Postinjekční flebitida – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Flebitida krevních cév je zánět stěn žil, akutní nebo chronický. Doprovází křečové žíly nebo se vyskytuje po různých lékařských zákrocích: jednorázová nitrožilní injekce léků nebo použití katétru pro více infuzí. Onemocnění není téměř nikdy primární, ale stává se komplikací jiných stavů. Na pozadí zánětu se často vyskytuje trombóza, která zhoršuje průběh onemocnění. Zánět stěny se může vyvinout v jakékoli části žilní sítě, včetně mozku.

Vlastnosti flebitidy

Struktura žil je způsobena pomalým průtokem velkého množství krve pod nízkým tlakem. Žilní systém neustále obsahuje až 70 % z celkového množství lidské krve.

• adventitia – vnější vrstva nebo membrána z kolagenových vláken, která tvoří kostru a zabraňují úplnému zhroucení cévy. V této stejné vrstvě je malý počet svalových vláken umístěných podél průtoku krve, stejně jako nervová zakončení;
• svalnaté – hladké svaly jsou uspořádány do spirály a mezi nimi jsou elastická, pružná, zkroucená kolagenová vlákna. Zvláštností je, že při plnění se taková vlákna narovnají a žíla se protáhne;
• intima neboli vnitřní vrstva, sestávající primárně z endotelu.

Amygdaloidní žíly se nacházejí v hustých orgánech: kosti, sítnice, placenta, dura mater. Cévy v těchto místech nekolabují, protože jsou srostlé se sousedními tkáněmi.

Příčiny flebitidy

• specifické pro pacienta;
• vyvolané léky;
• související s fyzikálními a chemickými vlastnostmi katétrů (kanyl).

Zánět v důsledku podávání léku je vzácný, protože pH krve a osmolarita jsou brány v úvahu během vývoje. Onemocnění se vyvíjí s individuální alergickou reakcí a vysokou rychlostí podávání.

Velké katetry vyrobené z teflonu dráždí žílu. Pokud je katétr v žíle delší dobu, riziko se zvyšuje. Jehla mechanicky poškozuje stěnu a jakýkoli otvor se může stát vstupním bodem pro infekci. Ani ta nejpečlivější péče o katétr nezaručuje vždy absenci komplikací.

Podle MKN je flebitida zařazena do samostatné kategorie (I80), která zahrnuje léze cév dolních končetin, femorální žíly a tromboflebitidy všech lokalizací.

• bolestivé – poporodní dolní končetiny;
• alergický
• cerebrální – mozková infekční;
• stěhovavý – mladí muži onemocní, opakující se forma;
• pylephlebitida je léze portální žíly, která komplikuje patologické procesy v břišní dutině;
• infekční – možné v jakémkoli orgánu.

Příznakem je flebitida

Zánět povrchových žil se projevuje celkovými i lokálními příznaky. Celkové příznaky jsou příznaky intoxikace: zvýšená tělesná teplota, celková slabost, bolesti hlavy. Místními projevy povrchové flebitidy na nohou a pažích jsou bolest a napětí v žíle, zarudnutí a ztvrdnutí kůže, která se stává horkou na dotek. Podél cévy se mohou objevit červené pruhy. Hluboký zánět žil je charakterizován otokem a bílou (mléčnou) barvou kůže. V paži je možná necitlivost bez otoku kvůli kosternímu nervu procházejícímu zanícenou oblastí.

Přetrvávající bolest hlavy a arteriální hypertenze jsou charakteristické pro flebitidu mozkových cév. Dlouhodobý proces narušuje žilní oběh, což se projevuje poruchou zraku.

• ostrá bolest v místě projekce;
• otok;
• těsnění;
• místní zarudnutí.

K nejzávažnějšímu poškození portální žíly dochází v důsledku purulentního procesu. Portální žíla je „sběratelem“ krve ze všech orgánů břišní dutiny; přes něj proudí krev do jater. Celkový stav se zhoršuje, vzniká horečka a silná slabost. Objevuje se silná bolest na pravé straně pod žebrem, někdy žloutenka a silné zvracení. Nelze vyloučit možnost smrtelného výsledku.

Postinjekční flebitida (po katetru) se objevuje bezprostředně po infuzi a je charakterizována střední bolestí a zarudnutím. Po odstranění kanyly s náležitou péčí onemocnění rychle ustoupí.

Hlavní komplikací všech typů flebitid je trombóza (blokáda krevní sraženinou). Riziko se zvyšuje s věkem, zejména v přítomnosti souběžných kardiovaskulárních onemocnění. Samopodávání léků na ředění krve může vést ke smrtelnému krvácení. Starší pacienti jsou léčeni pro základní zdravotní stav a často překračují doporučené dávkování.

Hluboká žilní trombóza může vyústit v embolii, což je ucpání cév v životně důležitých orgánech. V některých případech může tromboembolismus plicní tepny (PE) skončit tragicky. Přežití pacienta přímo závisí na průměru ucpané cévy. Často se na pozadí trombózy vyvíjejí hnisavé komplikace – absces, flegmona.

Nebo zavolejte hned teď: +7 495 925-88-78

Diagnóza flebitidy

Detekce povrchových procesů není obtížná; místo onemocnění je přístupné pro vizuální kontrolu. Ukázání na injekci nebo zranění usnadňuje práci.

• stav cévní stěny, závažnost nebo nepřítomnost diferenciace všech vrstev;
• průměr a umístění;
• tortuozita;
• rychlost průtoku krve;
• přítomnost překážek v průtoku krve.

Pro stanovení pravděpodobnosti život ohrožujících stavů (PE) se používají různé dotazníky (Wellsova škála, Ženevská klasifikace). Berou se v úvahu všechny nemoci, věk a chirurgické zákroky. Klinické pokyny pro flebitidu doporučují provést CT vyšetření plic, pokud je skóre vysoké.

Pro stanovení viskozity krve se používají laboratorní testy; stačí standardní koagulogram.

Léčba flebitidy

Musíte kontaktovat flebologa nebo cévního chirurga od prvních dnů, nebo ještě lépe, hodin nemoci. Včasná pomoc pomáhá vyhnout se komplikacím a v případě trombózy zachovat končetinu a celkové zdraví.

Povrchové žíly se léčí převážně doma (ambulantně) konzervativními metodami. Končetina je dána do zvýšené polohy, je nutný klid, v prvních dnech je žádoucí klid na lůžku.

V závislosti na situaci se používají léky na flebitidu, včetně antibiotik. Používají se různá antitrombotika (heparin, další antiagregancia). Současně se používají léky k prevenci zánětů a posílení stěn cév.

Při trombóze žil uložených hluboko nebo recidivách povrchového výběžku (alespoň dvakrát v jedné oblasti) se používá chirurgické odstranění. Tato metoda zabraňuje vážnějším komplikacím.

Po ukončení zánětlivého procesu nebo operace je nutné nosit kompresní punčochy, které kompenzují nedostatečnost svalové pumpy a brání refluxu (zpětnému proudění krve).

Nejlepší prevencí flebitidy je kompletní vyšetření, zvláště pokud se jedná o dědičnou zátěž. Lékař určí zranitelná místa a doporučí individuální opatření. Je důležité udržovat fyzickou aktivitu, abyste se vyhnuli stagnaci krve – choďte na procházky, při cestování noste kompresní prádlo a při sedavém zaměstnání provádějte žilní gymnastiku (převalujte nohy od paty k patě).

Postinjekční flebitida – je zánět žilní stěny, který vzniká jako komplikace injekční aplikace léků. Patologie je charakterizována bolestivou lokální reakcí s hyperémií, otokem, ztluštěním postižené cévy, vytvářející riziko infekce, plicní embolie a dalších komplikací. Onemocnění se zjišťuje na základě klinického vyšetření, potvrzeného laboratorními a přístrojovými diagnostickými metodami (krevní test na D-dimer, ultrazvuk žil a flebografie). Léčebný program zahrnuje obecná doporučení, konzervativní terapii a chirurgickou korekci (tradiční a endovaskulární techniky).

ICD-10

T80.1 Cévní komplikace spojené s infuzí, transfuzí a terapeutickou injekcí

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky postinjekční flebitidy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba postinjekční flebitidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Flebitida je častou lokální komplikací infuzní terapie prováděné pomocí intravenózních katétrů. Podle různých odhadů se výskyt patologie u pacientů v nemocnici pohybuje od 2,3 do 67%. Významný rozdíl v míře výskytu je pravděpodobně způsoben nedostatečnou identifikací a nedostatečným hlášením nových případů. Infuze tvoří 70–80 % trombotických stavů v žilách horní končetiny. Patologie se vyskytuje u 5,8 % injekčních uživatelů drog, což představuje 25 % všech cévních komplikací. Prevalence tromboflebitidy se zvyšuje s věkem – polovina případů se vyskytuje u lidí starších 60 let. Ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži.

Příčiny

Výskyt postinjekční flebitidy je způsoben intravenózními manipulacemi, které iniciují poškození endotelu. Zánětlivý proces s poškozením povrchových nebo hlubokých žil je spuštěn z několika důvodů:

• Mechanické. Pohyb cizího předmětu (jehla, katétr) se stává zdrojem tření a poškozuje cévní endotel. K tomu dochází zvláště často při použití širokých injekčních jehel, špatné fixaci (proximální, distální) nebo při zavádění v blízkosti žilních chlopní nebo kloubů. Riziko flebitidy zvyšuje opakovaná katetrizace, časté injekce (25–30krát týdně) a delší přítomnost kanyly (2 dny a více).
• Chemický. Četnost rozvoje patologie je významně ovlivněna pH (méně než 5,0) a osmolaritou (více než 450 mOsmol/l) podávaných látek. Zvýšené riziko je pozorováno u infuzí antibiotik (beta-laktamy, vankomycin, amfotericin B), hypertonických roztoků (glukóza, chlorid vápenatý) a chemoterapeutických léků. Benzodiazepiny, barbituráty, vazopresorické aminy a další léky mají škodlivý účinek.
• Infekční. Přestože zánět je obvykle aseptické povahy, porušení pravidel a techniky injekce léků přispívá k pronikání infekčních agens, které podporují a zhoršují jeho průběh. Bylo zjištěno, že katétry vyrobené z polyvinylchloridu a polyethylenu jsou náchylnější ke kontaminaci oportunní mikroflórou (stafylokoky, kvasinky podobné houbám).

Kromě výše uvedeného je vysoký výskyt flebitid spojen s instalací a údržbou žilních systémů špatně vyškoleným personálem. Invazivní diagnostické a léčebné výkony prováděné pomocí katétrů (angiografie, flebografie, endovaskulární intervence) vedou k patologickým změnám. Samostatnou příčinou tromboflebitidy je nitrožilní podávání omamných látek.

Mezi rizikové faktory postinjekčních komplikací patří vysoký věk, trombotické stavy v anamnéze a kouření. Flebitida se vyskytuje na pozadí užívání hormonální antikoncepce, s koagulačními defekty, onkologickými procesy a jinými patologiemi (obezita, diabetes, infekce HIV).

Patogeneze

Vznik postinjekční flebitidy je zprostředkován poškozením endotelu, fyzikálními a chemickými změnami v krvi (žilní stáze, zvýšená koagulace) a vlivem mikroorganismů. Onemocnění začíná neuroreflexivními reakcemi v reakci na nadměrnou mechanickou a chemickou agresi. Injekce a podávané roztoky dráždí citlivá nervová zakončení v žilní stěně a způsobují prodloužené cévní spasmy.

Iniciační poranění způsobuje zánětlivou reakci (zahrnující prostaglandiny, leukotrieny), která vede k okamžité adhezi krevních destiček v místě poranění. Další agregace krevních destiček je zprostředkována tromboxanem A2 a trombinem. Tak či onak se v zanícené žíle nejprve vytvoří malá krevní sraženina, jejímž cílem je odstranění poškození. Ale s vysokým rizikem trombózy se zvětšuje, což vede k hemodynamickým poruchám.

Klasifikace

Postinjekční flebitida je iatrogenní onemocnění. Jedná se o sekundární stav, který se vyskytuje v dříve nezměněných žilách povrchového nebo hlubokého řečiště. S ohledem na lokalizaci zánětlivého procesu v cévní stěně rozlišuje klinická flebologie několik forem patologie:

• Endoflebitida. Vyvíjí se při poškození vnitřní vrstvy žíly (intima). Jedná se o nejčastější typ zánětu spojený s injekcí léků nebo endovaskulárními intervencemi.
• Periflebitida. Průnik infuzních roztoků do paravazální tkáně vede k chemickému poškození a zánětu vnější výstelky cévy. Obvykle se vyskytuje, když jsou podávány dráždivé léky nebo léky.
• Panflebitida. Nejzávažnější typ patologického procesu. Vyznačuje se postižením všech vrstev žilní stěny, často komplikuje průběh endo- nebo periflebitidy.

Podle etiologie se rozlišuje mezi mechanickou, chemickou a infekční flebitidou. U pacientů na infuzní terapii je nejčastěji pozorováno poškození zápěstí a loketní oblasti, u jedinců trpících nitrožilní drogovou závislostí bývá zjištěna povrchová tromboflebitida dolních končetin.

Příznaky postinjekční flebitidy

Klinický obraz flebitidy v jámě ruky a lokte se rozvíjí bezprostředně po podání léků, doprovázený dosti typickými příznaky. Poškození cévní stěny a průnik léčiva do měkkých tkání se projevuje ostrou bolestí v místě vpichu, která se šíří po žíle a omezuje motorickou funkci končetiny. Celkový zdravotní stav není prakticky ovlivněn, někdy se vyskytuje subfebrilní horečka.

V projekci zanícené cévy je pozorován pruh hyperémie s místním zvýšením teploty a zvětšené regionální lymfatické uzliny. Hustý, bolestivý pramen podobný provazci, odhalený palpací, ukazuje na trombózu. Akutní období trvá 3 týdny od nástupu klinických příznaků, trvání subakutní tromboflebitidy se pohybuje od 21 dnů do měsíce. Neustálé traumatizace cévy u injekčních drogově závislých způsobuje recidivující tromboflebitidu a obliteraci žilního lumenu. Poté se v místech aplikace psychoaktivních látek určí hustý lineární infiltrát srostlý s tkáněmi, nad nímž kůže ztloustne, zbarví se a zmodrá.

Tromboflebitida vena subclavia se vyvíjí postupně, během 1–2 týdnů. Začíná u pacientů, když jsou ještě v nemocnici, ale vzhledem k intenzivní léčbě základního onemocnění je často latentní. Při vyšetření je patrný otok měkkých tkání a rozšíření podkožních žil zasahujících do celé horní končetiny. Syndrom bolesti se liší od mírné, rostoucí s pohybem, až po intenzivní. Zánět hlubokých cévních segmentů se vyskytuje jako parietální flebotrombóza.

Komplikace

Komplikace postinjekční flebitidy v povrchovém lůžku jsou poměrně vzácné. U oslabených jedinců nabývá onemocnění hnisavého charakteru s tvorbou abscesů a septickým stavem. Chronický proces s dlouhou historií nitrožilní drogové závislosti je provázen hlubokými a dlouhodobě nehojícími se trofickými vředy, náchylnými k infekci a krvácení. Flebotrombóza centrálních žil spojená s katétrem je komplikována ztrátou přístupu, nemožností další infuze léků a posttromboflebitickým syndromem (až 13 % pacientů). 5–8 % případů je spojeno s rozvojem klinicky vyjádřených variant PE, u 36 % pacientů je komplikace subklinická.

diagnostika

Detekce povrchové postinjekční flebitidy je obvykle jednoduchá a lze ji provést během lékařského vyšetření bez nutnosti dalších testů. Infuzní flebotrombóza spolu s hodnocením klinických údajů vyžaduje laboratorní a instrumentální potvrzení pomocí následujících metod:

• Krevní test na hladinyD-dimer. Studie je užitečná v případech nízkého nebo středního klinického rizika trombózy k objasnění koagulačních změn. D-dimer však neumožňuje rozlišit patologický proces v povrchových a hlubokých segmentech. Přestože je test vysoce citlivý, má nízkou specificitu, a proto může v některých případech poskytnout falešné výsledky.
• Ultrazvukové angioscanning žil. Doporučeno k potvrzení diagnózy a vyloučení flebotrombózy. Ultrazvukové dopplerovské skenování umožňuje posoudit stav vnitřní stěny cévy a povahu žilní hemodynamiky. Technika má mnoho výhod, včetně dobré senzitivity a specifičnosti, nízkého rizika v důsledku absence radiační expozice nebo expozice kontrastním látkám a vysoké dostupnosti.
• Kontrastní flebografie postižených oblastí. V případech, kdy ultrasonografie dává negativní výsledek s vysokou pravděpodobností patologie, lze jako „zlatý standard“ použít kontrastní flebografii. Studie je indikována pro zánět hlubokých žil, spojený s rentgenovým ozařováním a zavedením kontrastu.

V diagnosticky složitých případech se ke zlepšení vizualizace používá počítačová tomografie nebo magnetická rezonanční angiografie. Pacienti s tromboflebitidou potřebují pomoc flebologa. Diferenciální diagnostika poinfuzní tromboflebitidy se provádí s lymfangitidou, panikulitidou, celulitidou a nodulárním erytémem.

Léčba postinjekční flebitidy

Taktika léčby je určena povahou procesu, jeho prevalencí a závažností, závažností symptomů, přítomností komplikací a doprovodných stavů. Mírná povrchová flebitida má tendenci po odstranění kanyly sama vymizet. V ostatních případech je nutná aktivní léčba:

• Obecné události. Počáteční řešení jakékoli flebitidy spočívá v zastavení infuze a odstranění katétru (nebo jeho nahrazení novým, pokud je pacient hemodynamicky nestabilní). Doporučuje se elevovat postiženou končetinu, aby se zlepšil průtok krve a snížila se zánětlivá reakce. Na zanícené místo se aplikuje chlad.
• Lékařská korekce. Je zaměřena na zabránění šíření procesu do hlubokých segmentů, snížení zánětu, zlepšení průtoku krve a zmírnění bolesti. Používají se antikoagulancia, nesteroidní protizánětlivé léky a angioprotektory. Postižené místo se překryje obklady s obsahem heparinové masti a NSA a po odeznění akutních příznaků se přikládají hřejivé obklady.
• Chirurgické metody. U hnisavé tromboflebitidy je nutná chirurgická léčba. Zahrnuje flebektomii, nekrektomii, drenáž a primární šití rány (spolu s antibiotickou terapií). Endovaskulární technologie (trombektomie, selektivní trombolýza, instalace cava filtru) se používají v situacích s flebotrombózou.

Při komplexní korekci postinjekční flebitidy se používají fyzioterapeutické metody – elektroforéza s komplexem trypsin-heparin, galvanizace, světelná a laserová terapie. Pacientům se doporučuje udržovat aktivní režim, aby se zabránilo žilní kongesci.

Prognóza a prevence

Povrchová postinjekční tromboflebitida je úspěšně vyřešena po odstranění nitrožilních systémů. Nebezpečí flebotrombózy spojené s katetrem spočívá v riziku plicní embolie a dalších nežádoucích účinků. Ale včasnost a úplnost terapie činí prognózu příznivou pro většinu pacientů. Preventivní doporučení zahrnují správný výběr, dodržování techniky instalace a údržby katétrů a korekci rizikových faktorů. Použití systémových antikoagulancií pro preventivní účely se nedoporučuje, pokud neexistují jiné indikace pro jejich použití. Riziko trombotické okluze lze snížit proplachováním katétrů heparinem.

1. Ruská klinická doporučení pro diagnostiku, léčbu a prevenci žilních tromboembolických komplikací// Flebologie. — 2010 — №4(2).

2. Epidemiologie a prevence poinjekčních komplikací: Abstrakt disertační práce/ Chernova O. E. – 2006.

3. Struktura poinjekčních komplikací u drogově závislých pacientů v chirurgické nemocnici / Sazhin A.V. a další// Ruský lékařský časopis. – 2012 – № 4.