Wegenerova granulomatóza – příznaky, příčiny, léčba, diagnostika

Rýma s krvavě-hnisavým výtokem a chrapot hlasu mohou být prvními příznaky vzácného onemocnění – Wegenerovy granulomatózy (WG) nebo granulomatózy s polyangiitidou (GPA). Tato systémová patologie ovlivňuje malé cévy těla. Jako první trpí horní cesty dýchací. Nemoc se pak šíří do plic a ledvin a mohou se zapojit i další orgány. Včasné zahájení léčby granulomatózy pomáhá vyhnout se vážnému multiorgánovému poškození.

Všeobecné informace

Charakteristický klinický obraz Wegenerovy granulomatózy byl poprvé popsán v polovině 19. století. V roce 1939 předložil německý patolog Friedrich Wegener vědeckou zprávu o sérii případů nekrotizující vaskulitidy s granulomatózním zánětem. Vědec navrhl, že zesnulí pacienti trpěli zvláštní formou vaskulitidy, podle níž byla nemoc pojmenována „Wegenerova granulomatóza“. Tento termín se dodnes používá k popisu onemocnění spolu s definicí „granulomatóza s polyangiitidou“.

Moderní lékařská komunita definuje GPA jako granulomatózní nekrotizující vaskulitidu. Bylo zjištěno, že patologie je charakterizována zánětem malých cév v různých orgánech. Rozvoj zánětlivého procesu je spojen s výskytem ANCA – autoprotilátek namířených proti neutrofilům, typu krevních buněk. Wegenerova granulomatóza se proto také nazývá ANCA-asociovaná. Onemocnění má tedy autoimunitní povahu a projevuje se kombinací poškození více orgánů.

Definice nemoci

Granulomatóza s polyangiitidou je chronické onemocnění, které poškozuje drobné cévy a tkáně horních cest dýchacích, plic a ledvin. Patologie souvisí se systémovou vaskulitidou. Zánět probíhá tvorbou malých vícevrstevných uzlů nebo granulomů umístěných ve stěnách cév a kolem nich. Tyto uzliny obsahují imunitní buňky a buňky jiného původu. Během svého vývoje jsou granulomy schopny nekrotizovat, to znamená odumírat. Uzly, které jsou v kontaktu s vnějším prostředím, jsou náchylné k rozpadu.

GPA je vzácné onemocnění, které postihuje 25 až 160 lidí z milionu. Objevily se však údaje, že v evropských zemích se za posledních 30 let výskyt Wegenerovy granulomatózy zvýšil 4krát. Případy debutu patologie v sezóně podzim-zima se staly častějšími. Dříve byla taková diagnóza stanovena velmi zřídka kvůli nedostatku informací a zkušeností s léčbou.

Je známo, že děti onemocní méně často než dospělí. V dětské populaci mezi pacienty převažují dospívající dívky. Mezi dospělými se největší počet případů onemocnění vyskytuje ve čtvrté a páté dekádě života. Navíc muži a ženy onemocní stejně často. Podle některých údajů omezenou formou onemocnění častěji trpí ženy.

Příčiny onemocnění

V současné době zůstávají příčiny granulomatózy nejasné. Spekuluje se, že onemocnění může souviset s vystavením infekci. Vědci zaznamenávají případy debutu GPA na pozadí předchozí hnisavé infekce nebo tuberkulózy dýchacích cest. Bylo zaznamenáno, že onemocnění je závažnější u pacientů, u kterých je Staphylococcus aureus nalezen v nosní dutině. Častější exacerbace jsou v tomto případě spojeny s účinky stafylokokových exotoxinů. Preventivní opatření proti přenosu stafylokoka snižují riziko onemocnění.

Mezi faktory, které zvyšují riziko GPA, patří život v severních oblastech, kontakt se znečištěným prostředím a určité chemikálie – rozpouštědla, oxid křemičitý.

Příznaky Wegenerovy granulomatózy

Na začátku onemocnění si pacienti často stěžují na mírné zvýšení teploty, nechutenství, bolesti hlavy, celkovou malátnost, slabost. Mohou být pozorovány následující příznaky:

• krvácení z nosu, výtok hlenu smíšeného s krví;
• nazální kongesce;
• chraplavý nebo nosní hlas;
• nedostatek vůně;
• kašel, často hackování;
• dušnost, potíže s dýcháním;
• hemoptysis;
• otok obličeje;
• bolest ucha, ztráta sluchu;
• bolest v očních důlcích, „vyboulení“ oční bulvy;
• výskyt vředů v ústní a nosní dutině.

S progresí onemocnění se objevují příznaky poškození plic a ledvin. Může se objevit kašel (obvykle suchý), bolest na hrudi, zvětšující se otoky dolních končetin a zvýšený krevní tlak. V pozdějších stádiích může pacient pociťovat bolesti v oblasti břicha, bederní a hrudní oblasti, mohou se objevit i bolesti svalů a kloubů. Dušnost se zvyšuje. Rozpad granulomů v nosní dutině může vést ke kolapsu hřbetu nosu a perforaci (zraněním) nosní přepážky. Rozpad granulomů v průduškách plic může vést ke katastrofálním následkům v podobě plicního krvácení. V některých případech je postižena kůže, objevují se vředy s ložisky nekrózy.

Klinický obraz

GPA je chronické onemocnění, které se vyskytuje s obdobími remise (zlepšení) a exacerbací. Bez léčby nemoc rychle postupuje. Charakteristický klinický obraz je tvořen kombinací poškození několika orgánů a systémů. Jako první trpí následující:

1. horní cesty dýchací – nosohltan, vedlejší nosní dutiny;
2. dolní cesty dýchací – průdušnice, průdušky, plíce;
3. ledviny.

Zaznamenává se vývoj vředů v nosní a ústní dutině a záněty dutin. RTG a CT odhalí husté oboustranné infiltráty a destruktivní dutiny s tekutinou v plicích. Snímky mohou také odhalit zánět pohrudnice – zánět pleurálních vrstev pokrývajících plíce, stejně jako oblasti kolapsu plic (atelektázu) a fibrózu – degeneraci pojivové tkáně plicní tkáně. CT vyšetření také odhalí známky poškození průdušek, průdušnice a plicních cév.

U pacientů se může vyvinout glomerulonefritida, zánětlivé onemocnění, které postihuje tubuly ledvin. S touto patologií je narušena funkce ledvin, v močovém sedimentu se objevují krvinky a bílkoviny. Na poruchu funkce ledvin poukazuje i zvýšení hladiny kreatininu a močoviny v krevním séru. Progrese onemocnění může vést k rozvoji selhání ledvin.

Kromě výše uvedených příznaků se mohou objevit také známky poškození jiných orgánů:

• střední ucho – otitis;
• oční onemocnění – zánět a ulcerace rohovky, skleritida, keratitida, pseudotumor očnice (protruze oční bulvy);
• kůže – tvorba uzlů nebo papulí, které se přeměňují na vředy pokryté hnisavým obsahem a následně se mohou stát nekrotickými;
• klouby – artralgie, artritida;
• nervový systém – neuritida, polyneuropatie;
• trávicí trakt – ulcerace střeva, která je doprovázena bolestí břicha a výskytem krve ve stolici.

V krevních testech je charakteristickým znakem zvýšení titru autoimunitních protilátek ANCA. Objevují se obecné markery zánětu – je také zaznamenáno zvýšení hladiny ESR, C-reaktivního proteinu, zvýšení anémie, zvýšení hladiny kreatininu a močoviny. Na mikroskopické úrovni vzorky tkáně vykazují mnohočetné granulomy umístěné ve stěnách cév a kolem nich.

Klasifikace a stadia vývoje Wegenerovy granulomatózy

Na základě klinického průběhu existují dva hlavní typy GPA:

1. Omezená granulomatóza s polyangiitidou. Tato forma onemocnění je charakteristická poškozením horních cest dýchacích, které se projevuje rýmou, krvácením z nosu, ztíženým dýcháním nosem.
2. Generalizovaná granulomatóza s polyangiitidou. Nemoc se stává rozšířenou a závažnou. Na patologickém procesu se podílejí plíce, ledviny a další orgány.

Rozdělení na typy onemocnění je spíše libovolné. Zapojení určitých orgánů do procesu může být pouze fází vývoje onemocnění.

Komplikace Wegenerovy granulomatózy

Zánětlivý granulomatózní proces v dýchacím traktu může způsobit přetrvávající stenózu (zúžení) hrtanu a průdušnice, rozpad granulomů může vést až k perforaci průdušnice. Pacienti jsou ohroženi rozvojem mediastinitidy, zánětu orgánů mediastina.

Poškození plic je nebezpečné kvůli rozvoji fibrózy. U pacientů s touto komplikací se rozvine respirační selhání, což vytváří podmínky pro rozvoj infekce. Rozvoj zápalu plic představuje vážné nebezpečí.

Poškození očí může vést ke ztrátě zraku.

Onemocnění může být komplikováno i rozvojem nevratných změn v dýchacím, kardiovaskulárním systému a ledvinách. V pokročilých případech, s těžkým průběhem onemocnění, je možný smrtelný výsledek.

Diagnóza Wegenerovy granulomatózy

Plán vyšetření pro pacienta s podezřením na GPA zahrnuje:

• obecný krevní test;
• obecná analýza moči;
• biochemický krevní test;
• rinoskopie;
• bronchoskopie;
• CT vyšetření hrudníku a vedlejších nosních dutin;
• testy titru ANCA;
• biopsie sliznice horních cest dýchacích;
• biopsie ledvin.

American College of Rheumatology vyvinula obecná diagnostická kritéria pro Wegenerovu granulomatózu klinická doporučení Ruské federace odrážejí podobnou klasifikaci. Zahrnuje následující funkce:

1. zánět horních cest dýchacích, charakteristický pro patologii;
2. známky poškození průdušnice a průdušek Wegenerovou granulomatózou;
3. charakteristické poškození plic;
4. přítomnost protilátek ANCA;
5. poškození ledvin charakteristické pro GPA;
6. známky granulomatózní-nekrotizující vaskulitidy v bioptických vzorcích.

Lékař diagnostikuje GPA, pokud jsou přítomny alespoň tři ze šesti příznaků.

Léčba Wegenerovy granulomatózy

Léčba GPA je dlouhodobá. Je zaměřena na snížení frekvence relapsů, prevenci šíření granulomatózy do jiných orgánů a tkání a snížení symptomů.

K léčbě Wegenerovy granulomatózy se používá komplexní terapie, včetně:

• hormonální léčba – léky na bázi kortikosteroidů;
• léky, které potlačují imunitní systém (imunosupresiva);
• protizánětlivé léky;
• terapie genetickým inženýrstvím
• imunoglobuliny
• antihypertenziva;
• antikoagulancia;
• symptomatická léčba podle indikace;
• provádění plazmaferézy a dalších metod čištění krve.

Chirurgickou léčbou lze korigovat přetrvávající změny tvaru nosu a stenózu dýchacích cest.

Po přechodu onemocnění z aktivní fáze do remise se provádí udržovací terapie.

Prognóza a prevence

GPA je chronické onemocnění, které se může projevovat s různou intenzitou v průběhu onemocnění. Prognóza závisí na tom, které orgány jsou postiženy. Pokud jsou postiženy pouze horní cesty dýchací, je prognóza příznivá. V případech, kdy jsou plíce a ledviny zapojeny do patologického procesu, prognóza závisí na tom, jak rychle začíná léčba a jak přísně pacient dodržuje doporučení lékaře. Bez léčby je možná smrt. Většina pacientů, kteří zahájí léčbu včas, však dosáhne dlouhodobé remise.

Léčba Wegenerovy granulomatózy ve Federálním vědeckém a klinickém centru

Multidisciplinární centrum Federálního vědeckého a klinického centra Federální lékařské a biologické agentury vytvořilo všechny podmínky pro léčbu pacientů s Wegenerovou granulomatózou a jinou vaskulitidou:

• Lékaři zdravotnického střediska mají bohaté zkušenosti s prací se vzácnými onemocněními a těžkými patologiemi;
• pacienti mají přístup k laboratorním a hardwarovým testům jakékoli složitosti;
• léčba se provádí ambulantně a ústavně;
• centrum má jednotku intenzivní péče pro poskytování neodkladné péče;
• chirurgické zákroky se provádějí pomocí moderních technik;
• operační sály jsou vybaveny nejmodernější technologií;
• Ve složitých případech se na klinice konají mezioborové konzultace k předepsání účinné léčby.