Plísňová onemocnění krku | #08/03 | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Na přelomu XIX-XX století. Téměř všechny hlavní lidské mykózy a jejich patogeny již byly popsány. Jména Virchow, Hrubý, Remarque, Schonlein a poté Saburo jsou úzce spjata s historií rozvoje lékařské mykologie. Vzhledem k rozšířenému používání antibiotik, druhá

#08/03 Klíčová slova: patologie ORL
2003-10-24 00:00
170975 přečtení

Na přelomu XIX-XX století. Téměř všechny hlavní lidské mykózy a jejich patogeny již byly popsány. Jména Virchow, Hrubý, Remarque, Schonlein a poté Saburo jsou úzce spjata s historií rozvoje lékařské mykologie. Vzhledem k širokému používání antibiotik se druhá polovina 5. stol. byl provázen významným nárůstem výskytu mykóz, které v současnosti postihují 20 až 2003 % dospělé populace (A. Yu. Sergeev, Yu. V. Sergeev, 40). Mezi všemi mykotickými lézemi lidského těla je na druhém místě po onychomykóze kandidóza sliznic, z nichž až 1989 % případů jsou orofaryngeální mykózy (V. Ya. Kunelskaya, XNUMX).

Mezi mykózami hltanu (faryngomykózami) se nejčastěji vyskytuje kandidóza způsobená kvasinkovou houbou (v 93 % případů podle V. Ya. Kunelskaya (1989), v 90 % podle T. N. Burkutbaeva (2002)). Candida spojující 20 druhů (A. Yu. Sergeev, Yu. V. Sergeev, 2003). U pacientů s faryngomykózou je obvykle identifikováno osm různých typů patogenů, z nichž čtyři hlavní „vedou“: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glabrata. Na prvním místě je nemoc, která způsobuje C. albicans. Tento druh se vyskytuje v ústech a krku u 60 % zdravých dospělých, častěji u žen a mužů kuřáků. Jiné typy Candida co do počtu sekretů od zdravých jedinců jsou výrazně horší C. albicans, což představuje 10 až 20 % všech případů orofaryngeální kandidózy. Na druhém místě po C. albicans obvykle stojí za to C. glabrata, zejména u starších pacientů, méně často – C. tropicalis, C. parapsilosis (ve druhém případě téměř 50 % dětí, které jsou přenašeči Candidy). U orofaryngeální kandidózy u jedinců infikovaných HIV jsou mezi patogeny častěji vzácné druhy Candida – C. sare, C. dubliniensis, C. famata, C. lipolytica и C. guilliermondii. Bylo také hlášeno, že byl izolován u pacientů s diabetes mellitus: C. rugosa, od pacientů s rakovinou – C. inconspicua a další kvasinkové houby. Při léčbě systémovými antimykotiky a antibiotiky se může zvýšit podíl druhů rezistentních vůči nim, C. glabrata и C. kruseia C. kefírvčetně těch, které byly izolované současně s rezistentními kmeny C. albicans (MD Richardson, DW Warnock, 1997).

Mnohem méně často – v 5-6% případů – je pozorována mykóza hltanu způsobená mikroorganismem bakteriálního původu. Leptotrix buccalis a houby Aspergillus, Penicillium, Mucor atd. V některých případech je hltan postižen dvěma nebo více druhy hub – Faringomykóza smíšená.

Téměř všechny tyto druhy hub jsou saprofyty, oportunní mikroflóra a aktivují se a způsobují onemocnění, když je narušena reaktivita těla (I. V. Chumicheva, 2003).

Rozvoj faryngomykózy je vyvolán diabetes mellitus, systémovými onemocněními krve a gastrointestinálního traktu, zejména střevní dysbakteriózou. Nedostatek bifidobakterií a dalších bakterií mléčného kvašení vede k narušení syntézy vitamínů B a k nerušenému osídlení plísní nejen ve střevech, ale i v dalších tělních dutinách ve styku s vnějším prostředím (nosní, ústní, ušní). Kromě toho mají negativní dopad zhoubné novotvary, u kterých je narušena rovnováha vitamínů, metabolismus sacharidů a bílkovin a trpí obecná odolnost těla, včetně antimykotické rezistence. Mykózy jsou zvláště časté u pacientů s AIDS, z nichž 10 % zemře na plísňové infekce. Faryngomykóza hltanu a dutiny ústní se často rozvíjí při dlouhodobém a nesprávném používání topických glukokortikosteroidů pro bronchiální astma.

Při tvorbě patogenetických mechanismů plísňové infekce hltanu je na prvním místě restrukturalizace imunitní reaktivity – akumulace a cirkulace v krvi plísňových protilátek, které způsobují okamžité a opožděné reakce. Důležité jsou také změny v buněčné imunitě. Důležitým článkem v patogenezi faryngomykózy je specifická a nespecifická senzibilizace a alergie. Určitou roli zde hraje i traumatické poškození sliznice hltanu – jako faktor predisponující k rozvoji plísňového procesu.

Mykotická ložiska v hltanu jsou obvykle lokalizována na patrových mandlích, klenbách, měkkém patře, zadní stěně a jazyku. Tkáňové reakce jsou vyjádřeny atypickou hyperplazií epitelu, tvorbou granulomů, někdy pseudotuberkulózní povahy, a také nekrotickými změnami různého stupně závažnosti. Epiteliální hyperplazie ve formě hyperkeratózy je zvláště výrazná v kryptách mandlí na pozadí zánětlivého procesu ve stromatu a může mít formu papilomatózy. Plísňové elementy lokalizované subepiteliálně jsou detekovány v tkáních sliznice hltanu, jazyka a stromatu mandlí.

Mikroskopie nativního preparátu je nejjednodušší a nejspolehlivější metodou pro diagnostiku mykóz, která umožňuje nejen stanovit přítomnost houby ve studovaném materiálu, ale také odlišit saprofytózu od plísňového onemocnění. U saprofytózy se v preparátech nacházejí pouze jednotlivé nepučící buňky, zatímco u mykózy jsou v každém preparátu neustále určovány všechny prvky hub: mycelium i blastospory.

Odběr materiálu z krku na vyšetření na plísně se provádí pomocí ušních pinzet, ušních kleští Hartmann nebo ušní lžičky Volkmann. K tomuto účelu je nepřípustné používat vatový tampon, protože hlavní část lepkavého patologického obsahu zůstává na tamponu, a proto je při mikroskopickém vyšetření nebo výsevu možný falešně negativní výsledek. Odebraný materiál se opatrně nanese na sterilní podložní sklíčko. Materiál by se neměl otírat o sklo, protože to může poškodit jemné prvky houby, což také snižuje spolehlivost výsledků mikroskopie. Provede se mikroskopie nebarveného a Romanovského-Giemsa barveného nativního preparátu a patologický výtok získaný seškrábnutím z mandlí nebo zadní stěny hltanu se naočkuje na Sabouraudovo elektivní živné médium, následuje přenos houbových kultur do Chankova média k identifikaci patogenu. Při izolaci kultury Candida Často je vyžadováno kvantitativní hodnocení. V případě aktinomykózy mikroskopie odhalí významnou proliferaci granulační tkáně aktinomycetami.

Imunologická diagnostika je založena na průkazu antigenů patogenů v krvi. Sérologická diagnostika je druh imunologické diagnostiky, který umožňuje detekci protilátek proti složkám buňky patogenu v krvi. Charakteristickým rysem imunologických diagnostických metod je, že sériové sady protilátek nebo antigenní diagnostiky jsou vyvíjeny pouze pro několik nejběžnějších patogenů (kandidóza, kryptokokóza, aspergilóza, diformní houby). Mezi nevýhody imunodiagnostických metod patří nedostatečná senzitivita a specificita. S pomocí imunodiagnostiky je však možné zejména sledovat účinnost léčby snižováním titrů (A. Yu. Sergeev, Yu. V. Sergeev, 2003).

Mykotické léze hltanu mohou být akutní, v tomto případě jsou obvykle doprovázeny rozsáhlými lézemi sliznice dutiny ústní a hltanu, a chronické, kdy je léze často omezena na patrové mandle (tonsillomykóza) nebo zadní stěnu hltanu (faryngomykóza se tvoří mezi recidivujícími a chronickými formami faryngomykózy). Podle klinického a morfologického obrazu se faryngomykózy dělí na pseudomembranózní, které se v této lokalizaci nacházejí nejčastěji; erytematózní (atrofická), hyperplastická (hypertrofická nebo kandidální leukoplakie); erozně-ulcerózní jsou vzácné (A. Yu. Sergeev, Yu. V. Sergeev, 2003).

Klinický obraz faryngomykózy je pestrý a není určen ani tak typem houby, která onemocnění způsobila, ale celkovou a antimykotickou aktivitou těla. Klinický obraz kandidózy, peniciliózy a aspergilózy je prakticky totožný (M. R. Bogomilsky, V. R. Chistyakova, 2001). Onemocnění je charakterizováno bolestí v krku, horečkou, hyperémií sliznice, výskytem nejprve malých bílých plaků a poté rozsáhlou nekrózou epitelu, ke které dochází pod vlivem plísňové infekce, která přetrvává při léčbě tradičními konzervativními metodami. Na sliznici jsou viditelné četné šedobílé plaky nepravidelného tvaru, které se nacházejí na mandlích, klenbách, patře a také na jiných místech a jsou obtížně odstraněny; Po jejich odstranění zůstává erodovaný povrch. U chronické formy se typické obtíže objevují v charakteristickém cyklickém vzoru každé dva až tři týdny. U povrchové mykózy je pozorována mírná hyperémie sliznice s malými plochami průsvitných nebo hustých, vrcholovitých ložisek šedavé nebo bílé barvy, často sýrového, hrudkovitého charakteru. Plaketa se snadno odstraní a odhalí hladkou, hyperemickou sliznici. V některých případech se plak může sloučit a zhoustnout. Po jejich odstranění se obnaží sliznice, při sebemenším poškození krvácí, což je velmi podobné poškození hrdla způsobeném záškrtem. U ulcerózně-membranózních lézí je proces obvykle lokalizován na infiltrovaných, hlíznatých mandlích a šíří se do sousedních útvarů. Vředy se zubatými okraji jsou pokryty bílým, snadno odstranitelným povlakem. Regionální lymfatické uzliny (submandibulární a submandibulární) se mírně zvětšují a jsou mírně bolestivé (I.V. Chumicheva, 2003).

Často se takové léze nacházejí nejen v krku, ale také v jiných částech dýchacího a trávicího traktu, což výrazně zhoršuje stav pacienta. Plísňová infekce vnitřních orgánů je charakterizována výjimečně závažným průběhem, podobným symptomům jako sepse (V. Ya. Kunelskaya, 1989).

Faryngomykóza je často kombinována s kandidálními lézemi koutků úst – „úhlová cheilitida“, kandidální cheilitida, glositida. Červený okraj rtů je ostře hyperemický, infiltrovaný, má příčné pruhování a je pokryt tenkým šedavým povlakem. V koutcích úst jsou praskliny pokryté sýrovitými krustami, bolestivé při otevírání úst. Onemocnění trvá 7-12 dní a často má vlnovitý průběh. Recidiva procesu je pozorována u 20-22% případů (I.V. Chumicheva, 2003).

Leptotrichóza hltanu je vyjádřena tvorbou ostnitých, špičatých, velmi hustých výrůstků (stopkaté filmy ve formě trnů) šedé nebo žlutošedé barvy na povrchu nezměněné sliznice patrových, jazykových, hltanových mandlí, postranních hřebenů a granulí zadní klenby hltanu na zadní stěně hltanu. Tyto výrůstky jsou důsledkem keratinizace dlaždicového epitelu, obtížně se odtrhávají po částech a obsahují buňky Leptotrix buccalis. Nemoc je často asymptomatická a dlouhotrvající; někdy si pacienti stěžují na pocit cizího tělesa v krku. Nejsou žádné zánětlivé změny na sliznici ani horečka. Průběh onemocnění je trvalý (V. Ya. Kunelskaya, 1989).

Aktinomykóza je charakterizována tvorbou hustých, hrudkovitých, tmavě červených infiltrátů (specifický infekční granulom), pomalu rostoucích (někdy se proces projevuje jako akutní flegmóna), lokalizovaných častěji v dutině ústní a krku, méně často na jazyku, mandlích, nosu a hrtanu. Postupem času se nádor stává hnisavým a tvoří se abscesy. Do procesu jsou zapojeny okolní tkáně oblasti brady a tváří a pak se nádor může otevřít sám a vytvořit píštěl. V obsahu najdeme žlutozelenou houbovou drúzu. V důsledku zánětlivého otoku žvýkacích svalů se objevuje jejich trismus; regionální lymfadenopatie není typická (M. R. Bogomilsky, V. R. Chistyakova, 2001).

Kandidomykóza hltanu by měla být odlišena od záškrtu, fusospirochetózy a faryngálních lézí u onemocnění krve (V. Ya. Kunelskaya, 1989).

Komplexní metoda léčby tonzillo- a faryngomykózy zahrnuje tři základní principy.

• Celkové a lokální použití moderních antimykotik (zatímco dříve užívaná antibiotika jsou vysazena).
• Obnova narušené střevní mikrobiocenózy.
  Při korekci změn střevní mikrobiocenózy jsou důležité tři faktory:
  • normalizace chemických procesů ve střevech a boj proti oportunní flóře pomocí stravy (produkty s baktericidním účinkem), antibakteriální látky, intestopan, mexaform;
  • užívání bakteriálních přípravků obsahujících živé kultury (bifidumbacterin, colibacterin, laktobacterin);
  • zvýšení nespecifických obranných reakcí organismu, podpora tvorby zdravé mikroflóry; Za tímto účelem se eubiotika (Acipol, Baktisubtil, Hilak-forte, Linex) používají v komplexní terapii kandidózy od tří týdnů do tří měsíců.

  Léčba faryngomykózy ve většině případů začíná předepsáním lokální terapie a následně se v případě potřeby přidává systémová léčba azolovými deriváty: flukonazol (diflucan, mycosyst, flucostat, flumicon) v dávce 100 mg/den, ketokonazol (nizoral) v dávce 200 mg/den, v tomto případě se užívají léky 100 mg/den až 2001 mg týdnů od jednoho do tří kurzů (LL Patton et al., XNUMX). Antifungální účinek těchto léků je založen na narušení syntézy ergosterolu (mykostatický) nebo jeho vazbě (mykocidní) na ergosterol, hlavní složku buněčných membrán hub.

  Léky pro lokální etiotropní terapii se dělí na antiseptika a antimykotika. Délka léčby akutních forem s lokálními antimykotiky je obvykle dva až tři týdny, s antiseptiky – o něco déle. Léčba se provádí do úplného vymizení klinických projevů a poté pokračuje další týden (H.-J. Tietz, 2002).

  Antiseptika s antifungálním účinkem se obvykle předepisují ve formě mazání a oplachování. Mazání se provádí 1-2% vodnými roztoky brilantní zeleně nebo methylenové modři, které se nanášejí na předem vysušený povrch sliznice. Tyto léky jsou široce dostupné a dostupné, ale jsou méně účinné než antimykotika, rychle se na ně vyvíjí rezistence a jejich trvalé používání vede k podráždění sliznice. Účinnější je dvakrát až třikrát zředěný Lugolův roztok, 10-15% roztok boraxu v glycerinu. Oplachování roztoky manganistanu draselného (1:5000), 1% kyseliny borité se provádí dvakrát až třikrát denně nebo po každém jídle (M. R. Bogomilsky, V. R. Chistyakova, 2001). Lokální antiseptika se doporučuje střídat každý týden. Účinnější jsou moderní antiseptika: 0,12% chlorhexidin biglukonát nebo 0,1% roztok hexetidinu, který je dostupný i ve formě aerosolu. Pro oplachování je zapotřebí 10-15 ml kteréhokoli z těchto roztoků; postup se provádí 30-60 sekund po jídle dvakrát denně. Aerosol se stříká po dobu 1-2 sekund. Na rozdíl od výplachů s antimykotiky by se antiseptické roztoky neměly polykat.

  Antifungální látky – polyenová antibiotika (nystatin, levorin, amfotericin, natamycin atd.) a deriváty imidazolu (flukonazol, ketokonazol, klotrimazol) – jsou předepisovány ve formě roztoků, aerosolů, kapek, běžných a žvýkacích tablet. Je nutné pacientovi vysvětlit, že jakýkoli lék na lokální léčbu by měl zůstat v dutině ústní co nejdéle. Tablety Nystatinu je třeba žvýkat a dužninu uchovávat v ústech po dlouhou dobu. Při rychlém požití nemají žádný vliv na mykotický proces v hltanu, protože nejsou absorbovány střevní stěnou.

  Existuje předběžná zpráva o účinnosti topického nesteroidního léku benzydaminu, dostupného jako sprej a oplach. Má protizánětlivé a lokálně anestetické účinky a podporuje epitelizaci. Zavlažování benzydaminem se provádí třikrát až šestkrát denně jednu hodinu před jídlem nebo hodinu po jídle (I. P. Petrova, A. I. Mashchenko, 2002). Stav této studie však neumožňuje učinit definitivní závěr o účinnosti léku.

  V případě rozšířené kandidózy hltanu se nedoporučují chirurgické zákroky na lymfatickém prstenci hltanu, výplachy lakun mandlí, UHF a mikrovlnná terapie, parní inhalace, obklady krku a použití penicilinových a tetracyklinových antibiotik (M. R. Bogomilsky, V. R. Chistyakova, 2001). V případě leptotrichózy se odstranění, kryo- nebo laserová destrukce patologických struktur provádí pouze na palatinových mandlích. V případě aktinomykózy je předepsána komplexní léčba: antibakteriální a protiplísňová léčba, perorálně užívané jodové přípravky, široké otevření, drenáž a promývání zánětlivých infiltrátů antiseptiky, imunoterapie (injekce aktinolýzy). V závažných případech se provádí rentgenová terapie.

  Následující doporučení byla vyvinuta pro prevenci orofaryngeální kandidózy.

  Délka antibiotické terapie by měla být dostatečná k eradikaci bakteriálního patogenu, ale ne déle. Antibiotika by neměla být předepisována profylakticky, zejména u respiračních virových infekcí. Při předepisování opakovaných cyklů antibiotické terapie je indikována povinná souběžná antimykotická terapie.

  Při léčbě lokálními a systémovými kortikosteroidy je nutné sledování stavu sliznice orofaryngu; Nebulizéry se používají při léčbě bronchiálního astmatu.

  Po každém jídle byste si měli důkladně vypláchnout ústa převařenou vodou, 2-3% roztokem jedlé sody, slabým roztokem manganistanu draselného a také si vyčistit zuby pastami obsahujícími antimikrobiální přísady.

  Je nutné provádět včasnou léčbu kazu, parodontitidy, chronické tonzilitidy a dalších onemocnění dutiny ústní a hltanu (A. Yu. Sergeev, Yu. V. Sergeev, 2003).

  V případě dotazů na literaturu kontaktujte redakci

  I. I. Akulich, kandidát na lékařské vědy
  A. S. Lopatin, doktor lékařských věd, profesor
  Ústřední klinická nemocnice lékařského centra prezidentské administrativy Ruské federace, Moskva