Nové možnosti úlevy od bolesti a substituční terapie chronické pankreatitidy.

Elena Aleksandrovna Poluektová, lékař, kandidát lékařských věd:

– Vracíme se ke gastroenterologii a zprávu přednese doktor lékařských věd, profesor Oleg Samuilovich Shifrin, „Nové možnosti v léčbě bolesti a substituční terapii chronické pankreatitidy“.

Oleg Samuilovič Shifrin, profesor, doktor lékařských věd:

– Vážení kolegové, pracovní skupina Ruské gastroenterologické asociace vypracovala doporučení pro léčbu pacientů s chronickou pankreatitidou. Upozorňujeme, že velmi důležitá základní ustanovení, která musí lékař při léčbě tohoto typu pacientů vzít v úvahu, jsou označena červeně. Toto je definice příčiny bolesti, bolesti břicha u chronické pankreatitidy a její léčba. Druhou významnou oblastí je léčba exokrinní pankreatické insuficience. To jsou otázky, které tvoří základ mého poselství.

Takže na začátku chronické pankreatitidy zaujímá bolest břicha velmi důležité místo, je to kardinální příznak. Vyskytuje se mnohem častěji než projevy exokrinní insuficience, příznaky pankreatogenního diabetu, žloutenky atp. U téměř 90 % pacientů s různými formami pankreatitidy, bez ohledu na etiologii, zaujímá bolest centrální přední místo na počátku onemocnění. V pokročilém stádiu onemocnění může vystoupit do popředí exokrinní insuficience, s tím je důležité počítat.

Klinický příklad. Na naši kliniku přišel muž ve věku 54 let, který si stěžoval na silné bolesti břicha v horní části břicha polopásového charakteru, vyskytující se často asi 30-40 minut po jídle, silné bolestivé nadýmání a průjem (řídká stolice cca 2-3x denně). Je třeba poznamenat, že pacient zneužíval alkohol po dobu 2-3 desetiletí, pil asi 2-3 láhve silných alkoholických nápojů týdně a hodně kouřil. Kuřácký index 240 bodů. O něco později se zastavíme u interakce těchto dvou extrémně důležitých pankreatotoxických faktorů: alkoholu a kouření.

Testy moči pacienta tedy odhalily 2-3násobnou úroveň hyperamylasurie. Terapie drotaverinem, blokátory sekrece a festalem byla neúčinná.

Jaké otázky je třeba si položit při léčbě tohoto pacienta? Nejprve byste měli objasnit diagnózu: je to pankreatitida? Není žádným tajemstvím, že pankreatitida je bohužel velmi často jak poddiagnostikována, tak naddiagnostikována. Dále je třeba při potvrzení diagnózy položit otázku: o jaký druh pankreatitidy se jedná? Je velmi důležité určit etiologii a morfologickou formu onemocnění. Je nutné identifikovat a rozlišit hlavní klinické syndromy onemocnění. A konečně, pokud se objeví bolest břicha a náš pacient má silnou bolest břicha, měla by být určena její povaha. To je zásadně důležité do budoucna při předepisování optimální terapie.

Je třeba říci, že podle Heidelbergovy klasifikace, tzv. M-ANNHEIM klasifikace, identifikují němečtí kolegové polyetiologickou příčinu nejčastěji pro vznik pankreatitidy. Čili různé faktory se kombinují v různém poměru a velmi zřídka se setkáváme s monoetiologickou formou onemocnění.

U našeho pacienta jsou jasně identifikovány dva pankreatotoxické faktory (i při jeho dotazování): abúzus alkoholu a kouření. Při interakci se tyto faktory vzájemně posilují, což způsobuje rychlý vývoj a progresi onemocnění.

Objektivní stav zahrnoval bolest v projekci pankreatu a abdominální distenzi. Jinak nebyly zjištěny žádné výrazné změny. Analýzy prokázaly dvojnásobné zvýšení hladiny amylázy v moči. Upozorňujeme, že i přes zjevné projevy exokrinní insuficience je fekální elastáza v normálních mezích.

Počítačová tomografie odhaluje heterogenní strukturu pankreatu, ale nebyly detekovány žádné výrazné lokální změny, jako jsou pseudocysty.

Hovoříme-li o příčinách bolesti u pacienta, je třeba vyzdvihnout bolest spojenou se zánětem vlastní tkáně slinivky břišní, ať již převažují exsudační procesy, kdy zánětlivý edém utlačuje nervová ganglia, nebo převažují alternativní procesy v zánětlivém substrátu, kdy biologicky aktivní látky napadají membránu nervových ganglií a ničí ji. V těchto případech hraje hlavní roli v genezi bolesti samotný zánět. Jedná se o bolest typu A, kterou si probereme o něco později.

V případě komplikací samotného zánětu pankreatické tkáně, se vznikem pseudocyst, kdy agresivní pankreatická šťáva postihuje obnažená nervová zakončení, s útlakem žlučovodů nebo duodena hlavicí pankreatu, zvětšených v důsledku zánětu nebo v důsledku komprese Wirsungova vývodu o oblasti fibrózy, dochází k bolesti typu B.

Jaký je mezi nimi rozdíl? Bolest typu A, tedy bolest způsobená zánětem samotné pankreatické tkáně, se vyznačuje relativně krátkým trváním, obvykle méně než dva týdny, s dlouhými jasnými intervaly trvajícími několik měsíců. A efekt přináší konzervativní terapie, ať už jde o předepsání několika tablet paracetamolu nebo hospitalizaci pacienta na jednotce intenzivní péče se souborem opatření k léčbě těžké exacerbace pankreatitidy. Ale uzdravení a zlepšení stavu v tomto případě přináší konzervativní taktika, to znamená, že takoví pacienti jsou v péči gastroenterologů a terapeutů.

Bolest typu B. Klinicky se vyznačuje dlouhou dobou exacerbace, obvykle minimálně dva měsíce, krátkými jasnými intervaly a efekt se dostavuje buď chirurgickými nebo endoskopickými léčebnými metodami.

Další mechanismus bolesti břicha u chronické pankreatitidy. Již v relativně časných stádiích onemocnění produkuje slinivka břišní (připomínám, že slinivka váží pouze 60-80 gramů) méně roztoku hydrogenuhličitanu. Zdravá slinivka produkuje jeden a půl až dva litry bikarbonátového roztoku denně. Vlivem poklesu produkce bikarbonátového roztoku dochází vlivem okyselení prostředí ve střevě k acidifikaci počátečních úseků duodena, dochází k inaktivaci enzymů, vznikají projevy exokrinní insuficience. A to vše je doprovázeno těžkými poruchami motoriky a rozvojem plynatosti, kterou pacienti někdy nedokážou odlišit od pocitu bolesti břicha. Připomínám, že náš pacient má silnou plynatost, která prudce snižuje kvalitu jeho života.

Jaké jsou tedy hlavní směry léčby bolesti, konzervativní směry? Zdůrazňuji, že se jedná o léčbu bolesti typu A. Přestaňte kouřit a pít alkohol při jakékoli formě pankreatitidy, ne nutně v toxických formách, jak ve biliární, tak dědičné formě, u jakékoli pankreatitidy byste měli přestat užívat další pankreatotoxické faktory a odstranit je. První fází je předepsání mírných analgetik, poté mohou být předepsány „mírné“ opioidy jako tramadol, ale to je vzácné a ve výjimečných případech pankreatitidy ještě vzácnější, na rozdíl od rakoviny slinivky jsou předepisována klasická narkotika. Jedná se o poslední možnost a pokaždé tento přístup vyžaduje velmi pečlivou diskusi a posouzení celé hloubky situace ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi. Účinnou metodou léčby bolestí břicha typu A jsou tricyklická antidepresiva – tzv. medikamentózní denervace slinivky břišní.

Upozorňujeme, že inhibitory sekrece, které velmi často používáme v léčbě bolestí břicha u chronické pankreatitidy, stejně jako sandostatin, nevykazují v kontrolovaných studiích účinnost v léčbě bolestivé pankreatitidy. Je zřejmé, že je to způsobeno tím, že studovaná skupina zahrnuje pacienty s bolestí A i B, to znamená, že existuje směs různých typů bolesti. A proto při zpracování statistických dat není možné získat spolehlivé výsledky. I když všichni, lékaři, dobře víme, že bolesti břicha začínáme léčit především kombinací enzymových preparátů a inhibitorů sekrece.

Zaměřme se tedy na enzymové přípravky. Klasické práce z konce minulého století ukázaly, že tradiční pankreatinové tablety jsou účinnější při léčbě bolesti břicha typu A u chronické pankreatitidy a také spolehlivě snižují tlak v pankreatických vývodech. Zapouzdřené mikrogranulované pankreatinové přípravky přitom spolehlivě nesnižují míru bolesti břicha typu A a spolehlivě nesnižují zvýšený tlak v pankreatickém vývodu.

Patogenezí působení tabletových a mikrogranulovaných léčiv se pro nedostatek času nebudu zdržovat. Jde ale o to, že tabletové přípravky ve větší míře využívají uvolňovací systém, mechanismus zpětné vazby, protože pankreatin, který je obsažen v tabletách, proteázy začínají působit dříve v počátečních úsecích duodena, kde se ve skutečnosti provádí mechanismus zpětné vazby, kde funguje uvolňovací systém.

Vraťme se k našemu pacientovi. Chronická pankreatitida v akutním stadiu, způsobená toxickými faktory (alkohol a kouření), stadium 1 podle Cambridgeské klasifikace. Syndrom mikrobiálního přerůstání tenkého střeva. Exogenní-konstituční obezita I. stupně, ta se také často vyskytuje u pankreatitidy. Není nutné si myslet, že všichni tito pacienti musí být nutně extrémně vyhublí.

Jaké jsou směry taktiky léčby? Pacienta jsme přesvědčili, a to i ovlivňováním jeho příbuzných, že se musí zcela vzdát alkoholu a kouření. Pacient dostal dostatečnou detoxikační terapii. Předepsali jsme mu lék Mezim 20000, 3 tablety XNUMXx denně do zlepšení stavu, později jsme toto dávkování mírně snížili a omeprazol. Doplním, že s přihlédnutím k syndromu přemnožení mikrobů byla předepsána i krátká sedmidenní léčba rifaximinem, antibakteriálním lékem.

Na naší klinice byla provedena studie srovnávající analgetický účinek klasických pankreatinových tablet Mezim 10000 a enkapsulovaného pankreatinu ve formě mikrokuliček obsahujících stejné množství lipázy – 10000 v jedné kapsli. Bylo zjištěno, že Mezim 10000 častěji účinně snižoval úroveň bolesti a dokonce ji úplně zastavil, Mezim 10000 méně často způsoboval rozvoj zácpy a Mezim 10000 poměrně účinně snižoval úroveň plynatosti, která často trápí naše pacienty. Mezim 10000 a Mezim 20000, které se znovu objevily na trhu asi před rokem, tak umožňují účinnou úlevu od bolesti břicha typu A a poskytují účinnou úlevu v případě středně těžké exokrinní insuficience. Kromě toho je třeba poznamenat, že na pozadí tabletových přípravků pankreatinu ve formě mezim 10000 a mezim 20000 se taková komplikace enzymatické terapie, jako je zácpa, vyskytuje méně často.

Vraťme se ještě jednou k hlavním směrům léčby chronické pankreatitidy. Kromě eliminace toxických faktorů musíme předepisovat enzymové preparáty v adekvátních dávkách, to je při léčbě bolestí břicha především tabletovými preparáty. Pokud se bolesti břicha spojí s těžkým stupněm exokrinní insuficience, přidávají se zapouzdřené léky.

Chci říci, že nyní se na našem trhu objevuje nový pankreatinový přípravek – pankreatinové mikrotablety uzavřené v kapslích – přípravek pancrol. Bude zastoupeno 10000 25000 kapslemi pankreatinu s obsahem lipázy a podle toho pankreolu 2,5 XNUMX jednotek, které obsahují XNUMXkrát více lipázy. O tomto léku se budeme podrobněji zabývat o něco později.

Kromě toho jsou nutné inhibitory protonové pumpy. Zde je třeba vzít v úvahu, že v případě řekněme biliární pankreatitidy je třeba oktreotid, který způsobuje ztluštění žluči, používat opatrně, ale přesto má dobrý antisekreční účinek na samotnou slinivku.

Při léčbě spastických poruch (vyskytují se nejčastěji u pankreatitidy) je jistě nutné nasadit spazmolytika, léčivou denervaci slinivky břišní a předepsat tricyklická antidepresiva. A povinná léčba trofické insuficience, syndromu mikrobiálního přerůstání, který je velmi často kombinován s chronickou pankreatitidou, a nakonec antioxidační terapie.

Jaká je výhoda léku Mezim 20000? Obsahuje účinnější enzymatický komplex ve srovnání s Mezim 10000, což nám umožňuje snížit počet tablet, které pacientovi předepisujeme, a to je velmi důležité, protože v tomto případě se zvyšuje touha pacienta dodržovat pokyny lékaře. Pacienti neradi berou velké množství pilulek, zvyšuje se compliance pacientů a jejich ochota přijmout léčbu.

Lék Pangrol je, jak jsem již řekl, tobolky plněné minitabletami. Každá minitableta obsahuje 500 jednotek lipázy. Dvě formy uvolňování jsou tobolky o 10000 25000 jednotkách a tobolky o XNUMX XNUMX jednotkách. Je velmi důležité, aby minitablety byly potaženy nejen enterosolventním povlakem, který je odolný vůči účinkům kyselé žaludeční šťávy, ale také funkční membránou. Tato funkční membrána vyrobená na bázi derivátů kyseliny methakrylové umožňuje rovnoměrné uvolňování léčiva v tenkém střevě. To znamená, jak vidíte, bylo provedeno srovnání toho, jak se enzymy, zejména lipáza, uvolňují z minitablet az minimikrosfér. Ukázalo se, že z minitablet se enzymy uvolňují rovnoměrněji, což je velmi důležité ve vztahu k léčbě exokrinní pankreatické insuficience.

Minitablety navíc zajišťují rovnoměrné promíchání s jídlem a v různých částech tenkého střeva dochází k optimální aktivaci enzymů.

Ukázalo se, že pancrol spolehlivě redukuje steatoreu již 5. den léčby a u pacientů s těžkými formami exokrinní pankreatické insuficience.

Je velmi důležité, aby se na pozadí terapie u většiny pacientů do šestého měsíce léčby normalizovala tělesná hmotnost a hladina albuminu v séru.

A svůj projev jsem chtěl zakončit tím, že i přesto, že se v léčbě chronické pankreatitidy objevily nové moderní léky, zejména enzymové preparáty, práce gastroenterologa, práce terapeuta se nezmenšila. Ale to, že se objevily nové účinné léky, nám to umožňuje zefektivnit, tedy pomoci více našim pacientům.

Pankreatitida, zánět slinivky břišní, se může objevit v akutní nebo chronické formě. Na rozdíl od akutního zánětu, který se projevuje náhle a rychle progreduje, se chronická pankreatitida vyvíjí postupně a může probíhat s dlouhými remisemi mezi exacerbacemi, což nesnižuje nebezpečí destrukce pankreatu a dalších komplikací.

Chronická pankreatitida je poměrně vzácné onemocnění, které tvoří 5–10 % všech gastroenterologických onemocnění. Za poslední tři desetiletí se však počet nemocných zdvojnásobil a průměrný věk postižených se snížil z 2 na 50 let. Tyto alarmující skutečnosti nás nutí věnovat problému pozornost. MedAboutMe vám řekne o příčinách, příznacích onemocnění, možných komplikacích a metodách léčby.

Chytré praní: Zkontrolujte, zda prádlo perete správně a jak si praní usnadnit a prádlo čistší

Od začátečníka po profesionála: jak prát, aniž byste si zničili oblečení a náladu?

Příznaky chronické pankreatitidy

Slinivka neboli slinivka plní velmi důležité funkce: produkuje enzymy zapojené do trávení a hormony, zejména inzulin, který zajišťuje vstřebávání glukózy tkáněmi. Nemoci tohoto orgánu proto negativně ovlivňují fungování celého těla.

Zánět slinivky břišní, vyskytující se v chronické formě, má příznaky podobné příznakům akutní pankreatitidy:

• bolest v horní části břicha (obvykle vlevo), někdy vyzařující do zad;
• výskyt bolesti po mastných a kořeněných jídlech;
• nevolnost, žaludeční nevolnost, zvracení.

U chronické pankreatitidy však tyto příznaky nejsou tak výrazné; bolest lze většinou odstranit léky, které pacienta dočasně zklidní a odvedou jeho pozornost od problému.

Mnoho odborníků identifikuje několik fází vývoje onemocnění. V první fázi je pankreatitida asymptomatická nebo má menší projevy ve formě bolesti během exacerbace. Období remise může trvat několik dní až několik let, což nebrání tomu, aby onemocnění postupně ničilo slinivku břišní. V další fázi, ke které dochází po 5-10 letech, dochází v orgánu k nevratným procesům (tvorba kamenů, cyst, nekróza tkání), které vedou k pankreatické insuficienci. V důsledku narušení normální produkce enzymů a hormonů je narušen proces trávení a metabolismu, což vysvětluje příznaky charakteristické pro tuto fázi, jako je kašovitá tuková stolice, hubnutí s normální chutí k jídlu, hyperglykémie (zvýšená hladina cukru v krvi) a celkové vyčerpání těla.

Příčiny onemocnění

Alkoholismus je hlavní příčinou chronické pankreatitidy, 80 až 90 % případů onemocnění je způsobeno tímto faktorem. Pravidelná konzumace více než 60 g čistého alkoholu (odpovídá přibližně 6 sklenicím vína) denně po dobu 5 a více let výrazně zvyšuje riziko zánětu slinivky břišní. Muži trpící alkoholismem proto tvoří hlavní kontingent pacientů s chronickou pankreatitidou.

Jiné příčiny onemocnění jsou mnohem méně časté a tvoří 10 až 20 % případů. Patří sem:

• akutní pankreatitida, která nebyla zcela vyléčena,
• zánět žlučových cest a žlučníku, cholelitiáza,
• podvýživa,
• genetická patologie,
• ucpání nebo zúžení pankreatických vývodů,
• zánět dvanáctníku,
• zranění
• užívání určitých léků.

Možné komplikace

Chronická pankreatitida, která se rozvíjí postupně po mnoho let, často s mírnými příznaky, je právě kvůli této vlastnosti nebezpečné onemocnění plné vážných komplikací. Mezi nejtypičtější patří následující:

• přechod chronického onemocnění do akutní pankreatitidy (pozorováno v 50% případů);
• nekróza pankreatické tkáně, tvorba cyst;
• vývoj diabetu závislého na inzulínu v důsledku destrukce buněk, které produkují inzulín (u 80 % pacientů trpících pankreatitidou déle než 15 let);
• zánět žlučových a pankreatických vývodů;
• kalcifikace (tvorba kamenů) pankreatických vývodů;
• vředy jícnu, žaludku, střev;
• gastrointestinální krvácení;
• rakovina slinivky břišní.

Léčba chronické pankreatitidy

Exacerbace tohoto onemocnění vyžaduje stejnou léčbu jako akutní pankreatitida. Primárním cílem je zmírnění bolesti, k čemuž jsou předepisována analgetika (léky proti bolesti) a spazmolytika. Doporučuje se chlad na břiše, 2-3 dny hladovění a přísný klid na lůžku. Další předpisy a léčba závisí na konkrétním případu a závažnosti onemocnění. V případě potřeby se provádí substituční terapie enzymovými přípravky a mohou být předepsány antibakteriální látky.

Léčba chronické pankreatitidy chirurgickými metodami se vyskytuje ve vzácných případech a provádí se za přítomnosti komplikací (cysty, tvorba kamenů, nekróza tkáně, prodloužená silná bolest), které nelze odstranit konzervativními metodami. Při provádění operací se dává přednost endoskopickým metodám intervence. Dodržování výživových pravidel v období remise je důležitou podmínkou pro zlepšení stavu pacienta a prevenci komplikací.

Výživa pro pankreatitidu

Rozhodující roli v léčbě gastrointestinálních onemocnění hraje speciální dieta a jídelníček. Medikamentózní terapie nebude dostatečně účinná bez dodržování doporučení odborníků na výživu. Výživa pro pankreatitidu po exacerbaci během období remise by měla splňovat následující základní požadavky:

• úplné vyloučení alkoholu, včetně nízkoalkoholických nápojů;
• zvýšení podílu bílkovin ve stravě a snížení množství tuků a sacharidů;
• vyloučení těžkých a dráždivých potravin (kořeněná, tučná, smažená, slaná, uzená, kyselá, kořeněná, hrubá vláknina);
• vaření pokrmů v páře, pečení nebo vaření;
• jíst malé porce jídla (5-6krát denně) v pyré nebo tekuté formě.

Po dobu několika měsíců po exacerbaci je nutné dodržovat dietní pravidla pro pankreatitidu. Poté můžete po konzultaci s lékařem jídelníček postupně rozšiřovat.

Abyste předešli exacerbacím chronické pankreatitidy a prodloužili dobu remise, je nutné správně uspořádat svůj život. Je nutné hlídat střídání období práce a odpočinku, vyhýbat se stresovým situacím, přestat kouřit a dostatečně spát. Prospěje mírná fyzická aktivita (pokud neexistují žádné kontraindikace), procházky na čerstvém vzduchu a oblíbené aktivity. Zdravý životní styl a správná výživa při pankreatitidě mohou snížit riziko komplikací a zlepšit kvalitu života.

Použité fotografické materiály Shutterstock

Číst dál

Jak zefektivnit domácí péči: Pomůcky pro masáže, RF lifting a další možnosti

Chcete vypadat mladší než váš věk? Existují způsoby, jak zlepšit efektivitu vaší osobní péče.

Péče proti stárnutí doma: 5 salonních ošetření, které zvládnete s jedním přístrojem

Chcete se o sebe doma starat jako v salonu? Kupte si přístroj, který provádí 5 ošetřovacích procedur najednou.

Kosmetická péče o obličej: Top 5 zlatých pravidel

Kosmetická péče o obličej je něco, co potřebuje každá žena k udržení zdravé a krásné pleti.

Péče o obličej v 25: nutnost nebo luxus?

Každodenní péče o obličej pomůže vaší pleti zůstat zdravá a zářící a toho vám pomůže dosáhnout správný krém na obličej.

7 pravidel domácí péče o obličej pro udržení elasticity pokožky

Správně zvolená kosmetika a ošetření obličeje pomohou udržet pevnost a pružnost vaší pokožky.