Odborná vědecká a praktická publikace pro veterinární lékaře a studenty veterinárních vysokých škol.

Autor: Kalašnikova O. V., veterinární lékařka, toxikologička, gastroenterologička na Veterinární klinice Dr. Sotnikova v Petrohradu.

Chronická enteropatie je onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT), které trvá déle než 2–3 týdny. Podle aktuálně uznávané klasifikace reaguje chronická enteropatie na dietu, antibiotika nebo imunosupresivní terapii. Existuje také chronická enteropatie, která nereaguje na standardní léčbu. Jedná se o nejzávažnější onemocnění s nepříznivou prognózou.
Zvířata s chronickou enteropatií mohou mít postižen jeden nebo více segmentů gastrointestinálního traktu, takže je možná jakákoli kombinace a závažnost symptomů. Nejčastějšími jsou chronický intermitentní nebo přetrvávající průjem/zvracení, úbytek hmotnosti, změny chuti k jídlu, nevolnost, kručení a bolesti břicha. Pokud není onemocnění kontrolováno, příznaky se časem zhoršují a období pohody se zkracují.
Klinické příznaky jsou stejné pro všechny typy chronické enteropatie, neexistují žádné charakteristické vzorce, které by umožňovaly volbu vhodné léčby, a jsou detekovány ultrazvukem, endoskopií a dokonce i výsledky histologického vyšetření biopsie střevní stěny. Diagnóza se stanoví pouze na základě odpovědi na léčbu nebo absence pozitivních změn navzdory terapii.
Existuje teorie, že různé formy chronické enteropatie jsou v podstatě totéž onemocnění, které postihuje střevní imunitní systém a v průběhu času selektivně reaguje na různé terapeutické intervence1. Příčina chronických enteropatií není známa. Převládající hypotéza je, že chronické enteropatie jsou spojeny s komplexní interakcí genetické predispozice, stavu vnitřního prostředí těla (primárně bakterií a složek potravy) a imunitního systému1.

pouzdro

Pacient: doberman samec jménem Imperial, datum narození 20.03.2018, hmotnost při první návštěvě (22.03.2020) – 29,3 kg, očkovaný, nekastrovaný. Domácí chov, krmení průmyslovým krmivem (běžným i gastrointestinálním), v poslední době přirozená strava: krůta s rýží.
Anamnéza. Hlavní stížnosti majitelů: mazlíček je velmi hubený, nepřibírá na váze, ale má zvýšenou chuť k jídlu. Po jídle se pes stává letargickým, neklidným, zaujímá nucené pózy, projevuje se bolestí břicha (dívá se na břicho, sklání hlavu, vtahuje levou pánevní končetinu). Zvracení se obvykle nedostavuje, ale před měsícem jednou vyzvracel kousky hračky. Výkaly jsou od polotuhé až po kašovitou konzistenci, stolice není častá. Pes je aktivní, hraje si. Nejsou žádné známky zvýšené žízně, močení je normální. Majitelé zaznamenali u svého mazlíčka problémy s gastrointestinálním traktem od 1,5 měsíce, od okamžiku, kdy štěně zakoupili od chovatele. Vzhledem k přítomnosti krve a hlenu ve výkalech psa kontaktovali externí kliniku, kde diagnostikovali “giardiózu a kampylobakteriózu”. Jako léčba byl předepsán Trichopolum na měsíc, po kterém krev ve stolici zmizela, ale hlen a zkapalnění druhé porce stolice se stále projevuje. Po celý život zvířete je pozorován váhový deficit, ani léčba, ani změna stravy nevedou ke zlepšení tučnosti. Dále byla předepsána 3týdenní kúra metipredem (očekávaného účinku se nedosáhlo) a různá injekční a perorální antibiotika, na jejichž pozadí se pohoda zvířete a konzistence stolice vždy zlepšily, ale po vysazení léků se vrátil předchozí stav. V současné době pacient pravidelně nic neužívá. Při bolestech břicha se psovi podává fosfalugel. Odčervení se provádí jednou za 1 měsíce různými léky.
Po celou dobu života byl pes krmen průmyslovou běžnou a gastrointestinální dietou, jednou byl na monoproteinové hypoalergenní dietě a nedávno byl převeden na krmení přírodními produkty. Při použití všech uvedených možností stravy a všech zvolených léčebných režimů zůstal pes hubený, měl bolesti břicha a kašovité výkaly s hlenem.
Výsledky předchozích krevních testů (obecných a biochemických) neodhalily žádné abnormality, výsledky testu imunoreaktivity podobné trypsinu a testu ACTH byly normální.
Při vyšetření pacienta byl zjištěn pouze snížený nutriční stav a deficit svalové hmoty (foto 1). Výsledky ultrazvuku prokázaly známky akutní gastritidy a chronického zánětu tenkého střeva (foto 2, 3).

Bylo provedeno terapeutické odčervení, doporučen přechod na dietu s proteinovým hydrolyzátem, krmení s přebytkem o 20 % větším, než je denní norma doporučená výrobcem pro danou hmotnost.
Kontrolní návštěva: žádné přibývání na váze, přetrvávající epizody bolesti břicha po jídle, zvýšený výskyt řídké stolice. Gastroskopie provedena (13.05.2020) s odběrem materiálu k histologickému vyšetření.
Výsledek endoskopické vizualizace. Žaludeční sliznice je difúzně hyperemická, edematózní, v těle žaludku jsou patrné mnohočetné erozivní léze, reflux žluči do žaludku. Pylorus je mírně otevřený, volně průchodný. Sliznice dvanáctníku je ztluštělá, klky slepené, je pozorována peristaltika. Sliznice je šťavnatá, zrnitá, při manipulaci se do lumen uvolňuje bílý sekret. Krvácení při biopsii není výrazné. Endoskopický obraz je charakteristický pro erozivní gastritidu, duodenitidu (foto 4).

Po gastroskopii se stav pacienta zhoršil: bolest se zvýšila, stolice se stala tekutou a defekace se zvýšila. Imperial byl celou noc neklidný a ráno se u něj objevil průjem. Léčba byla doplněna tylosinem – 10 mg/kg perorálně 2krát denně, omeprazolem – 2 mg/kg (k léčbě erozí) a domperidonem – 0,2 mg/kg 2krát denně jako prokinetikem. Během užívání léků se stolice vytvořila, ale ostatní problémy přetrvávaly. Pokračoval úbytek hmotnosti, v době přijetí 19.05.2020. 28,6. XNUMX byla hmotnost XNUMX kg.
Bylo rozhodnuto nahradit dříve používané krmivo s proteinovým hydrolyzátem krmivem Farmina UltraHypo, protože rozdíl ve zdrojích tuků a sacharidů v krmivu může být pro pacienta s chronickou enteropatií významný. Zdrojem bílkovin v dietě Farmina UltraHypo je hydrolyzovaný sleďový protein a zdrojem sacharidů je čištěný rýžový škrob.

Výsledky histologického vyšetření: chronická erozivní a mírná lymfocytární gastritida, středně těžká lymfoplazmocytární enteritida. Slizniční léze je výrazně erozivní, se známkami povrchové epiteliální hyperplazie, což naznačuje dlouhodobý proces. Příčinou této léze může být mechanické podráždění (hrubými cizími tělesy, jako je tráva, vlna atd.), chemické podráždění (léky, jako jsou NSAID, jedovaté rostliny, jiné toxiny, stejně jako reflux žluči), přítomnost alergií nebo intolerance na určité potraviny a zánětlivé onemocnění střev. Nebyly zjištěny žádné infekční organismy ani paraziti, ani nebyly nalezeny známky cizích těles nebo nádorových buněk.

Po změně stravy začal pacient přibírat na váze (přibližně 1 kg týdně), stal se aktivnějším, chuť k jídlu se vrátila do normálu, bolest se zmírnila. Pes již neměl zvracení, ale ráno se objevily příznaky předcházející zvracení (časté polykací pohyby). Nebyly pozorovány žádné odchylky v příjmu vody, ale po pití se objevilo kručení v břiše. Po vysazení tylosinu se stolice stala kašovitou, zatímco stolice (nečastá) byla jednou denně. Na tlamě se objevily papulózní vyrážky, svědění mezi prsty, hyperémie kůže. K úpravě průjmu byl předepsán metronidazol (1 mg/kg 10krát denně po dobu 2 týdnů), během užívání léku se stolice začala tvořit. K odstranění svědění začali podávat apoquel, ale téměř okamžitě zvíře zaznamenalo silnou bolest břicha a úzkost. Lék byl vysazen a předepsán prednisolon (2 mg/kg 1krát denně) – svědění postupně ustalo, na těle se periodicky objevovaly jednotlivé papuly, hmotnost k 2. červenci 28.07.2020 byla 31,6 kg.
Dne 04.08.2020 byl zaznamenán jediný případ zhoršení stavu. Objevilo se časté zvracení, odmítání jídla a zvětšení objemu břicha. Palpace odhalila bulku ve střevě. Ultrazvuk potvrdil přítomnost cizího tělesa v jejunu a předmět (část hračky) byl chirurgicky odstraněn (foto 5).

K 05.03.2022 Imperial vážil 42,5 kg a je na přísné dietě Farmina UltraHypo. Občas, zpočátku jednou za měsíc, poté jednou za 1 měsíce, se u psa objeví průjem, který se eliminuje dvoutýdenní kúrou metronidazolu. Dávkování prednisolonu se postupně snižuje a plánuje se úplné vysazení steroidů. V době psaní tohoto článku pacient dostával 1/3 tablety jednou denně, což je 2 mg/kg. Jedná se o velmi nízkou dávku, ale není možné lék úplně vysadit – majitelé zaznamenávají zvýšené svědění a výskyt vyrážky na kůži.
Od 05.02.2022. 2,7. XNUMX mazlíček užívá probiotikum Saccharomyces boulardii (Enterol), protože některé studie potvrzují zlepšení klinického stavu psů s chronickou enteropatií na pozadí jeho užíváníXNUMX. Podávání probiotika by mohlo pomoci eliminovat epizody průjmu a stát se alternativou k pravidelnému užívání antibiotik.
Četnost průjmových epizod u pacienta závisela na antibiotické léčbě a pravděpodobně souvisela s přítomností defektu v obranných mechanismech psa, který umožňuje komenzálním bakteriím způsobit odpovídající klinické příznaky 9. Otázkou je, zda je možné tuto patologii eliminovat nebo zmírnit klinické projevy na pozadí modifikace gastrointestinální mikroflóry? Odpovědí bude pohoda Imperialu během užívání probiotika.

Závěr

Výběr stravy hraje klíčovou roli v léčbě chronické enteropatie. Modifikace stravy je účinná ve více než 50 % případů chronické enteropatie, a to i v případě, že onemocnění nelze připsat potravinové alergii nebo potravinové intoleranci 1. V takových případech může použití diety zvýšit účinnost lékové terapie, což umožňuje snížit dávkování léků nebo po dosažení remise léky vysadit 1. Eliminační dieta může být buď dieta s novým typem bílkovin a novým typem sacharidů, nebo dieta s hydrolyzovanými bílkovinami. Výběr diet s novými složkami může být obtížný a v některých případech téměř nemožný, protože většina krmiv již byla ve stravě zvířete použita. Mnoho společností vyrábí krmiva pro každodenní použití se složkami, které byly dříve považovány za inovativní a používaly se pouze v hypoalergenních krmivech (zvěřina, kachny, ryby atd.). „Dietní“ diety si navíc často spontánně tvoří sami majitelé před kontaktováním lékaře, což dále komplikuje hledání nového proteinu a sacharidu.
Rozumnou možností první volby je dieta s hydrolyzovanými bílkovinami. Hydrolyzované diety používají bílkoviny, které byly rozloženy na malé polypeptidy. Narušení struktury bílkovin brání imunitnímu rozpoznání bílkovin gastrointestinálním traktem, čímž se snižuje alergenita a následný zánět sliznice 3. Hydrolyzované diety jsou obecně snadno stravitelné a typicky mají nízké až střední koncentrace tuku: psí diety obsahují 26 až 47 g tuku/Mcal a kočičí diety 27 až 48 g tuku/Mcal. Některé z těchto diet obsahují intaktní zdroje sacharidů (např. rýži, brambory), které mohou zřídka způsobit nežádoucí reakci. Pokud tedy nedojde k pozitivní reakci na komerční hydrolyzovanou dietu jednoho výrobce, je opodstatněný přechod na dietu jiného výrobce, nejlépe takovou, která používá jiné sacharidy.
Společnosti Imperial bylo nabídnuto krmivo Farmina UltraHypo, které obsahuje rýžový škrob jako zdroj sacharidů, zatímco předchozí krmivo s proteinovým hydrolyzátem obsahovalo obiloviny, které s větší pravděpodobností způsobují potravinové reakce. Zdrojem bílkovin je hydrolyzovaný sleďový protein (částice o velikosti 3000-6000 daltonů). Strava obsahuje omega-3 mastné kyseliny s protizánětlivým účinkem, zinek, který má protizánětlivé, hojivé, antioxidační a antibakteriální účinky, a také všechny potřebné vitamíny a minerály. Zvolená strategie byla úspěšná a pomohla vyřešit problém s deficitem hmotnosti, ale nevedla k úplnému odstranění příznaků.
Během prvních několika měsíců (a někdy i let) léčby chronické enteropatie je důležité pečlivé sledování, které bude vést k rozhodnutím o úpravě terapie. Obvykle se hodnotí změny hmotnosti a klinické projevy. Lze sledovat pozorované laboratorní změny, jako je hypoalbuminémie a zvýšená hladina proteinu akutní fáze.
Stav pacienta se může prudce zhoršit, v takovém případě je nutné provést úplnou diagnózu, a nikoli pouze upravit léčbu. Psi s chronickou enteropatií mohou onemocnět infekčními onemocněními nebo dostat střevní obstrukci cizím tělesem či nádorem, stejně jako každý jiný pacient. Nepodložená důvěra lékaře, že se jedná pouze o exacerbaci základního onemocnění, může pacienta stát život.
Prognóza zvířat s chronickou enteropatií závisí na jejich reakci na léčbu. Ze psů s normální koncentrací sérového albuminu bude přibližně 75 % reagovat na dietu, 15 % bude citlivých na antibiotika, 10 % bude citlivých na imunosupresiva a přibližně 5 % nebude na léčbu reagovat 8. Literární zprávy naznačují, že 10 až 20 % pacientů s chronickou enteropatií umírá nebo je utraceno v důsledku špatného stavu 8. Tato čísla jsou vyšší než 5 % spojených s refrakterní enteropatií, protože zahrnují psy s enteropatií se ztrátou proteinů a zvířata, která zpočátku dobře reagují na terapii, ale poté se jejich stav náhle zhorší.
Chronická enteropatie, která se nedá léčit, je onemocnění se složitým průběhem a nepříznivou prognózou, ale lze ji kontrolovat a u pacientů dosáhnout dobré kvality života, pokud je zvolena vhodná dieta, pečlivě sledován stav zvířat a upravena farmakoterapie.

1. Kelly Makielski, Jonah Cullen, Annette O’Connor, Albert E. Jergens. Narativní přehled terapií chronických enteropatií u psů a koček, 2018.
2. Jan Suchodolski. Probiotika, prebiotika, synbiotika a střevní zdraví psů a koček, 2020.
3. Valerie J. Parker, DVM, Diplomate ACVIM a ACVN, Ohio State University. Nutriční management chronických enteropatií u psů. Dnešní veterinární praxe, březen/duben 2015.
4. Dandrieux JRS Zánětlivé onemocnění střev versus chronická enteropatie u psů: Jsou to jedno a totéž? Journal of Small Animal Practice, 57(11), 2016.
5. Procoli, F. Zánětlivé onemocnění střev, průjem reagující na potravu, průjem reagující na antibiotika, enteropatie se ztrátou bílkovin: Zkratky, klinické stadium a léčba chronické zánětlivé enteropatie u psů. Advances in Small Animal Care, 2020.
6. Julien Dandrieux, Caroline Sarah Mansfield. Chronická enteropatie u psů: prevalence, dopad a strategie léčby. Veterinary Medicine Research and Reports, svazek 10, prosinec 2019.
7. D’Angelo S., Fracassi F., Bresciani F. a kol. Vliv Saccharomyces boulardii u psů s chronickými enteropatiemi: dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Vet Rec, 2018.
8. Kent A. Chronická enteropatie u psů, 2017.
9. Michael Willard. Chronická onemocnění tenkého střeva. Světová veterinární asociace pro malá zvířata, Sborník světových kongresů, 2015.