Potíže v protetické stomatologii s nízkými korunkami

Jedna ze stomatologických studií provedených mezi studenty Saratovské státní lékařské univerzity odhalila, že 39 % z nich mělo nízké korunky. Potvrdil se tak fakt, známý většině zubních ortopedů, že problém protetiky nízkých zubních korunek je aktuálnější než kdy jindy a stále čeká na své řešení.

Vlastnosti vady

Nízké korunky jsou ty, jejichž výška nepřesahuje 5 mm. Měření se provádí z vestibulární strany. Nejčastěji je anomálie pozorována u žvýkacích jednotek. Anomálie je často doprovázena hlubokým skusem s přesahem řezáků a poruchami okluze. Hlavním negativním faktorem protetiky je, že oblast kontaktu mezi korunkou a zubem, a tím i adhezivní vrstvou, je velmi malá, což může mít negativní vliv na pevnost fixace. Hlavní důvody nedostatečné velikosti korunové části jsou:

• abnormální erupce;
• zvýšená nositelnost;
• deformace okluzních ploch;
• karyózní zničení v důsledku předčasné léčby;
• Godonův fenomén – vertikální prodlužování zubů a v důsledku toho blokování růstu antagonistů.

Četné studie to potvrdily decementace zubních protéz a adhezivních můstků z důvodu nízké výšky zubů tvoří významné procento všech defixací protetických struktur.

Požadavky na konstrukce

Nejčastěji používané protézy na jednotkách nízké výšky jsou jednoduché bezkovové korunky nebo keramické korunky zahrnuté v můstkových protézách. Používají se také plastové a kompozitní mikroprotézy.

Pokud je výška zubu příliš nízká, což je pozorováno např. u 3. stupně abraze, vzniká umělý pahýl. K jeho upevnění se používají kanálkové nebo parapulpální čepy.

Posledně jmenované se používají v případech, kdy instalace intrakanálního kolíku není možná kvůli ucpání kanálků.

Při přípravě prvku je omezeno broušení jeho horní části, což umožňuje zachovat maximální možnou výšku protetické jednotky. Negativním důsledkem toho je však zvýšení skusu a porušení okluze.

Při broušení zubu se vytvářejí retenční prvky ve formě drážek a prohlubní, jejichž účelem je kompenzovat malou plochu kontaktu mezi protézou a pahýlem.

K úspěchu protetiky na nízkých korunkách přispívají následující přípravné postupy:

1. Zvětšení korunové části zničením vazu v horní části gingiválního úponu.
2. Remodelace alveolárního výběžku pomocí skusových destiček nebo chráničů úst (při zvýšeném opotřebení). Ortodontická léčba se provádí po dobu 3-4 měsíců. Pokud je pacient starší 30 let, je vhodné provést kortikotomii pro urychlení procesu.
3. Broušení vyčnívajících antagonistických zubů s fenoménem Godon.

Je třeba mít na paměti, že některé z těchto postupů mají negativní důsledky. Zejména destrukce gingiválního úponu vede k traumatu dásní a relativně dlouhé době hojení.

A restrukturalizace alveolárního procesu vyžaduje dlouhodobou léčbu – tři až čtyři měsíce. Také ne všichni pacienti jsou klidní ohledně nutnosti kortikotomie. V důsledku toho všeho jsou ortopedi ve většině případů nuceni provádět protetiku bez předchozí přípravy.

Bylo provedeno mnoho studií s cílem určit úspěšnost léčby protézami toho či onoho provedení. Zejména je zde popsána studie, ve které byl použit speciální inlay-korunový design protézy.

Experimentální soubor tvořilo 8 pacientů s nízkými zuby, kteří byli opakovaně a neúspěšně léčeni standardní protetikou. Ve všech případech záležitost skončila poměrně rychlým zhoršením mikroprotéz.

Protetické ošetření inlay-korunkovou protézou, která byla kombinací korunky a inleje, bylo provedeno následovně:

• Vnější povrchy byly připraveny s maximálním zachováním horní části. Pro zvýšení výšky byla provedena gingivální retrakce.
• Na žvýkací ploše se vytvořila dutina pro vložku.

• Ze zubu byl odebrán otisk, na jehož základě byla vyrobena jednodílná litá konstrukce protézy skládající se z korunky a inleje.
• Po osazení a seřízení byla na pahýl pomocí skloionomerního cementu instalována inlay-korunka mikroprotéza.

Používání kombinovaných protéz po dobu 3 let neodhalilo jediný případ decementace. Žádný z pacientů si nestěžoval na špatnou fixaci.

Výsledek použití inlay-crown protézy lze tedy považovat za naprosto úspěšný.

Úspěch byl zajištěn především zvětšením plochy kontaktu mezi protetickou konstrukcí a zubem (korunka zvenčí + inlay zevnitř).

Mezi faktory, které přispívají ke zlepšení fixace protézy, patří také použití moderních lepidel s vysokou adhezní pevností.

Použité materiály

Ukazuje to praxe protetických oprav problematických prvků Úspěšného výsledku lze dosáhnout použitím různých materiálů.

Bezkovové korunky vyrobené ze zirkonové nebo porcelánové keramiky umožňují redukovat preparaci zubu, čímž se zvětšuje kontaktní plocha mezi podpěrou a mikroprotézou. Šanci na úspěšnou léčbu zvyšuje i použití moderních lepidel k připevnění protézy.

Je možné použít i kovové lité korunky, zejména v kombinaci s inlayemi, jejichž provedení bylo popsáno výše.

Dobrých výsledků lze dosáhnout použitím světlem tuhnoucích kompozitů a nemonomerních plastových protéz. Ale pouze pod podmínkou předběžné přípravy podpůrné jednotky.

Důležité aspekty

Všechny faktory ovlivňující úspěšnost protetiky nízkých zubů lze rozdělit do 3 skupin:

1. Materiály a technologie výroby protézy. Pokud jde o materiály, v poslední době se objevilo mnoho nových sloučenin, které při správném použití poskytují dostatečnou pevnost protetických struktur. Jedná se o oxid zirkoničitý, porcelánovou keramiku, plasty bez monomerů, světlem tuhnoucí kompozity. Nejvýhodnějšími materiály pro protetiku jsou takové, které umožňují vyrobit stěnu mikroprotézy co nejtenčí a zajistit tak nejšetrnější preparaci zubu. Tento požadavek nejlépe splňuje odolný oxid zirkoničitý. Ale je také docela možné použít dentální porcelán. Bezkovová keramika se vyrábí slinováním nebo frézováním pomocí technologie CAD/CAM.
2. Druhým nejdůležitějším faktorem jsou parametry maxilofaciálního aparátu a zubů. – jejich výška, tloušťka, stav krku, opotřebení, typ skusu. Moderní vysoce přilnavé materiály při správné technologii umožňují výrobu a instalaci protetické konstrukce na jednotku o výšce minimálně 3 mm. Důležitým bodem je stav děložního čípku. Předpokládá se, že zdravý dentin, na který je korunka umístěna, by měl být vysoký alespoň 2 mm.
3. Třetím významným faktorem je technologie přípravy nosné jednotky. – tloušťka, která má být odstraněna, úhel mezi protilehlými hranami zubu, drsnost povrchu, přítomnost a typ dalších retenčních bodů.

Podle pravidel zubního inženýrství je protetická konstrukce stabilní, pokud existuje pouze jedna cesta pro vložení protézy.

V podmínkách nízké supragingivální části to znamená, že úhel mezi protilehlými preparovanými plochami pahýlu by neměl přesáhnout 5-7°.

Pouzdra různých velikostí

Pokud je plocha zubu nedostatečná pro dosažení vysoké adheze mezi zubem a korunkou, má velký význam makro- a mikroretence.

Mikroretence označuje sílu adhezivní vazby k povrchu zubu v závislosti na jeho drsnosti. Lepidlo špatně přilne na hladké povrchy.

Nejlepší parametry drsnosti jsou dosaženy použitím diamantové frézy a intraorálním pískováním. Navíc mnoho ortopedů dává přednost diamantovým frézám kvůli riziku poškození dásní pískováním.

Makroretence je určena třemi faktory:

• Rozměry zubu – jeho výška a tloušťka. Čím vyšší je jejich hodnota, tím větší je kontaktní plocha mezi nosnou jednotkou a korunkou a tím silnější je adheze.
• Vzájemná poloha protilehlých ošetřovaných ploch zubu. Aby bylo zajištěno snadné umístění korunky na podpěru, musí mít její protilehlé okraje mírné (5-7°) zúžení. Čím je menší, tím pevněji mikroprotéza drží, ale zároveň je preparace náročnější. Protože je to právě nízká adhezivní síla, která je úzkým místem při protetizaci problematických útvarů, je žádoucí, aby úhel mezi protilehlými okraji byl minimální.
• Přítomnost dalších retenčních prvků.

Video ukazuje variantu prodloužení zubní korunky.

Závěry

S nízkými korunkami je také možné dosáhnout úspěšné protetiky pomocí různých materiálů a typů protetiky.

To však vyžaduje předběžnou přípravu zubu – jeho prodloužení, správné ošetření povrchu, vytvoření dalších retenčních bodů a případně rozvoj alveolárního výběžku pomocí ortodontických dlahy. Nutné je také použití moderních vysoce adhezivních cementů.

Jedním z problémů protetiky nízkých zubů je faktor, který nesouvisí s technologií protetiky.

Jde o psychickou nepřipravenost pacientů na traumatickou chirurgickou a dlouhodobou ortodontickou léčbu, která je někdy pro dosažení dobrého výsledku mimořádně žádoucí. Podstatu této nepřipravenosti lze vyjádřit slovy: „Stojí ta hra za svíčku?

Často kladené dotazy

Jaké problémy vznikají při výměně zubů za nízké korunky?

Při protetice zubů s nízkými korunkami vznikají problémy jako nedostatečná pevnost a stabilita protézy, možnost poškození sousedních zubů a také nesprávné rozložení zátěže na čelist.

Jaké metody účinné zubní protetiky s nízkými korunkami existují?

Existuje několik metod účinné zubní protetiky s nízkými korunkami. Jedním z nich je použití implantátů, které umožňují vytvořit pevný základ protézy. Další metodou je použití můstkových protéz, které se fixují na sousední zuby a zajišťují stabilitu protézy.

Jak vybrat nejvhodnější metodu zubní protetiky s nízkými korunkami?

Výběr nejvhodnější metody zubní protetiky s nízkými korunkami závisí na individuálních vlastnostech pacienta. Doporučuje se konzultovat zubního lékaře, který provede vyšetření a konzultaci a pomůže určit nejvhodnější metodu protetiky.

Jaké jsou výhody účinné nízkokorunové zubní protetiky?

Mezi výhody účinných protéz s nízkou korunkou patří obnovení funkčnosti zubů, zlepšení vzhledu úsměvu, zvýšení sebeúcty a sebedůvěry a prevence potenciálních komplikací spojených s malokluzí a špatnou funkcí žvýkání.

Užitečné tipy

TIP #1

Poraďte se se zubním profesionálem, který má zkušenosti s nízkokorunovými zubními náhradami. Pouze odborník může posoudit stav vašich zubů a nabídnout nejúčinnější řešení.

TIP #2

Prozkoumejte různé dentální možnosti, jako jsou fazety, keramické korunky nebo můstky. Každý z nich má své výhody a nevýhody, proto je důležité vybrat tu nejlepší variantu s ohledem na vaše individuální potřeby a finanční možnosti.

1 Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Saint Petersburg State Pediatric University“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

2 Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po I. V. Razumovském“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

1. Berdin V.V., Sevastyanov A.V., Fishchev S.B., Dmitrienko D.S., Lepilin A.V. K problematice určování rozměrů zubních oblouků v sagitálním a příčném směru. // Dětská stomatologie a prevence. – 2013. – Sv. XII – č. 3(46). – S. 43–45.

2. Romanovskaya A.P. Antropometrická metoda pro hodnocení harmonie obličeje // Problémy, úspěchy a vyhlídky pro rozvoj lékařských a biologických věd a praktické zdravotní péče. – Sborník KSMU. – 2002. – V. 138, část 1. – S. 167–170.

3. Sevastjanov, S.B. Fishchev, I.V. Orlová a kol. Určení umístění stálých zubů v závislosti na velikosti na ortopantomogramech // Dětská stomatologie a prevence. – 2014. – Sv. XIII – č. 4 (51). – S. 48–50.

4. Trezubov V.N., Fadeev R.A., Dmitrieva O.V. Fotogrammetrická studie struktur obličeje // Materiály. IV Int. kongr. v integrativní antropologii. – SPb.: SPb Státní lékařská univerzita, 2002. – S. 370–371.

5. Užhumetskene I.I. Metodika analýzy rentgenových snímků temporomandibulárních kloubů // Stomatologie. – 1981. – V. 60. – č. 3. – S. 60–61.

6. Osvědčení o oficiální registraci počítačového programu č. 2007613744 / Fishchev S.B., Lepilin A.V., Balakhnichev D.N., Agashina M.A., et al. // Softwarový balík pro stanovení optimální výšky skusu u pacientů se zvýšeným opotřebením zubů (test TMJ2015), Registrováno ve Státním registru počítačových programů dne 4. září 2015.

7. Fishchev S.B., Sevastyanov A.V., Dmitrienko D.S., Berdin V.V., Lepilin A.V. Hlavní lineární parametry zubních oblouků v normodontismu stálých zubů // Dětská stomatologie a prevence. – 2012. – Sv. XI – č. 3(42). – S. 38–42.

8. Fishchev S.B., Sevastyanov A.V., Orlova I.V., Korolev A.I., Bagomaev T.S. Efektivita počítačového modelování výsledků léčby u pacientů s defekty chrupu v kombinaci s distální okluzí // Dětská stomatologie a prevence. – 2015. – T. XIV. – č. 1 (52). – S. 23–28.

9. Fishchev S.B., Lepilin A.V., Sevastyanov A.V., Orlova I.V., Balakhnichev D.N. Výsledky léčby pacientů s defekty zubních oblouků v kombinaci se zkříženým skusem pomocí počítačového modelování // Dětská stomatologie a prevence. – 2015. – T. XIV. – č. 3 (46). – S. 55–58.

10. Bondermarki 1. Extraorální vs intraorální zařízení pro distální pohyb prvních maxilárních molárů: Randomizovaný kontrolovaný přístup / 1. Bondermarki, 1. Karlsson // Úhlový ortodontista. – 1. – č. 1. – R. 2005–5.

11. Jacobson A. Retrospektivní cefalometrické vyšetření účinků pájených transpalatálních oblouků na čelistní první moláry během ortodontické léčby zahrnující extrakci prvních čelistních bikuspid // American Journal Of Orthodontics add Dentofacial Orthopedics. – 2006. – č. 1. – R. 81.

12. Mercado J. Jefferson kosterní klasifikační systém (JSCS) a jak pomáhá při extrakčních a neextrakčních ortodontických případech // Int. J. Orthod. Milwaukee. – 2007. – č. 18(4). – R. 31–34.

13. Proffit WR, Fields HW Contemporary Orthodontics, 4. vydání. Mosby. – 2007. – 751 s.

14. Pullinger AG, Seligman DA Multifaktoriální analýza rozdílů v anatomických vztazích mezi tvrdými tkáněmi temporomandibulárního kloubu mezi posunem ploténky s redukcí a bez ní u žen // The journal of prosthetic dentistry. – 2001 – sv. 86, č. 4. – S. 407–419.

Práce zjišťuje vztah mezi lineárními parametry zubních oblouků a velikostmi korunek zubů (meziálně-distální a vestibulární-lingvální průměry) při fyziologické okluzi stálých zubů a jejich mikrodontismu. Ve struktuře zubočelistních oblouků se navrhuje rozlišovat zubní (vestibulární) oblouk, lingvální (alveolární) oblouk a dentálně-alveolární oblouk. Jsou uvedeny pokyny pro stanovení zubních oblouků. Jsou ukázány vztahy mezi zubními oblouky a parametry kraniofaciálního komplexu u osob s individuálním mikrodontismem stálých zubů.

Mikrodoncie označuje anomálie velikosti zubů a podle odborníků se vyznačuje zmenšením velikosti zubů oproti průměru. Bylo zjištěno, že zmenšení velikosti lze určit jak u všech zubů jedince, tak u jednotlivých zubů [4, 5].

U mikrodontismu často dochází k nesouladu mezi velikostí zubů a parametry zubních oblouků. Vztah mezi velikostí zubů a parametry zubních oblouků často určuje indikace k ortodontické léčbě pacientů [1, 2, 3, 6].

V etnické stomatologii se navrhuje vypočítat celkové rozměry zubů na základě dvou horních molárů výpočtem průměrného modulu korunek. Pokud je průměrný modul menší než 10,2 mm, je velikost zubu definována jako hypermikrodontismus a od 10,2 do 10,59 mm jako mikrodontismus. V tomto případě se navrhuje vypočítat modul korunky jako polovinu součtu vestibulárně-lingválního a meziiálně-distálního průměru korunky zubu. Průměrný modul zubů se vypočítá jako polovina součtu modulů prvního a druhého moláru. Zároveň jsme v nám dostupné literatuře nenašli informace o vztahu mezi lineárními parametry zubních oblouků při fyziologickém uzávěru a individuálním mikrodontismem stálých zubů.

Pro stanovení mikrodontismu jsme navrhli dentofaciální index, který ukazuje procentuální poměr mezi součtem mediálně-distálních průměrů korunek čtyř řezáků horní čelisti a šířkou obličeje mezi zygomatickými body (zy-zy). Hodnotu indexu nižší než 22 % jsme definovali jako individuální mikrodoncie. Provedli jsme studii na 48 lidech. Údaje o sexuálním dimorfismu jsme nebrali v úvahu a výsledky byly kombinovány. Byly použity známé a obecně uznávané metody v ortodoncii, včetně námi navrhovaných.

Navrhujeme tři typy zubních oblouků: zubní vestibulární oblouk, alveolární lingvální (palatinální) oblouk a dentálně-alveolární oblouk. Na sádrových modelech horní a dolní čelisti byly aplikovány body pro konstrukci a morfometrická měření zubních oblouků. Za hlavní parametry pro měření zubních oblouků byla považována šířka oblouku, hloubka oblouku a frontálně-distální diagonála.

Při měření zubního oblouku byl frontální vestibulární bod umístěn mezi mediální řezáky. Šířka zubního oblouku byla měřena mezi špičáky, premoláry a moláry v místech největší konvexity vestibulárního obrysu okluzní plochy zubů (Wd). Hloubka celého zubního oblouku byla měřena od frontálního vestibulárního bodu umístěného na vestibulární straně mezi mediálními řezáky horní nebo dolní čelisti k linii spojující vestibulárně-distální body antimer podél projekce středního palatinového stehu (Dd). Frontální-distální úhlopříčka byla měřena od frontálního vestibulárního bodu k vestibulárně-distálním bodům umístěným na zubech.

Šířka zubního (zubního) vestibulárního oblouku byla určena podle čísla zubu v zubním oblouku (W _d 7, W _d 6, W _d 5, W _d 4, W _d 3, W _d 2) byla hloubka zubního vestibulárního oblouku označena písmenem D podle čísla zubu (D _d 7, D _d 6, D _d 5, D _d 4, D _d 3, D _d 2). Frontálně-distální diagonála dentálního vestibulárního oblouku byla označena jako FD _d 7, FD _d 6, FD _d 5, FD _d 4, FD _d 3, FD _d 2.

Alveolární lingvální (palatinální) oblouk byl tvořen spojovacími body umístěnými na lingvální (palatinální) straně zubního oblouku. Hlavním frontálním bodem na maxile byl bod umístěný na předním okraji incizivní papily, který byl dobře viditelný na sádrových modelech. Na modelu dolní čelisti byl umístěn bod na alveolární části mezi mediálními řezáky na lingvální straně blíže středu proximálních ploch.

Pro konstrukci a studium dentálně-alveolárního oblouku byl hlavním frontálním bodem kontaktní bod umístěný mezi mediálními řezáky. Zbývající body byly umístěny na kontaktních bodech umístěných uprostřed proximálního povrchu v blízkosti okluzního obrysu korunky (obrázek).

Výsledky studií ukázaly, že vztahy mezi většinou morfometrických parametrů závisely především na lineárních rozměrech a průměrech korunek, které tvoří zubní řadu.

Součet čtyř maxilárních řezáků byl v průměru 30,40 ± 0,23 mm. Součet čtyř řezáků dolní čelisti byl v průměru 22,54 ± 0,15 mm. V tomto ohledu byl Tone index 1,35 ± 0,008.

Součet 12 zubů na horní čelisti (z prvních stálých molárů) byl v průměru 92,22 ± 1,81 mm, na dolní čelisti – 84,18 ± 1,41 mm. Součet 6 předních zubů na horní čelisti (od špičáku po špičák) byl v průměru 46,58 ± 1,14 mm, na dolní čelisti – 35,96 ± 1,02 mm. Na základě získaných dat byl celkový Boltonův poměr 91,28 % a přední poměr byl v průměru 77,20 %.

Modul korunek na horní čelisti pro první moláry byl 10,02 ± 0,11, pro druhý – 9,37 ± 0,12. Na dolní čelisti byl korunový modul pro první moláry 10,29 ± 0,19, pro druhý – 9,59 ± 0,16. Průměrný modul korunek molárů horní čelisti byl 9,69 ± 0,21, na dolní čelisti – 9,94 ± 0,12, což odpovídalo mikrodontismu.

Vzdálenost mezi zygomatickými body (zy-zy) v průměru pro skupinu byla 141,23 ± 4,27 mm. V tomto ohledu byla hodnota dentofaciálního indexu 21,53 ± 0,36, což odpovídalo individuální mikrodoncii. Ze získaných dat vyplynulo, že vyšetřovaní pacienti měli individuální mikrodoncie na horní i dolní čelisti, přičemž velikosti horních zubů plně odpovídaly zubům dolním.

Fotografie sádrových modelů dolní čelisti s referenčními liniemi aplikovanými pro měření hlavních parametrů zubního oblouku (a), alveolárního oblouku (b) a dentálně-alveolárního oblouku (c)

Meziální-distální (MD) a vestibulární-lingvální (VL) průměry zubních korunek u lidí s individuálním mikrodontismem