňky za vzniku nových síťových tělísek. Tato inkorporovaná síťovitá tělíska jsou pak restrukturalizována zpět do intermediárního stavu a nakonec na elementární tělíska a uvolňována buněčnou lýzou i reverzní endocytózou, která způsobuje chronický a asymptomatický průběh infekce. Tato uvolněná elementární tělíska pak infikují nové hostitelské buňky a hematogenně se šíří do různých orgánových systémů.

Po infekci se rozvine reakce akutní fáze, zprostředkovaná chemokiny a vedoucí k aktivaci zánětlivé kaskády a reaktivních forem kyslíku, což spouští další nábor a akumulaci fagocytů a imunitních buněk z krevního řečiště do místa infekce. Předpokládá se, že to způsobuje poškození tkáně a destrukci alveolární kapilární membrány, což je příčinou hematogenního šíření C. Psittaci. Lokalizovaná infekce a výsledná zánětlivá kaskáda také vede k vytvoření relativní bariéry pro transport kyslíku v alveolech, což způsobuje hypoxémii a omezenou plicní poddajnost a v důsledku toho alveolární hypoventilaci.

Jak rozpoznat psitakózu u lidí?

Psitakóza: anamnéza

Pro stanovení diagnózy je nezbytná lékařská anamnéza: je třeba odebrat důkladnou lékařskou anamnézu, se zvláštním zřetelem na profesionální aktivity pacienta, cestovní anamnézu a koníčky – je důležité identifikovat jakýkoli kontakt s potenciálně infikovanými ptáky.

Ornitóza: inkubační doba

Průměrná inkubační doba je 5–14 dní. Maximální inkubační doba pro psitakózu je 1 měsíc.

Psitakóza: příznaky

Příznaky psitakózy jsou především respirační. Po replikaci v dýchacím systému se infekce může šířit hematogenně a postihnout mnoho orgánových systémů.

Počátek onemocnění bývá akutní, se zvýšením tělesné teploty na febrilní nebo zvýšené febrilní hodnoty. Charakteristický je syndrom podobný chřipce, charakterizovaný bolestí hlavy, horečkou, zimnicí, myalgií a kašlem. Kašel je obvykle neproduktivní. Také charakteristické nevolnost a zvracení průjem. Možná bolest v krku, zčervenání obličeje, skléry a spojivek, celková slabost.

Mezi další příznaky psitakózy patří změny duševního stavu, mírná ztuhlost krku, fotofobie a hepatosplenomegalie. Může se také objevit makulopapulózní nebo roseolová vyrážka. Silná bolest hlavy a gastrointestinální symptomy by měly být hodnoceny na psitakózu ve vhodných klinických podmínkách.

Tento patologický stav může ovlivnit různé orgánové systémy s přidruženými symptomy a příznaky, jako jsou:

• projevy z centrálního nervového systému: meningoencefalitida, cerebelární ataxie, obrna hlavových nervů, transverzální myelitida, Guillain-Barrého syndrom a status epilepticus.
• Respirační projevy pneumonie, syndrom akutní respirační tísně, respirační selhání a septický šok. Pneumonie je obvykle malofokální nebo segmentální, méně často splývající a vyskytuje se bez zjevné dušnosti a zřetelných fyzických příznaků. Když dojde k sekundární bakteriální infekci, dušnost, kašel s výtokem sputa. Možný vývoj zánět pohrudnice.
• Srdeční projevy jsou vzácné, ale mohou zahrnovat myokarditidu, perikarditidakultivačně negativní endokarditida a aortitida.
• Renální a gastrointestinální projevy zahrnují akutní intersticiální nefritidu, akutní renální selhání, glomerulonefritidu, hepatitidu a pankreatitidu.
• Mezi hematologické projevy patří diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), splenomegalie a hemofagocytární syndrom.
• Mezi revmatologické projevy patří reaktivní artritida a polyarteritida.

Při fyzikálním vyšetření může auskultace plic odhalit sípání nebo známky plicní konsolidace.

Hepatosplenomegalie se vyvine u 10 % pacientů s psitakózou.

Srdeční ozvy jsou obvykle oslabené, může se rozvinout sinusová bradykardie a může se snížit krevní tlak.

Je také zaznamenána disociace pulsu a tělesné teploty (horečka bez tachykardie): jedna studie zjistila přítomnost relativní bradykardie u pacientů s psitakózou, dosahující 71 % (34 ze 48 pacientů).

Doba trvání onemocnění se může lišit (tabulka). U akutní psitakózy se zvýšená tělesná teplota obvykle normalizuje po 1–2 týdnech, změny na plicích mohou přetrvávat až 1 měsíc. Chronická ornitóza je charakterizována recidivami, astenovegetativními poruchami a tvorbou pneumosklerózy.

Tabulka. Varianty průběhu ornitózy

Akutní kurz
Zdlouhavý proud
chronický průběh	> 3 měsíce

Testování na psitakózu by mělo zahrnovat:

• obecný krevní test (počet leukocytů je v normálních mezích s toxickými granulacemi nebo posunem doleva). Leukocytóza je zaznamenána zřídka. Zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů (ESR).
• Zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu (CRP).
• Biochemický krevní test – hladiny kreatinu bývají zvýšené.
• Často se zaznamenává stanovení hladiny elektrolytů v krevní plazmě – hyponatremie.
• Funkční jaterní parametry, zejména aspartát a alaninaminotransferáza a gama-glutamyltranspeptidáza (AST, ALT, GGT), jsou často zvýšené.
• RTG hrudníku – mohou být detekovány lobární infiltráty. Počítačová tomografie (CT) hrudníku často odhalí jednostranné plicní onemocnění, přičemž více než 50 % všech případů zahrnuje jeden lalok.
• V mozkomíšním moku je zjištěn zvýšený obsah bílkovin bez výrazného zvýšení počtu leukocytů.
• Testy na psitakózu u lidí: Sérologické testy na psitakózu zahrnují test fixace komplementu (CF) a test na mikroimunofluorescenční protilátky (MIF) s párovými séry. Testování MIF je citlivější a specifičtější C. psittaci ve srovnání s CF. Test MIF s titrem protilátek imunoglobulinu (Ig)M ≥16 nebo 4násobným zvýšením titru protilátek ve 2týdenních intervalech je považován za diagnostický pro psitakózu. CF test nerozlišuje mezi typy chlamydií a je mnohem méně specifický pro psitakózu, diagnostickým prahem je 4násobné zvýšení titru protilátek v intervalu 2 týdnů.
• Mohou být použity metody polymerázové řetězové reakce (PCR) založené na DNA. Testování PCR je vysoce spolehlivé a rychlé ve srovnání s tradičním sérologickým testováním.
• Metagenomické sekvenování nové generace (mNGS) je přesná a spolehlivá metoda pro diagnostiku psitakózy u komunitní pneumonie. Omezení jeho použití jako široce uznávaného a spolehlivého diagnostického nástroje zahrnují vysoké náklady a nedostatek autoritativních pokynů pro interpretaci jeho výsledků.
• Bakteriologická kultivace je nejspecifičtější a nejpřesnější metodou pro diagnostiku ornitózy; nicméně pro zvýraznění C. psittaci Vzhledem k riziku přenosu patogenu na laboratorní personál je vyžadováno zařízení úrovně 3 biologické bezpečnosti.

Specialista na infekční onemocnění určí, který test by měl být proveden na psitakózu.

Psitakóza: diagnostický protokol

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) zveřejnilo pokyny pro diagnostiku psitakózy. Ve vhodném klinickém scénáři je diagnóza stanovena, když je splněno kterékoli z níže uvedených kritérií:

• identifikace patogenu v sekretech z dýchacího systému;
• 4násobné nebo větší zvýšení titru protilátek mezi vzorky séra odebranými s odstupem 2 týdnů testem fixace komplementu (CFT) nebo mikroimunofluorescencí (MIF);
• Titr IgM detekovaný pomocí MIF je 1:16 nebo vyšší.

Ornitóza u lidí: léčba

Jako preferovaná léčba se doporučuje použití tetracyklinových antibiotik, zejména doxycyklinu.

Doxycyklin se podává 100 mg perorálně nebo intravenózně každých 12 hodin po dobu 7–10 dnů.

Beta-laktamová antibiotika jsou v léčbě psitakózy neúčinná.

Během těhotenství a u pacientek, u kterých je doxycyklin kontraindikován, jsou indikována makrolidová antibiotika:

• azithromycin (5denní kúra, pokud je klinická odpověď);
• erythromycin – 7denní kurz.

Antibiotika 3. řady aktivní proti C. psittaci, zahrnují fluorochinolony, které jsou méně účinné než tetracykliny a makrolidy.

Ornitóza u dětí: léčebné vlastnosti

Antibiotiky volby jsou makrolidy. Aplikace doxycyklin možné při absenci účinnosti makrolidů a po pečlivém posouzení poměru rizika a přínosu.

Indikována je i symptomatická terapie s použitím antipyretik (paracetamol, ibuprofen) ke zmírnění horečky.

Diferenciální diagnostika

• Mykoplazmatická pneumonie.
• Legionelový zápal plic.
• Q horečka (Coxiella burnetii).
• Tularemie(Francisella tularensis).
• Chřipka.
• Akutní respirační virová infekce (ARVI).
• Leptospiróza.
• Plicní tuberkulóza.
• Břišní tyfus.
• Brucelóza.
• bakteriální pneumonie.
• Plísňová pneumonie.
• Virová pneumonie (COVID-19, H1N1 atd.).

Proč je psitakóza nebezpečná? Komplikace onemocnění

• Syndrom akutní dechové tísně.
• Respirační selhání.
• Endokarditida.
• Myokarditida.
• Sepsis
• syndrom DIC.
• Meningoencefalitida.
• Hepatitida.
• Pankreatitida.
• Ve vzácných případech může pacient zaznamenat fulminantní průběh onemocnění, charakterizovaný mnohočetným selháním orgánů.
• Gestační psitakóza je vzácná, ale může být smrtelná pro plod i matku.

Prevence

Podle CDC nejsou u psitakózy indikována izolace a preventivní preventivní opatření, protože přenos z člověka na člověka je extrémně vzácný.

Pacienti a široká veřejnost by měli být poučeni o správné manipulaci a čištění ptáků a ptačích klecí, aby bylo možné kontrolovat zamoření a šíření tohoto stavu. Správná péče o drůbež a ochrana pracovníků s drůbeží může výrazně snížit výskyt nemocnosti spojené s tímto onemocněním.

Rizikové osoby, stejně jako zdravotničtí pracovníci, by měli být informováni o známkách a příznacích psitakózy.

Doporučuje se umístit ptáky, kteří byli v kontaktu s infikovanými jedinci, do karantény a izolovat nemocné ptáky vykazující známky psitakózy, stejně jako vhodná dezinfekční opatření na všech exponovaných površích.

odborná publikace určená pro zdravotnická zařízení a lékaře, jakož i pro lékařské a farmaceutické specialisty