Alergická stomatitida

Publikováno v časopise:
„Praxe dětského lékaře“, 2011 O.S. Fedorova, docentka Fakultní dětské kliniky s kurzem dětských nemocí Lékařské fakulty Státního vzdělávacího ústavu vyššího odborného vzdělávání „Sibiřská státní lékařská univerzita“ Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace, PhD. med. vědy

Klinické projevy potravinových alergií pokrývají širokou škálu onemocnění kůže, gastrointestinálního a dýchacího traktu, z nichž jedním z nejčastějších je orální alergický syndrom spojený s pylovou senzibilizací [1–3].

Syndrom orální alergie (OAS) je způsoben homologií tepelně labilních proteinů čerstvého ovoce, zeleniny a rostlinného pylu. Vysoká prevalence senzibilizace na pyl břízy v Rusku přispívá k rozvoji zkřížené reaktivity na potravinové proteiny rostlinného původu (jablko, líska) a tvorbě OSA u pacientů se sennou rýmou.

Prevalence syndromu orální alergie v různých klimatických a geografických oblastech se liší podle stupně expozice pylu. 23–76 % pacientů s alergickou rýmou v různých zemích má tedy v anamnéze příznaky alergie na alespoň jeden přípravek a více než polovina pacientů s OSA trpí nesnášenlivostí více než dvou druhů rostlinných produktů [4–6]. Na základě výsledků klinických pozorování bylo popsáno několik podobných souvislostí: mezi pylem břízy a plody čeledi růžovitých, pylem pelyňku a celerem, pylem ambrózie a melounu. Bylo zjištěno, že pravděpodobnost rozvoje OSA je vyšší u žen, stejně jako u pacientů s bronchiálním astmatem [7].

MOLEKULÁRNÍ ZÁKLAD KŘÍŽOVÉ REAKTIVITY

Orální alergický syndrom vzniká nepřímo v důsledku senzibilizace na rostlinné alergeny v dýchacím traktu [8]. Mezi potenciální alergeny rostlinného původu II. třídy tedy patří různé typy proteáz, peroxidáz, inhibitory alfa-amylázy, profilin, fytohemaglutinin a také proteiny semen [9]. Bylo zjištěno, že obsah alergenních proteinů se může v ovoci a zelenině lišit v důsledku vlivu faktorů prostředí (klimatické vlastnosti, houbová nebo virová infekce rostliny) [10].

V Evropě více než 70 % pacientů se senzibilizací na pyl břízy trpí OSA spojenou s konzumací plodů čeledi Rosaceae (jablko, třešeň, broskev) [11]. Je to dáno především senzibilizací na rozšířenou skupinu alergenů PR-10 (patogeny souvisejících), homologních s hlavním alergenem břízy – Bet v 1. Koncentrace těchto proteinů je relativně stabilní a jejich funkce je spojena s přenosem rostlinných steroidů, které jsou důležité pro růst rostlin a jejich ochranu při patologických procesech. Bet v 1-homologní proteiny se nacházejí v plodech čeledi Rosaceae – jablko (Mal d 1), třešeň (Pru av 1), meruňka (Pru ar 1), v rostlinách čeledi Umbelliferae – mrkev (Dau c 1), celer (Api g 1), petržel a také v luštěninách soybeans12, petržlen13. Obsah alergenu v ovocné slupce je 7x vyšší než v dužině a vysvětluje lepší toleranci oloupaného ovoce pacienty [14]. Většina alergenů je labilních, což potvrzuje jejich schopnost vyvolávat převážně lokální klinické reakce (LCR) [15].

Dalším panalergenem pylu břízy je profilin Bet v 2, na který je přecitlivělost stanovena u 10–30 % pacientů se sennou rýmou. Aminokyselinové sekvence rostlinných profilinů jsou vysoce konzervované, s homologií 70–85 %, poskytují zkřížené reakce mezi proteiny třešně (Pru av 4), jablka (Mal d 4), sóji (Gly m 3), arašídů (Ara h 5), lískových ořechů (Cor a 2) a rajčat (Lyc) [1]. Přítomnost senzibilizace na profilin je také základem OAS, kdy pacienti pociťují orální a faryngeální symptomy při konzumaci čerstvého ovoce a zeleniny.

KLINICKÉ PROJEVY

Příznaky OSA se rozvíjejí v prvních minutách po konzumaci čerstvého ovoce nebo zeleniny, méně často po jedné až dvou hodinách [1, 4, 17]. Mezi charakteristické příznaky patří otoky, brnění, svědění a pálení v oblasti jazyka, dásní, patra, rtů a také erytematózní prvky v periorální oblasti a na krku. Často se pozoruje ucpaný nos, rýma, kýchání a zánět spojivek. Ve většině případů jsou příznaky krátkodobé a samy odezní, ale v některých případech mohou být kombinovány s broncho-obstrukčním syndromem a systémovými reakcemi. Průřezová retrospektivní studie tedy odhalila, že 8,7 % pacientů se zkříženou pylovou a potravinovou senzibilizací mělo v anamnéze systémové projevy bez gastrointestinálních příznaků, 3 % měla gastrointestinální nebo respirační příznaky bez typických orálních příznaků a 1,7 % pacientů prodělalo anafylaktický šok (n = 1361) [18].

Dostupná literatura neobsahuje výsledky multicentrických kohortních studií o přirozeném průběhu OSA, ale existují určité informace o možnosti rozvoje orálních příznaků a dokonce anafylaxe při konzumaci dříve běžně tolerovaných přípravků [19].

DIAGNOSTIKA

Vzhledem k nestálosti příznaků a také jejich nedostatečné informovanosti si pacienti s alergickou rýmou a bronchiálním astmatem, kteří mají pylovou senzibilizaci, ne vždy stěžují na projevy OSA spojené s konzumací potravin. V této souvislosti je nutné pacienty trpící různými druhy senné rýmy informovat o možnosti rozvoje přecitlivělosti na potravinové alergeny rostlinného původu.

Pro ověření potravinové senzibilizace u pacientů s OSA má zásadní význam volba použitých diagnostických metod. Stanovení obsahu specifických IgE v séru je tedy často doprovázeno falešně pozitivními výsledky. Použití zelné polévky je citlivější metodou pro studium reaktivity na labilní alergeny, ale nevylučuje falešně pozitivní výsledky a systémové reakce [20].

Na rozdíl od jiných diagnostických metod umožňuje provádění standardizovaných orálních provokačních testů identifikovat skutečné klinické projevy potravinové alergie, bezpečnosti nebo nesnášenlivosti produktu. Je třeba vzít v úvahu, že provádění provokativních testů je spojeno s rizikem potenciálně závažných reakcí, a to i při prvním použití přípravku [21]. Labilita většiny zkřížených alergenů diktuje nutnost dodržovat techniku ​​provádění provokativních testů: zahřívání, zmrazování a vaření snižují alergenní vlastnosti proteinu a mohou způsobit falešně negativní výsledek [22].

PRINCIPY TERAPIE

Základem terapie různých projevů potravinových alergií je eliminační dieta. Je však dokázáno, že nepřiměřeně omezená strava vede nejen ke snížení její nutriční hodnoty, a tím i k nedostatečnosti stravy dítěte, ale také vytváří situaci, kdy v reálných podmínkách nelze vyloučit příčinné produkty [23]. Empiricky předepsaná eliminační dieta s vyloučením více produktů, která tvoří základ stravy jedince, negativně ovlivňuje kvalitu života dítěte a psychické klima v rodině. Jedním z cílů zlepšení diagnostiky potravinové senzibilizace je možnost vypracování co nejracionálnějších doporučení pro eliminační dietu.

Zejména u OSA, která se vyvinula v důsledku zkřížené senzibilizace mezi potravinovými alergeny a pylem, mnoho pacientů pociťuje lepší toleranci ovoce a zeleniny při použití kulinářského a tepelného zpracování [2, 24]. Je však třeba vzít v úvahu možnost rozvoje závažných systémových reakcí u pacientů s OSA se senzibilizací na alergeny sóji a celeru. V nepřítomnosti OSA je také možné vyvinout opožděné buněčně zprostředkované formy potravinové alergie (atopická dermatitida) [25].

Existují důkazy o významném snížení intenzity symptomů OSA při užívání antihistaminik ve srovnání s placebem.

Řada studií ukazuje na účinnost specifické imunoterapie s alergeny pylu břízy proti OSA u pacientů se sennou rýmou. Bylo prokázáno, že klinická tolerance ke konzumaci jablek a negativní výsledky kožních alergických testů přetrvávají po dobu 30 měsíců po průběhu specifické hyposenzibilizace alergeny pylu břízy [26].

V tomto ohledu vysoká prevalence zkřížené reaktivity na rostlinné potraviny u pacientů s OSA diktuje potřebu vyvinout inovativní diagnostické metody a algoritmus pro poskytování terapeutické a preventivní péče. Využití diagnostických panelů k ověření zkřížené reaktivity na panalergeny, které mají potenciálně vyšší senzitivitu a specificitu, stejně jako vytvoření jednotných standardů a zavedení dvojitě slepých placebem kontrolovaných provokativních testů do praxe zlepší kvalitu diagnostiky klinicky významných forem potravinové alergie.

Seznam referencí je v redakci.

Termín „alergie» (z řečtiny. aλλος (jiné) и práce (práce)) zavedl rakouský lékař (pediatr) baron Clemens Peter von Pirquet v roce 1906 k označení reakcí hyper- (super)senzitivity imunitního systému pacientů na séra, vakcíny proti neštovicím a následně tuberkulóze. Clemens Peter von Pirquet uvedl, že změny imunitní aktivity a hypersenzitivní reakce jsou vyvolány antigeny (resp. alergeny) a samotná alergie je specifická nežádoucí imunitní reakce, ke které dochází na pozadí zvýšené citlivosti na alergen.

V 1960. letech navrhli britští imunologové Coombs a Gell klasifikaci alergických reakcí z přecitlivělosti (Gell a Coombs, 1963), kterou v roce 1995 revidovali Janeway a Travers a která se používá dodnes. V současné době existují 4 typy hypersenzitivních reakcí (IgE zprostředkované, cytolytické, imunokomplexní a buněčně zprostředkované opožděné typy – I., II., III. a IV. typ), přičemž alergie s projevy v maxilofaciální oblasti a na sliznici dutiny ústní (OM) v praxi mohou být buď buněčně zprostředkované (nejčastěji), nebo jiné typy (hlavně I nebo III nebo jejich kombinace) v závislosti na jejich kombinaci.

Alergická stomatitida

Alergická stomatitida je nežádoucí imunitní reakce (reakce přecitlivělosti) na léky, potravinářské výrobky, léky a dentální materiály (výhradní, protetické, ortodontické pomůcky, kobalt, rtuť, akryl atd.).

Alergická stomatitida se často nazývá „alergická mukozitida“ reakce přecitlivělosti typu III/IV a projevy alergické stomatitidy nejčastěji začínají mnohočetnými váčky na sliznici tváří, dásní, rtů, jazyka a dalších částí sliznice dutiny ústní, což jsou fibrinem pokryté vředy se zánětem a bolestí.

Hypersenzitivita IV. typu (opožděná) s neadekvátní odpovědí imunitního systému po 1-3 dnech se může objevit pouze u pacientů, kteří byli dříve v kontaktu s určitým antigenem, a proto se stali senzibilizovaní. Buněčná imunita a přecitlivělost s opožděným účinkem jsou často považovány za stejné reakce, zatímco přecitlivělost je ve skutečnosti tak závažná, že způsobuje poškození tkáně.

Patogeneze alergické stomatitidy

U alergické stomatitidy, často nazývané syndrom orální alergie (OAS) a způsobené specifickou reakcí (I, někdy III typ) imunitního systému na potravinové bílkoviny rostlinného nebo živočišného původu, se objevuje svědění v orofaryngu, papuly a váčky na sliznici rtů, otoky rtů, patra a jazyka, někdy pocit otoku hltanu. Příznaky se objevují velmi rychle a mohou být doprovázeny kopřivkou nebo přilehlým obličejovým erytémem, reakce zprostředkovaná IgE je typická u pacientů s pylovou alergií po konzumaci čerstvého ovoce a zeleniny a progrese OSA je způsobena homologií strukturálních proteinů v rostlinných produktech a pylu. Například pyl rostlin z čeledi Betulaceae (bříza, olše, líska) obsahuje bílkoviny (Bet v1, Bet v2 atd.), které se nacházejí také v jablkách, syrových bramborách, mrkvi, celeru a lískových oříšcích. Podobná homologie strukturních proteinů je základem pro zkříženou reaktivitu mezi proteiny v pylu pelyňku a celeru, jablku, arašídu a kiwi, mezi pylem ambrózie a melounu, melounem a banánem, mezi latexovými proteiny a banánem, avokádem, kiwi, kaštanem, papája.

Alergická stomatitida vyvolaná léky je alergická reakce typu IV na léky. Patologické změny jsou jasně patrné na sliznici dutiny ústní, postihují obvykle obrovské plochy od 20 do 40 mm a často začínají zánětem a otokem, následovaným výskytem obrovských splývajících erozí, které se mohou jevit jako buly a následně jsou podobné lichenoidním reakcím, takže klinicky těžko odlišitelné od ústního lišejníku (ruber). Nejčastěji jsou lokalizované nebo v krajním případě postihují dvě oblasti v různých částech ústní sliznice, přičemž lokalizované léze jsou patrné především na sliznici tvrdého patra, hřbetu jazyka nebo na rtech a objevují se vždy na stejném místě po opakovaném kontaktu s antigenem.

Kontaktní stomatitida je alergická reakce způsobená různými chemickými a kosmetickými látkami, která začíná zánětem se silným otokem, dále se objevují drobné eroze o průměru 0,5 mm a další léze v mnoha formách. Při chronickém lokálním dráždění lze očekávat exfoliativní cheilitidu se silnou exsudací.

Pokud je reakce způsobena protetickým materiálem, hovoříme o ortopedické alergické stomatitidě, vyvolané akryláty, protetickými materiály a povlaky, kobalt-chromovými pastami pro fixaci apod. V tomto případě dochází k patologickým změnám v místech kontaktu báze protézy s okolními tkáněmi, a to nejen na sliznici v této sliznici, ve stomatitidy samotných, zánětech a lézích. buly, eroze a vředy.

Alergické reakce se mohou objevit v důsledku kontaktu s kompozity, éterickými oleji, silikonovými a polyesterovými otiskovacími hmotami; při používání zubních past se zelenou mátou a ústních vod s kyselinou hyaluronovou byly hlášeny případy kontaktní alergie (cheilitida). Léze ústní sliznice jsou lokalizovány v oblasti kontaktu s problematickou látkou a mohou být polymorfní.

Samostatně se rozlišuje granulomatózní stomatitida a cheilitida – vzácné genetické onemocnění, což je alergická reakce typu IV, která postihuje pojivovou tkáň ústní sliznice. Zpočátku se onemocnění projevuje jako akutní otok rtů, které později ztvrdnou a zvlákní, obsahující granule, které jsou identifikovatelné pouze palpací. Barva rtů je purpurově červená, se známkami a stopami loupání. Pokud se léze nacházejí pouze na rtech, nazývá se to Miescherova choroba, a pokud granulomatózní zánětlivé procesy postihují další části sliznice dutiny ústní (jazyk, dásně, tváře), nazývá se to Melkersson-Rosenthalův syndrom.

Poměrně vzácná je lingvální nebo benigní migrační glositida, onemocnění neznámé příčiny a patogeneze, i když se jako kauzální faktor předpokládá genetika. Jedná se o běžnou lézi ústní sliznice u dětí, která je většinou asymptomatická, ale v některých případech s pocitem pálení. Některé případy glositidy jsou spojeny s psoriázou a atopií (geneticky podmíněná predispozice k alergickým reakcím s vysokými hodnotami IgE), které je třeba vzít v úvahu při stanovení diagnózy.

Důležité: vysoce kvalifikovaní specialisté kliniky DENTAL KRAFT studují anamnézu pacientů a v případě potřeby provádějí testy na alergické reakce při výkonech stomatologické, ortopedické, ortodontické a estetické stomatologie. To zaručuje absenci rizik jakéhokoli typu alergické stomatitidy „vinou“ kliniky a v případě zjištění hypersenzitivních reakcí je léčba prováděna společně s profesionálními alergology.

Komplexní vyšetření

Při úvodní návštěvě provedeme kompletní vyšetření a sestavíme podrobný léčebný plán.