Hypofosfatemie během léčby karboxymaltózou železa

Karboxymaltóza železa (Ferinject) se používá k léčbě pacientů s nedostatkem železa, kteří nereagují na perorální léčbu železem, nebo když je potřeba rychlá náhrada železa.

Výsledky předchozích studií a klinických pozorování naznačují, že Ferinject může vést k rozvoji hypofosfatémie. Je třeba poznamenat, že evropský přezkum bezpečnosti ukázal, že karboxymaltóza železa může způsobit osteomalacii spojenou s hypofosfatémií.

Riziko rozvoje hypofosfatémie v přítomnosti karboxymaltózy železa

• Podle bezpečnostního přezkumu k únoru 2020 bylo známo 36 případů hypofosfatémie spojených s užíváním karboxymaltózy železa (globální údaje). Osteomalacie byla přítomna ve 28 případech a hypofosfatemická osteomalacie v 6 případech, přičemž 2 případy uváděly obě diagnózy současně.
• Ve většině případů (83 %) byla hypofosfatemie středně závažná nebo závažná.
• 8 případů bylo ve věkové skupině 26-39 let, 12 případů bylo ve věkové skupině 40-56 let, 4 případy byly ve věkové skupině 57-68 let a 3 případy byly ve věkové skupině 73-81 let.
• Informace o dávce byly k dispozici u 13 pacientů, dávka přípravku Ferinject byla 1000 mg/infuzi, přičemž pacienti dostali průměrně 19 infuzí během 5–24 měsíců.
• Doba od zahájení terapie do rozvoje osteomalacie se pohybovala od 3 měsíců do 5 let (průměrně 14,5 měsíce).
• Přibližně polovina pacientů měla jednu nebo více zlomenin (včetně zlomenin stehenní kosti a pánve).
• V případě rozvoje osteomalacie byly použity fosfátové, kalciové a/nebo vitaminové preparáty. Odpověď na terapii byla pozitivní.
• Rozvoj hypofosfatémie je založen na neúměrném potlačení degradace fibroblastového růstového faktoru 23 (FGF23), což vede ke zvýšené aktivitě FGF23 a nadměrnému vylučování fosfátů ledvinami.

Doporučení pro specialisty:

• Karboxymaltóza železa je spojena s rozvojem hypofosfatémie.
• V souvislosti s hypofosfatemií byla hlášena osteomalacie a zlomeniny. Většina případů zahrnovala pacienty s existujícími rizikovými faktory, kteří dostávali vysoké dávky léku po dlouhou dobu.
• Hladiny fosfátů v séru by měly být monitorovány u následujících skupin pacientů: opakované injekce vysokých dávek Ferinject; dlouhodobá léčba přípravkem Ferinject; s rizikovými faktory pro hypofosfatémii, jako je nedostatek vitaminu D, malabsorpce vápníku a fosfátu, sekundární hyperparatyreóza, zánětlivé onemocnění střev a osteoporóza.
• Informujte pacienty, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se rozvinou nebo zhorší muskuloskeletální příznaky, které mohou být příznaky hypofosfatémie.
• Pokud se rozvine hypofosfatemie, zhodnoťte potřebu léčby karboxymaltózou železa.

Zdroj: Aktualizace bezpečnosti léčiv, svazek 14, vydání 4: Listopad 2020: 3.

Všeruská vzdělávací internetová relace

109029, Rusko, Moskva, st. Nižegorodskaja, 32, budova 4, fl. 2, vypnuto. 255otevřený směr +7 (495) 730-20-26

Informace a materiály prezentované na těchto stránkách jsou vědecké, referenční a analytické povahy, jsou určeny výhradně pro zdravotnické pracovníky, nejsou zaměřeny na propagaci zboží na trhu a nelze je použít jako rady nebo doporučení pro pacienta ohledně užívání léků. a způsoby léčby.bez konzultace s lékařem.

Léky, jejichž informace jsou uvedeny na této webové stránce, mají kontraindikace, před jejich použitím si musíte přečíst pokyny a poradit se s odborníkem.

Stanovisko Správy se nemusí shodovat s názorem autorů a lektorů. Správa neposkytuje žádné záruky ohledně stránky a jejího obsahu, včetně, bez omezení, ohledně vědecké hodnoty, relevance, přesnosti, úplnosti, spolehlivosti vědeckých údajů prezentovaných lektory nebo souladu obsahu s mezinárodními standardy dobré klinická praxe a/nebo medicína založená na důkazech. Stránka nepřebírá žádnou odpovědnost za jakákoli doporučení nebo názory, které mohou být obsaženy, ani za použitelnost materiálů na stránce na konkrétní klinické situace. Všechny vědecké informace jsou poskytovány tak, jak jsou, bez záruky úplnosti nebo aktuálnosti. Administrace vynakládá maximální úsilí, aby uživatelům poskytovala přesné a spolehlivé informace, ale zároveň nevylučuje možnost chyb.

Lékaři někdy nařizují speciální testy: elektrolyty krevní plazmy. Nejčastěji je to draslík, sodík, na druhém místě v oblíbenosti jsou pak vápník a hořčík. Krevní testy na fosfor se v klinické praxi používají mnohem méně často, i když příznaky nedostatku fosforu v těle se mohou vyskytnout při různých onemocněních a vést i ke smrti. V tomto článku si povíme o funkci fosforu, proč je nutné testovat krev na fosfor a fosfáty, jaké jsou normální hodnoty a důvody nedostatku fosforu v těle.

Nedostatek tohoto prvku v krevní plazmě se nazývá hypofosfatemie. Obecně není hypofosfatemie, stejně jako diabetes mellitus, specificky „sledována“, a proto je zejména u nás málo screeningových dat. Pokud je krevní cukr odebírán každému jako rutinní rozbor, pak se úbytek fosforu a jeho sloučenin v krevní plazmě vyšetřuje pouze při podezření, kdy jsou příznaky hypofosfatémie.

Nejčastěji se jedná o chronický alkoholismus, odebrání části jater k transplantaci a významnou část pacientů po transplantaci ledviny. Podle moderních údajů se nedostatek fosforu v těle vyskytuje u 3% všech lidí hospitalizovaných z různých důvodů a na jednotkách intenzivní péče se nedostatek prvku v krvi rozvíjí u 25-30% všech pacientů.

Proč je potřeba fosfor?

Za prvé, fosfor a fosforečnany jsou totéž, a pokud jde o hodnocení množství fosforu v krevní plazmě, jako první se zjišťují anorganické sloučeniny fosforu, neboli anorganický fosforečnan. Naše tělo potřebuje tento minerál pro:

1. Růst kostní tkáně;
2. Účast na fungování nervového systému;
3. Provádění kontraktilní funkce svalů;
4. Fosfáty jsou pufrovací sloučeniny a udržují acidobazickou rovnováhu v krvi.

Jeho hlavní úlohou je ale výroba energie. Každý ví o sloučenině, která je donorem energie – ATP, neboli kyselina adenosintrifosforečná. Všechny energeticky náročné procesy, jako je transmembránový transport proti koncentračnímu gradientu, vyžadují přítomnost ATP.

Fosfor se do našeho těla dostává pouze s jídlem. Poté se váže s vápníkem a téměř 80 % veškeré přijaté látky přechází do tkáně kostí a zubů. Nicméně 1/10 veškerého fosforu potřebuje svalová tkáň a 1 % nervová tkáň. Všechen ostatní fosfor je substrátem pro syntézu energie, přičemž 1 % veškerého fosforu v těle se neustále nachází v krevní plazmě.

Zdrojem tohoto minerálu jsou ryby, vejce, rostlinný olej, zelený hrášek a fazole.

Fosfor je vylučován ledvinami a lidské tělo neustále udržuje koncentraci této látky na potřebné úrovni tím, že řídí její vstřebávání ve střevech a vylučování ledvinami. Více se dočtete v našem článku Fosfor v krvi.

Hlavními regulátory fosforu v těle jsou příštítná tělíska a jejich hormon parathormon. Hladina plazmatických fosfátů závisí na koncentraci vitaminu D3 a vápníku. Tato spojení jsou vzájemně propojena. Pokud tedy vápník v krevní plazmě klesá, fosfor naopak přibývá. Pokud je naopak jeden z těchto minerálů v krvi nadbytek, pak se druhý vylučuje močí více, než je potřeba. Lze mít za to, že vápník a fosfor jsou antagonisté.

Kdy lékař předepíše krevní test na fosfor a fosfáty?

Indikace pro krevní testy na fosfáty

Z výše uvedeného je zřejmé, že indikací pro předepsání studie o fosfátech v krevní plazmě budou především různé poruchy metabolismu vápníku. Je známo, že mírný nebo dokonce střední nedostatek nebo nadbytek fosforu v krevní plazmě se neprojevuje tak silně jako kolísání vápníku, proto je tato analýza předepsána jako doplňková studie na nerovnováhu vápníku.

Studie je indikována při nedostatku nebo nadbytku vitaminu D, při poruchách syntézy parathormonu a také při různých onemocněních trávicího traktu, kdy může být vápník i fosfor vstřebáván v nedostatečném množství.

Toto vyšetření je také pravidelně vyžadováno u chronických onemocnění ledvin. Vyšetření krve na fosfáty je nutné také u diabetes mellitus, dále při podezření na acidózu a alkalózu, tedy při acidobazické nerovnováze. Jaké jsou normální hodnoty fosfátů v krevní plazmě?

Referenční hodnoty pro plazmatické fosfáty

Možná je tato analýza minerálů ve své interpretaci nejjednodušší: neexistuje žádný rozdíl v závislosti na pohlaví a je také malý v závislosti na věku:

• pro děti do 2 let je dolní hranice normy 1,45 mmol/l a horní hranice 2,16;
• u dětí od 2 do 12 let zůstává spodní hranice stejná a horní hranice klesá na 1,78 mmol/l;
• Od 12 let do vysokého věku kolísá koncentrace fosfátů v krvi mezi 0,81 a 1,45 milimolu na litr.

Normální rozsah fosfátů v krvi dospělého je tedy poměrně úzký, mnohem užší než u krevního cukru.

Pokud vám bylo přiděleno darovat krev pro fosfor a fosfáty, měli byste si uvědomit, že pokud budete jíst den před darováním krve, bude fosfor pod normálem. Pokud darujete krev večer, bude hodnota fosforu vyšší než ráno, protože koncentrace závisí na denní době kvůli hormonálním výkyvům.

V případě, že se použijí takové léky, jako jsou antacida, hormony inzulín a kalcitonin, adrenalin a estrogeny, antituberkulotikum isoniazid, pokud jsou předepsány perorální kontraceptiva, antikonvulzivum karbamazepin a jeho analogy, sníží se koncentrace fosforu a fosfátů v krevní plazmě. Proto musíte o všech lécích informovat svého lékaře. Z jakých důvodů je fosfor v krvi nízký a při jakých onemocněních?

Příčiny hypofosfatémie – mechanismy

Logicky lze předpokládat, že první příčinou nedostatku fosforu je jeho nedostatečný příjem s potravou, případně nedostatečné vstřebávání ve střevě. Druhým společným mechanismem je zvýšené vylučování ledvinami. Konečně třetím mechanismem je transport fosforu z krve do tkání, tedy z extracelulárního prostoru do intracelulárního prostoru. Podívejme se blíže na to, kdy k tomu dojde.

Nedostatek příjmu

Tento důvod je nejvzácnější. Fosfáty se totiž ve střevech velmi dobře vstřebávají, nacházejí se v různých formách v potravinách a i při dietní stravě jsou fosfáty ve stravě nejčastěji velmi dobře zastoupeny. Téměř vždy je zaručeno splnění denní potřeby tohoto minerálu.

Je však třeba vzít v úvahu, že pokud se potřeba fosforu v těle náhle zvýší a člověk má chronický nedostatek vstřebávání ve střevě, například malabsorpci, a zároveň je strava ve vztahu k fosforu značně nedostatečná, může se rozvinout taková sekundární alimentární hypofosfatemie. To může být usnadněno zneužíváním léků na pálení žáhy, které obsahují velké množství hořčíku, hliníku nebo vápníku, nazývaných antacida. Pro plné vstřebávání fosforu ve střevech je navíc potřeba velké množství vitaminu D a v případě nedostatku vitaminu může být i vstřebávání fosforu narušeno.

Zvýšená ztráta

To je asi nejběžnější situace. A to nemusí vždy znamenat, že ledviny jsou nemocné a do moči unikají fosfor, který tělo potřebuje:

• Nejčastěji se jedná o hyperparatyreózu neboli nadměrnou produkci parathormonu příštítnými tělísky, která způsobí, že se fosfor z renálních tubulů nevstřebává zpět do krve, ale uvolňuje se do moči;
• Pokud pacient pije hodně slané tekutiny, dochází ke ztrátě fosforu ve velkém množství, protože tzv. solná diuréza inhibuje jeho vstřebávání v tubulech;
• Existují vrozené genetické abnormality spojené s křivicí, jaterní dysfunkcí, jako je Fanconiho syndrom, Wilsonova choroba. Mohou způsobit vyčerpání zásob fosfátů.

Uveďme si nemoci a stavy, které způsobují nízkou hladinu fosforu v krvi.

Příčiny ztráty fosforu – nemoci

Takových onemocnění je poměrně hodně a čím je pacient starší a čím je stav závažnější, tím vyšší je riziko ztráty fosforu:

• u starších lidí – jedná se o nekontrolované podávání diuretik, zejména v případech otoků;
• u chronického alkoholismu, zejména v kombinaci s vyčerpáním a častým zvracením, kdy dochází k další alimentární hypofosfatémii;
• v přítomnosti popáleninového onemocnění. V tomto případě nadměrná ztráta elektrolytů z povrchu popálenin způsobuje nejen ztrátu fosforu, ale také četné další poruchy elektrolytů;
• při rozvoji diabetické ketoacidózy, u diabetu 1. typu, kdy se zvyšuje metabolismus sacharidů a není dostatek energie ve formě ATP pro katabolismus;
• v případě dysfunkce štítné žlázy;
• při nízkých koncentracích draslíku v krevní plazmě;
• s vysokou hladinou inzulínu (hyperinzulinismus). Tento hormon využívá glukózu do buněk z krve, ale protože je tento proces energeticky závislý, není možný bez fosfátů (ATP). Pokud má pacient vysokou hladinu inzulinu v krvi, pak kompetentní lékař určitě zkontroluje krev na fosfor;
• těžké zvracení a průjem;
• chronická dědičná onemocnění jater a metabolismu mědi (Wilson-Konovalovova choroba nebo hepatocerebrální dystrofie).

Ale za těchto podmínek někdy není vždy možné vidět nebo mít podezření na příznaky hypofosfatémie. Akutní ztráta fosforu, která se projevuje specifickými příznaky, se rozvíjí při akutní otravě alkoholem, při těžkém popáleninovém onemocnění, na pozadí náhlého příjmu velkého množství potravy do těla po delší podvýživě a také pokud je pacient dlouhodobě na umělé, parenterální výživě.

Ale chronická, pomalá hypofosfatemie zahrnuje různé endokrinní patologie, hyperparatyreózu a dlouhodobé užívání diuretik. Jak se klinicky projevuje nedostatek fosforu u akutních a chronických stavů?

Klinika a léčba

Zkušení lékaři vědí, že na rozdíl od akutní ztráty fosforu jsou chronické příznaky obvykle dosti slabé. Ale v některých případech mohou mladí pacienti s malým vzrůstem a křivýma nohama trpět dědičným nedostatkem fosforu a u dospělých pacientů může být charakteristickým znakem chronického nedostatku tohoto minerálu bolest v kostech paží a nohou při palpaci.

Akutní a závažná ztráta fosforu se nejčastěji projevuje jako bolest svalů, známky srdečního selhání, protože je nedostatek ATP jako molekuly energie pro kontrakci myokardu.

Respirační selhání se vyvíjí, protože bránice jako hlavní dýchací sval se velmi unaví, opět kvůli nedostatku ATP. Tato kritická koncentrace fosforu v krevní plazmě je přibližně 0,32 mmol/l, poté začne srdeční výdej rychle klesat s nástupem známek městnavého srdečního selhání.

Pokud akutní ztrátě fosforu předchází chronická ztráta fosforu, může to mít za následek nekrózu a rozpad příčně pruhované svalové tkáně nebo známky rhabdomyolýzy. U pacienta se rozvinou fokální neurologické příznaky, záchvaty, srdeční arytmie, v krvi je pozorována hemolýza a funkce jater se snižuje.

Jak ukazuje klinická praxe, takové stavy se nejčastěji rozvíjejí u lidí se zdravotním postižením, kteří často trpí septickými a bakteriálními infekcemi a také při intenzivním překrmování po chronické podvýživě. U pacientů s epilepsií vede užívání valproátu k tak těžkým formám ztráty tohoto minerálu a všechny tyto stavy vyžadují pečlivé sledování hladin fosfátů v séru.

Jak léčit tak nebezpečnou a rychle se vyskytující svalovou slabost, srdeční selhání, křečový syndrom a komatózní stav? Jedná se o zavedení fosfátů – PO4.

Ale před předepsáním takové substituční terapie je velmi důležité najít a odstranit příčiny, které tento stav způsobily. Fosfáty jsou zaváděny do těla všemi způsoby: ale v závislosti na klinickém případu.

To může zahrnovat intravenózní fosfáty, perorální léky a dietní fosfáty, kdy je pacientovi nasazena dieta bohatá na fosfor.

Intravenózní podání

Intravenózní aplikace je především těžká a akutní hypofosfatemie, kdy má pacient kardiopulmonální selhání, těžkou svalovou slabost. Indikacemi pro intravenózní aplikaci fosfátů jsou těžká hypofosfatemie, méně než 0,16 milimolů/l, se záchvaty, komatem, příznaky rhabdomyolýzy nebo fokálními neurologickými příznaky. Obvykle se podává směs fosforečnanu a hydrogenfosforečnanu draselného, ​​ale pouze při zachování funkce ledvin.

Při jeho narušení je pak nutné nasadit fosforečnan sodný a do 6 hodin od podání je nutné, aby tělo dostalo maximálně 0,08 mmol/l, jinak může dojít ke komplikacím. Při takové substituční terapii je nutné kontrolovat koncentraci fosforu a vápníku v krevním séru a pacienta sledovat, protože při vysoké rychlosti podávání fosforu bude koncentrace vápníku v krvi klesat.

Tablety a dietní fosfát

Obvykle mluvíme o fosforečnanu sodném nebo fosforečnanu draselném, ale v některých případech jsou takové léky pacienty špatně snášeny, protože mohou způsobit průjem, proto byste se měli snažit co nejvíce dodržovat zásady přirozenosti a místo léků podávat mléko.

Dospělý člověk za normálních podmínek potřebuje 1 g fosforu denně. Obvykle, pokud dospělý člověk vypije litr kravského mléka denně, je potřeba těla fosforu plně uspokojena. Je důležité, aby mléčné výrobky byly dodatečně dodávány s vápníkem, což umožňuje zavedení fosforu do těla, aby nezpůsobil antagonistický pokles vápníku v krevní plazmě.

Nyní víme, co je hypofosfatémie. Jde o dosti zákeřný stav, který lze předpokládat v případě vážného stavu pacienta hospitalizovaného pro somatickou patologii, případně na jednotce intenzivní péče. Je však mnohem snazší nehádat, ale sledovat elektrolyty krevní plazmy všech pacientů, složení plynů a ukazatele acidobazické rovnováhy. To v mnoha případech umožní rychle přijmout nezbytná opatření k nápravě metabolických poruch a dokonce se vyhnout rozvoji víceorgánového selhání.