MODERNÍ PŘÍSTUP KE KOMPLEXNÍ LÉČBĚ ERYSIPELAS – Fundamental Research (vědecký časopis)

Tento článek uvádí aktuální informace o etiologických faktorech, prevalenci a způsobech léčby erysipelu různé lokalizace v závislosti na formě a závažnosti zánětlivého procesu. Podrobně je představen moderní pohled na etiotropní terapii s přihlédnutím ke změně původce onemocnění a také ke způsobům zvýšení účinnosti antibakteriálních léků. Zvláštní pozornost je věnována léčbě komplikovaných forem erysipelu v chirurgické nemocnici. Je prezentováno hodnocení účinnosti stávajících metod léčby hnisavých ran s přihlédnutím k fázím procesu rány ve vztahu k pacientům s erysipelem. Jsou rozebrány výhody a nevýhody nejběžněji používaných antiseptických roztoků a forem mastí. Zvažují se nové přípravky obsahující molekuly kovů, mezi nimiž je zvláštní pozornost věnována aquakomplexu glycerosolvátu titanu. Akvakomplex glycerosolvátu titanu má protizánětlivé, protiedematózní, analgetické účinky a urychluje reparační procesy v ráně.

erysipel
způsoby léčby
hnisavé rány

1. Abuzyarova E.N. Komplexní léčba erysipelu pomocí infračerveného laserového záření nízké intenzity: abstrakt práce. dis. . Ph.D. Miláček. Sci. – M., 1999. – S. 25.

2. Ambalov Yu.M. Patogenetické a prognostické aspekty erysipelu: abstrakt. dis. . Ph.D. Miláček. Sci. – M., 1996. – S. 36.

3. Bala M.A. Erysipelas: klinika, diagnostika, léčba, rehabilitace, prevence / M.A. Bala, A.P. Ivanova // Recenze lékařských informací. – Kursk, 1999. – č. 3. – S. 3–4.

4. Belov B.S. Moderní aspekty A-streptokokových infekcí // Aliance klinických chemoterapeutů a mikrobiologů. Infekce a antimikrobiální terapie. – 2001. – T. 3. – č. 4. – S. 104–108.

5. Galperin E.A. Erysipelas: učebnice / E.A. Halperin, PP Ryskind. – M.: Medicína, 1976. – 176 s.

6. Glukhov A.A. Klinické a morfologické zdůvodnění použití hydropresivní sanitace a polarizovaného ozařování při léčbě poranění měkkých tkání v experimentu / A.A. Glukhov, N.T. Alekseeva, A.V. Lobtsov // Bulletin experimentální a klinické chirurgie. – 2010. – T. 3. – č. 2. – S. 133–145.

7. Efremova O.A., nové přístupy ke komplexní léčbě erysipelu na chirurgické klinice: abstrakt. dis. . Ph.D. Miláček. Sci. – Ufa, 2010. – S. 22.

8. Erovichenkov A.A. Klinický a patogenetický význam poruch hemostázy a jejich korekce u pacientů s hemoragickým erysipelem: abstrakt. dis. . Dr. med. Sci. – M., 2003. – S. 34.

9. Eryukhin I.A. Chirurgické infekce, průvodce pro lékaře. – Petrohrad, 2003. – s. 386–389.

10. Žarov M.A. Klinická a laboratorní charakteristika a účinnost léčby erysipelu s použitím galavtilinu. abstraktní dis. . Cand., med. Sci. – Nalčik, 2003. – S. 46.

11. Zemskov A.M. Klinická účinnost použití imunotropních léků na hnisavé infekce / A.M. Zemskov, V.M. Zemskov, A.I. Tokmakov // Chirurgie. – 2011. – č. 2. – S. 4–10.

12. Kanorsky I. Léčba flegmonózních-nekrotických erysipelů /I. Kanorsky, K. Lipatov // Doktor. – 2002. – S. 35–37.

13. Karman A.D. Léčba hnisavých ran, erysipel pomocí „miramistinových hydrogelových desek“ // Medical Journal. – 2007. – č. 1 (19). – S. 48–50.

14. Koroljov M.P. Komplexní léčba pacientů s komplikovanými formami erysipelu / M.P. Korolev, Yu.A. Spesivtsev, O.A. Tolstov // Bulletin chirurgie. – 2000. – č. 4 – S. 64–69.

15. Konopí A.I. Vliv derinátu a jeho kombinovaného použití s ​​fluorochinolony na vrozené imunitní faktory u pacientů s různými formami erysipelu / A.I. Konopí, V.I. Khmelevoy // Kursk vědecký a praktický bulletin. – 2002. – č. 2. – S. 93–96.

16. Kuzněcov V.P. Vliv emoxipinu na klinické projevy a ukazatele krevního oxidačně-antioxidačního systému u pacientů s erysipelem léčených s a bez použití autoblood hemolyzátu: abstrakt. dis. . Ph.D. Miláček. Sci. – 1998. – S. 24.

17. Minoranskaya N.S., Erysipelas: učebnice pro postgraduální vzdělávání lékařů / N.S. Minoranskaya, E.I. Minoranskaya, P.V. Sarap. – Krasnojarsk 2011.

18. Mokhov E.M. Hodnocení účinnosti lokální aplikace perftoranu při léčbě hnisavých procesů v měkkých tkáních / E.M. Mokhov, A.R. Armasov, G.A. Amrullaev // Bulletin experimentální a klinické chirurgie. – 2011. – T. 4. – č. 1. – S. 90–93.

19. Nagoev B.S., Knyazev R.P. Nové přístupy v léčbě erysipelu // Esperim Bulletin. biol. a lékařství. – 1999. – App. č. 2. – str. 31–32.

20. Pogorelskaya L.V. Erysipelas: klinika, diagnostika, léčba, bylinná medicína: edukační příručka / L.V. Pogorelskaya, M.Kh. Turyanov., V.F. Korsun a kol. – M., 1996. – 49 s.

21. Pritulina Yu.G. Komplexní léčba erysipelu pomocí nízkointenzivní laserové terapie / Yu.G. Pritulina, I.V. Krivoručko, V.V. Shentsova // Aktuální problémy infekční a neinfekční patologie. – Rostov na Donu, 2005. – s. 140–142.

22. Pshenichnaya N.Yu. Rozbor diagnostických chyb provedených ambulantními lékaři při rozpoznání erysipelu /N.Yu. Pshenichnaja, Yu.M. Ambalov, D.V. Dontsov, G.V. Kuzněcovová, A.G. Suladze // Pokroky v moderní přírodní vědě. – 2006. – č. 5. – S. 64–65.

23. Pshenichnaya N.Yu. Erysipelas: program pro optimalizaci diagnostiky a léčby, farmakoekonomická analýza: abstrakt. dis. . Dr. med. Sci. – Rostov na Donu, 2005 – S. 36.

24. Rybalko A.E. Aktivní chirurgická taktika v léčbě těžkých forem erysipelu / A.E. Rybalko, P.M. Lavreshin, E.V. Miloserdova // Ruský žurnál gastroenterologie, hepatologie, koloproktologie. – 2001. – Příloha č. 15. – S. 154.

25. Rybalko A.E. Zkušenosti s léčbou pacientů s komplikovanými formami erysipelu / A.E. Rybalko, P.M. Lavreshin, M.P. Lavreshin // Infekce v chirurgii: materiály Všeruské vědecké a praktické konference chirurgů. – Pjatigorsk, 2001 – S. 127.

26. Salnikov E.V. Aplikační sorpce rány při komplexní léčbě erysipelu: abstrakt. dis. . Ph.D. med. – Jaroslavl, 1999. – S. 22.

27. Teterin I.I. Zkušenosti s léčbou flegmonózně-nekrotické formy erysipelu / I.I. Teterin, G.K. Zherdin // Bulletin Všeruského vědeckého centra SB RAMS. – 2005. – č. 3 (41).

28. Šablovská T.A. Moderní přístupy ke komplexní léčbě purulentně-nekrotických onemocnění měkkých tkání / T.A. Shablovská, D.N. Panchenkov // Bulletin experimentální a klinické chirurgie. – 2013. – T. VI. – č. 4 (21). – s. 498–517.

29. Frolov A.P. Etiopatogenetické rysy vývoje nekrotického erysipelu, jeho predikce a princip komplexní léčby: abstrakt. dis. . Ph.D. Miláček. Sci. – Irkutsk, 2003. – 23 s.

30. Frolov V.M., Léčba pacientů s erysipelem dolních končetin v kombinaci s mykózami nohou, ekzémem a diabetes mellitus / V.M. Frolov, N.A. Peresadin, Yu.G. Pustovoy // Bulletin dermatologie a venerologie. – 1993. – č. 6. – S. 53–56.26.

31. Frolov V.M. Imunomodulační účinek nukleinátu sodného a spleninu u recidivující infekce erysipelu / V.M. Frolov, N.A. Peresadin, Yu.G. Pustovoy, Yu.N. Box // Imunologie. – 1991. – č. 1. – S. 60–61.

32. Frolov V.M. O možnosti zvýšení antibakteriální terapie erysipelu kombinací methyluracilu a prodigiosanu / V.M. Frolov, V.E. Rychnev // Antibiotika a med. biotechnologie. – 1985. – T. 30. – č. 5. – S. 375–378.

33. Čerkasov V.L. Erysipelas. – L.: Medicína, 1986. – 199 s.

34. Čerkasov V.L., Erovichenkov A.A. Erysipelas: klinický obraz, diagnostika, léčba // Rakovina prsu. – 1999. – T. 7; č. 8. – str. 5–8.

35. Crickx B. Erysipelas: evoluce při léčbě, komplikace a nemocnice // Ann. Dermatol. Venereol. – 2001. – Sv. 128. – R. 358–362.

36. DiNubile MJ, Lipsky BAKomplikované infekce kůže a kožních struktur: Když je infekce více než kožní // AntimicrobChemother. – 2004. – č. 53 (Suppl. S2). – R. 37–50.

37. Doerler M., Reich-Schupke S., Altmeyer P., Stücker M. Vliv na hojení ran a účinnost různých technik debridementu bércových vředů // JDDG: Journal der Deutschen Der matologischen Gesellschaft. – 2012. – č. 10 (9). – R. 624–631.

38. Sweeney IR, MiraftabM., Collyer GA kritický přehled moderních a nově vznikajících absorpčních obvazů používaných k léčbě exsudujících ran // Int. Rána J. – 2012. – č. 9 (6). – R. 601–612.

Erysipelas je tradičně považován za infekční onemocnění s těžkými komplikacemi a vysokou mortalitou [5, 33].

Dnes je toto onemocnění charakterizováno trvale vysokým výskytem bez tendence k výraznému poklesu. Oficiálně nejsou případy erysipelu registrovány, takže ve skutečnosti neexistují přesné informace o výskytu. Podle vzorových údajů je průměrný výskyt erysipelu v Rusku 12–20:10 000 a v evropských zemích – 4,3:10 000 u dospělé populace. Ve struktuře infekční patologie je erysipel na čtvrtém místě po onemocněních dýchacích cest a virové hepatitidě. Onemocnění je registrováno především ve vyšších věkových skupinách [7, 15, 23].

V posledním desetiletí klinická a epidemiologická pozorování mnoha autorů zaznamenala změnu v klinických příznacích a průběhu erysipelu. Existuje tendence k prudkému nárůstu počtu pacientů s destruktivními formami erysipelu (asi 19 % případů onemocnění je komplikováno purulentně-nekrotickými procesy probíhajícími jako nekrotizující fasciitida nebo rozšířená celulitida). Takoví pacienti podléhají komplexní, včetně chirurgické léčbě ve všeobecné chirurgické nemocnici [12, 14, 23].

Léčba pacientů s erysipelem je komplexní a provádí se diferencovaně s přihlédnutím k povaze lokálních projevů, závažnosti onemocnění a přítomnosti komplikací [17].

Pacienti s mírným primárním erysipelem mohou být léčeni ambulantně. Indikacemi k hospitalizaci jsou středně těžké nebo těžké onemocnění, lokalizace zánětlivého procesu na obličeji, relaps onemocnění [17, 20, 22].

Nekomplikované formy erysipelu jsou v kompetenci infekční ambulance. Pacienti s hnisavými komplikacemi nebo nekrózami, stejně jako s bulózní a hemoragickou formou, jsou hospitalizováni v chirurgických nemocnicích.

Komplex terapeutických opatření obvykle zahrnuje etiotropní, desenzibilizační, detoxikační a symptomatickou terapii [17, 9].

Tradičně jsou na základě streptokokové povahy onemocnění považovány za léky volby pro léčbu pacientů s erysipelem β-laktamy (peniciliny a cefalosporiny) [17, 33]. U destruktivních forem onemocnění jsou však tyto léky neúčinné.

Ve vývoji komplikovaných forem erysipelu nehraje hlavní roli monokultura β-hemolytického streptokoka skupiny A, ale asociace bakteriálních patogenů (Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokok a bakterie z čeledi Enterobacteriace) [ 25, 29]. Tento soubor patogenů vyžaduje zařazení širšího spektra léků nebo jejich kombinací do antibakteriální terapie, například léků ze skupiny fluorochinolonů a makrolidů [30].

V posledních letech dochází k postupnému snižování účinnosti terapie linkomycinem, který byl tradičně považován za účinný proti L-formám streptokoků [10].

Pro zvýšení účinnosti antibakteriálních léků a současně snížení počtu a závažnosti alergických reakcí se doporučuje podávat endolymfatická antibiotika. Tato metoda je však použitelná pouze u omezeného počtu pacientů bez poruchy periferního lymfatického a krevního oběhu.

Pro optimalizaci antibakteriální terapie považuje řada výzkumníků za slibné použití systémové enzymoterapie. Kombinované užívání antibakteriálních léků s Wobenzymem a Phlogenzymem zvyšuje koncentraci antibiotik v místě zánětu a také snižuje jejich toxicitu a nežádoucí účinky [26].

Existují publikace věnované využití komplexu přírodních cytokinů (perfusát xenosleziny) metodou nepřímé endolymfatické terapie [10]. Tato metoda však nenašla široké uplatnění na klinice.

Antibakteriální terapie tak zaujímá přední místo v léčbě pacientů s erysipelem. Volba léku a způsob jeho podání závisí na individuální toleranci, citlivosti patogenu a podmínkách léčby.

Na druhé straně se s rozvojem imunologie mění představa o úloze imunity v patogenezi infekčních a purulentně-septických onemocnění. Mění se i kvalitativní přístup k léčbě této kategorie pacientů.

U erysipelu dochází k nerovnováze v systému buněčné a fagocytární imunity. V akutním období onemocnění dochází k výraznému potlačení T-dependentní složky imunity. Pokud jde o stav B-závislého spojení, data jsou velmi rozporuplná. Většina badatelů se však shoduje na tom, že během výšky onemocnění dochází ke snížení množství imunoglobulinů tříd A, M, G, zejména u pacientů s recidivujícími a komplikovanými formami. V období rekonvalescence nedosahuje koncentrace imunoglobulinů bez dodatečné stimulace úrovně zdravých jedinců [2, 3, 20]. K odstranění těchto poruch je velmi perspektivní použití léků s imunomodulačním a imunokorektivním účinkem. Pozitivní výsledky byly získány při zařazení léků jako nukleinát sodný, levomisol, pentoxyl, glutoxim, prodigiosan, imunofan aj. do komplexní léčby pacientů s erysipelem [11, 17, 31].

Za zmínku stojí imunomodulátor Derinat, nový na tuzemském farmakologickém trhu. V literatuře je pouze jedna zpráva o použití léku Derinat v kombinaci s fluorochinolony u pacientů s různými formami erysipelu. Zařazení derinatu do léčby pacientů s erysipelem podle autorů zvyšuje aktivitu komplementu, β-lysinů a baktericidní aktivitu krevního séra [15].

Erysipelas se vyznačuje těžkou intoxikací, která se často vyskytuje před lokálním erytémem a do značné míry určuje následný průběh onemocnění. Proto je od prvních dnů onemocnění předepsána detoxikační terapie. Objem infuzní terapie se volí individuálně s přihlédnutím k formě onemocnění a závažnosti příznaků intoxikace [2, 4, 9,17].

Antihistaminika jsou indikována jako desenzibilizující terapie u mírného až středně těžkého onemocnění. Dnes jsou nejúčinnějšími léky z této skupiny suprastin, clarotadin, cetirizin a loratadin [17].

V případě recidivující formy erysipelu na pozadí těžké lymfostázy je vhodné použít glukokortikoidy. Dexamethazonil a prednisolon jsou předepisovány perorálně nebo intravenózně v závislosti na závažnosti onemocnění [25, 34].

K úpravě poruch mikrocirkulace je vhodné použít antiagregancia (pentoxifylin, tiklopidin, Plavix) [8, 17].

Při použití ozonoterapie bylo dosaženo určitých pozitivních výsledků. Cílem této techniky je potlačit reakce volných radikálů v místě zánětu a spustit antioxidační mechanismy. Ozonoterapie pomáhá zlepšit trofismus v místě zánětu, obnovit strukturální a funkční užitečnost buněk a také normalizovat ukazatele peroxidace lipidů [10, 16].

K zastavení procesů peroxidace lipidů je také známo předepisování antihypoxantů a antioxidantů (Mexidol, Actovegin, Emoxypine).

Lokální léčba erysipelu by měla být prováděna pouze při přítomnosti rozsáhlých bulózních elementů, nekróz a hnisavých komplikací [12, 14, 33].

V akutním období se s erytematózně-bulózní formou erysipelu otevírají neporušené puchýře, po uvolnění exsudátu se přikládají obvazy s tekutými antiseptiky (furacilin, rivanol, dimexid atd.). Aplikace ichtyolové masti nebo Višněvského masti na erytematózní povrch vede ke vzniku rozsáhlých bul, povrchových nekróz a kontaktní dermatitidy [12, 14, 33].

Pacienti s komplikovanými formami erysipelu podléhají chirurgické léčbě. Otevření abscesu s excizí nekrotické tkáně by mělo být provedeno co nejdříve od okamžiku přijetí pacienta do nemocnice. Radikální léčba je u této kategorie pacientů považována za jediný způsob prevence infekčně-toxického šoku. Kombinace chirurgické intervence s lokálními aplikacemi antiflogistik umožňuje rychlou regresi zánětu [9, 10, 24, 27].

Zajímavou otázkou je výběr léku pro lokální aplikace. Výběr léku závisí na konkrétní fázi procesu rány [15, 36].

Stejně jako dříve se v praxi purulentní chirurgie široce používají antiseptická činidla, jako je miramistin a dioxidin, 0,05% roztok chlorhexidinu nebo 3% roztok peroxidu vodíku k sanitaci hnisavých ložisek [15, 28].

V literatuře se však začaly nacházet údaje o přítomnosti řady nežádoucích účinků těchto léků. Zvyšuje se odolnost mikroorganismů vůči dioxidinu a 3% peroxid vodíku působí cytolyticky na granulační tkáň [15, 37].

Kromě toho použití tekutých antiseptik během fáze aktivní exsudace vyžaduje 2–3 výměny krytí denně. Je známo, že tampony umístěné v ráně rychle vysychají a ztrácejí své osmotické vlastnosti nezbytné k čištění rány od hnisu [29].

Pro lokální léčbu ran měkkých tkání se také aktivně používají masti na bázi dioxidinu, miramistinu a chloramfenikolu. Zvláštní skupinu léků tvoří léky na bázi sloučenin kovů. V chirurgické praxi se s úspěchem používají síťované materiály obsahující ionty stříbra, například Atrauman Ag, Physiotulle Ag, Biatain Ag. Při aplikaci na rány na pozadí erysipelu se dobře osvědčil akvakomplex glycerosolvátu titanu. Lék má protizánětlivé, antiedematózní, analgetické účinky bez vedlejších účinků [39].

Použití fyzioterapeutických metod má pozitivní lokální účinek. Klinika aktivně ordinuje ultrafialové ozařování a ultravysokofrekvenční terapii zánětů v akutním období onemocnění [1, 19, 34]. Účinné je ultrafialové ozařování autologní krve, které se provádí v závislosti na závažnosti onemocnění od 2 do 12 sezení v intervalu 1–2 dnů.

V medicíně se rozšířilo použití laserové terapie. Má výrazný protizánětlivý účinek, normalizuje mikrocirkulaci v oblasti zánětu, obnovuje reologické vlastnosti krve a podporuje reparační procesy. Metody nízkointenzivní laserové terapie jsou neinvazivní, a proto pacienty snadno tolerují [21, 30, 35].

Dnes je tedy v arzenálu praktických lékařů obrovské množství moderních léků v různých kombinacích a způsobech použití. Kombinace příznaků celkového a lokálního zánětu vyžaduje speciální komplexní přístup s přihlédnutím k povaze a závažnosti onemocnění.

Recenzenti:

Cherednikov E.F., doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry chirurgie fakulty, VSMA pojmenovaná po. N.N. Burdenko, Voroněž;

Khodarkovsky M.A., doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení mikrochirurgie, Voroněžská oblastní klinická nemocnice č. 1, Voroněžská státní lékařská akademie. N.N. Burdenko, Voroněž.

Práce obdržela redaktorka 10.09.2014. dubna XNUMX.