O metodách ukončení těhotenství v pozdním termínu z lékařských důvodů – Binemson – Kazaňský lékařský časopis

Analyzovali jsme data o ukončení těhotenství v pozdním termínu (do 28 týdnů) u 1140 žen, z toho 24 v moskevské porodnici č. 8 za 1953 let (1960 až 295) a 2 v jiných moskevských porodnicích za 1961 roky (1962 a 845).

Klíčová slova

Plný text

Analyzovali jsme data o pozdních ukončeních těhotenství (do 28. týdne) u 1140 žen, z toho 24 žen v moskevské porodnici č. 8 za 1953 let (1960–295) a 2 žen v jiných moskevských porodnicích za 1961 roky (1962–845). Dále jsme studovali literární data od roku 1898 o metrech a od let 1923–1925 o jiných metodách (9429 pozorování). Zpracovali jsme tak data zahrnující 10 569 pozdních ukončení těhotenství. Metoda retrothekální infuze byla použita 5974krát, metreirizumab – 944krát, abdominální císařský řez – 1385krát a vaginální císařský řez – 2266krát, z toho v moskevských porodnicích za 2 roky (1961-1962) 605krát, 137krát, 85krát a 18krát, v moskevské porodnici č. 24 za 8 let – 231krát, 61krát a 3krát. V moskevských porodnicích tedy byla hlavní metodou ukončení těhotenství retrothekální infuze.

Nejčastěji byl infuzně podáván roztok rivanolu (v 76 %). Hypertonický roztok NaCl byl použit v 21 %, ostatní (fyziologický roztok, roztok novokainu) – v 3 %.

V moskevských porodnicích se v letech 1961 a 1962 používal roztok rivanolu v 95 % případů (hlavně v koncentracích 1:5000; 1:4000; 1:2000).

Při retroperitoneální infuzi se komplikace vyskytly u 24,6 ± 0,55 %, z toho závažné u 0,7 ± 0,1 %, septická onemocnění v postabortivním období se vyskytla u 0,25 ± 0,07 %. Mateřská úmrtnost byla 0,45 ± 0,07 %.

Závažné komplikace v podobě intoxikačních jevů jsou spojeny buď s prováděním transmembránových infuzí za přítomnosti kontraindikací (závažné onemocnění těhotné ženy v době infuzí, předchozí onemocnění ledvin nebo jiných vnitřních orgánů, stejně jako nedávná závažná onemocnění centrálního nervového systému: traumatická nebo jiná), nebo s použitím vysoce koncentrovaných roztoků rivanolu (1:1000), nebo v důsledku nesprávné techniky podávání roztoků (například čerpání roztoků pod tlakem pomocí Bobrovova aparátu vedlo v některých případech k částečnému oddělení placenty a vniknutí rivanolu do cévního řečiště). Při přísném dodržování nezbytných podmínek bylo možné intoxikačním jevům ve většině případů zabránit.

Četnost komplikací při podávání rivanolu je nižší než při podávání hypertonického roztoku NaCl nebo jiných roztoků. Takto byly komplikace při podávání rivanolu pozorovány u 20,5±0,6 %, při podávání hypertonického roztoku NaCl u 39,6±1,4 %, při podávání fyziologického roztoku novokainu a dalších u 24,2±3,7 % (M. M. Mironov, M. N. Lechtman, E. M. Kaplun a kol.).

Fatální následky z ukončení těhotenství dělíme na ty spojené se základními extragenitálními onemocněními, pro která bylo těhotenství ukončeno (tuberkulóza, srdeční choroby atd.), a ty přímo spojené s potratem.

Celkem bylo z 5974 retroperitoneálních infuzí 27 fatálních případů (0,45 %), z nichž 10 souviselo se základním onemocněním a 17 s potratem.

Hlavní příčinou úmrtí mezi extragenitálními onemocněními byla srdeční onemocnění (50 %).

Ze 17 žen, které v důsledku zákroku zemřely, 9 zemřelo na sepsi, 2 na peritonitidu, 2 na eklampsii, 3 na selhání ledvin a jater a 1 na zápal plic.

V Moskvě byla úmrtnost matek 0,24 % (2 úmrtí z 836 retroperitoneálních infuzí).

Pro retroperitoneální infuzi by se měly používat roztoky s baktericidním účinkem. Nejlepších výsledků dosahuje Rivanol. Vysoké koncentrace (1:1000) by se však neměly používat, protože mohou způsobit komplikace.

Množství roztoku by mělo odpovídat gestačnímu věku (ne více než 500 – 600 ml Infuze (ne více než dvě) by měly být prováděny v krátkých intervalech (1-2 dny). Pokud se po první infuzi objeví jakékoli komplikace (změny moči, zvýšená teplota, zimnice atd.), druhá infuze se zruší.

Roztok pro retroperitoneální infuzi nesmí být podáván pod tlakem.

Při použití metretirizumu byl počet komplikací 944±40,2 % z celkového materiálu z 1,58 operací, mateřská úmrtnost byla 1,27±0,36 % (12 úmrtí, 6 žen zemřelo na extragenitální onemocnění a 6 v souvislosti s operací).

V moskevských porodnicích byl z 198 aplikací metreirizu počet komplikací 50±3,5 %, mateřská úmrtnost 1,5±0,8 %.

Průměrná doba pobytu metrerinteru v děloze je 19 hodin.

Podle literárních údajů byl metrerinter podán jednou u 380 žen (75,8 %) a dvakrát nebo vícekrát u 2 žen (121 %) (L. D. Zayats, I. M. Starovoytov a kol.).

V moskevských porodnicích v letech 1961-1962 bylo opakované podání metrerinteru provedeno u 26 žen (19 %).

Podle literatury byly dodatečné intervence použity v 61,1 % případů, v Porodnici č. 24 — ve 100 %. Pro případy, kdy otevření děložního čípku po odstranění metruinteru nepřesáhlo jeden prst, jsme navrhli tzv. „dvoumomentové otočení“, které spočívá v tom, že po otevření plodového vaku s otevřením děložního čípku jedním prstem se noha otočí a spustí na úroveň vnitřního ústí, protože není možné spustit nohu skrz cervikální kanál za oblast zevního ústí jedním prstem. Poté, po odkrytí děložního čípku zrcátky, se snížená noha uchopí za prsty potratovými kleštěmi a vytáhne se z oblasti zevního genitálu. Vezme se na smyčku a zavěsí se na ni závaží o hmotnosti 1–500 g. Obvykle se po otočení brzy objeví kontrakce, které se zesílí opakovanou stimulací, a plod se narodí sám. Použití dvoustupňové rotace eliminuje nutnost opakovaného roztahování děložního čípku a opakovaného zavádění metrického internteru, což prodlužuje dobu operace a přispívá k rozvoji infekce.

Při použití vaginálního císařského řezu byl počet komplikací 2266 ± 17,9 % u 0,8 operací, mateřská úmrtnost byla 0,44 ± 0,14 %. Vaginální císařský řez byl proveden v 81,5 % Leibchikovou metodou. V Moskvě byla ve většině případů použita modifikace této metody navržená Z. Ya. Gendonem. Bylo zaznamenáno 3 úmrtí (10 %): 0,44 z extragenitálních onemocnění, 6 v souvislosti s těhotenstvím a operací. Ačkoli má tato metoda ve srovnání s ostatními nízkou úmrtnost a míru komplikací, je také nebezpečná, protože způsobuje závažné komplikace – ruptury dělohy, poranění močového měchýře, krvácení v důsledku ruptury okrajů rány atd.

Kontraindikace k použití vaginálního císařského řezu by měly být jizvové změny děložního čípku, rigidita děložního čípku, silné děložní krvácení v důsledku předložení placenty nebo předčasného oddělení placenty, které brání přístupu přes pochvu, zánětlivá onemocnění pochvy, děložního čípku atd., jakož i závažné srdeční onemocnění s poruchami krevního oběhu.

Při ukončení těhotenství malým císařským řezem v břišní dutině (1385 operací) byly komplikace 22,7 ± 1,12 %, mateřská úmrtnost 1,58 ± 0,33 %.

Bylo zaznamenáno 22 úmrtí: 16 (1,24 %) v důsledku extragenitálních onemocnění a 6 (0,46 %) v souvislosti s chirurgickým zákrokem.

Porovnáním výsledků ukončení těhotenství v pozdním termínu pomocí různých metod můžeme poznamenat následující.

Mateřská úmrtnost je nejnižší u vaginálního císařského řezu a retroperitoneální infuze (0,44±0,14 a 0,45±0,07 %; zejména u infuze rivanolu – 0,42±0,09 %) a nejvyšší u abdominálního malého císařského řezu (1,58±0,33 %). Mezi příčinami úmrtnosti spojené s chirurgickým zákrokem jsou sepse a peritonitida na prvním místě u retroperitoneální infuze a malého císařského řezu.

Počet komplikací jak během operace, tak v pooperačním období je nejvyšší u metrheimerhizy – 0,2±1,58 % (u retrothekální infuze – 24,6±0,55, u malého císařského řezu – 22,7±1,12, u vaginálního císařského řezu – 17,9±0,08 %).

1. Ukončení těhotenství v pozdních stádiích by mělo být zpravidla prováděno konzervativními metodami (retrotekální infuze a metreryhíza) nebo kombinovanými metodami (retrotekální infuze následovaná metreryhízou nebo jinými doplňkovými zákroky – snížením pedikulu, rotací, aplikací kožně-hlavních kleští atd.).
2. Retrothekální infuze je nejjednodušší a nejúčinnější metoda ukončení těhotenství v pozdních stádiích, zejména v první a na začátku druhé poloviny těhotenství. Má minimální úmrtnost a málo komplikací.
3. Metoda metreiriz je poměrně účinná v pozdějších fázích těhotenství, zejména ve druhé polovině – od 24. týdne a výše. Metreiriz lze také použít pouze s přísným zvážením kontraindikací.
4. Ve všech naléhavých případech, v případě závažných onemocnění ženy, je indikován vaginální císařský řez nebo malý abdominální císařský řez.
5. Vaginální císařský řez je vhodnější u závažných onemocnění matky, pokud neexistují kontraindikace pro vaginální přístup (patologické změny na děložním čípku, silné děložní krvácení atd.), stejně jako v případech kontraindikací pro retroperitoneální infuzi nebo metreirizum. V případech srdečních onemocnění s poruchami krevního oběhu by měl být použit malý císařský řez.
6. Císařský řez v břišní dutině má výrazně vyšší procento komplikací a úmrtí než vaginální císařský řez a měl by být použit pouze u závažných onemocnění matky v naléhavých případech, kdy je kromě císařského řezu nutná současná sterilizace, u srdečních onemocnění s poruchami krevního oběhu a kontraindikacemi k použití vaginálního císařského řezu, jakož i v pozdním těhotenství ve druhém stádiu.­v polovině doby, kdy můžete získat živé dítě.