HRACH U DĚTÍ | #09/03 | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Hlas je jedinečným nástrojem mezilidské komunikace. Kvalita hlasu se stává stále důležitější ve světle složitosti spojené se sociálním vývojem a sociální adaptací. Přitom poruchy hlasu u dětí školního věku

#09/03 Klíčová slova: Pediatrie, Pediatr Page, pediatr
2003-11-19 00:00
45917 přečtení

Hlas je jedinečným nástrojem mezilidské komunikace. Kvalita hlasu se stává stále důležitější ve světle složitosti spojené se sociálním vývojem a sociální adaptací. Poruchy hlasu u dětí školního věku přitom tvoří podle různých zdrojů od 6 do 23 % a každým rokem přibývají. Vzhledem k tomu, že komunikační dovednosti hrají v dnešní době důležitou roli, stává se fonační funkce dítěte stále důležitějším problémem. Poruchy hlasu lze rozdělit především na poruchy kvalitativní (dysfonie), rezonanční patologie (hypernazalita, hyponazalita), poruchy zabarvení a hlasitosti.

Struktura hrtanu u dítěte má některé zvláštnosti. Vysoká poloha hrtanu umožňuje miminku dýchat a polykat zároveň. Poměrně plochá spodina lebeční a vysoké umístění hrtanu (u novorozence v úrovni 3.-4. krčního obratle, do 6. roku věku klesá na úroveň 7.-15. krčního obratle) však u dětí způsobuje určitou „nedostatečnost“ fonačního prostoru. Hltan dítěte má kuželovitý tvar, u dospělých získává válcovitý tvar, což způsobuje snížení formantové frekvence hlasu. Délka hlasivek u novorozence je obvykle od 6 do 8 mm a v období dospívání se zvyšuje na 12-17 mm u dívek a na 17-23 u chlapců; Nejrychlejší růst struktur hrtanu je navíc pozorován v pubertě, zejména u chlapců, což vede ke vzniku nižšího hlasu (frekvence pláče novorozence je 400-600 Hz, ve věku 8-10 let se sníží na polovinu a u dospívajících chlapců na 50 Hz).

Diagnostika hlasových poruch vyžaduje interdisciplinární přístup; v tomto případě hrají hlavní roli otolaryngolog a logoped; V některých případech může být nutná další konzultace s pediatrem, neurologem, gastroenterologem, alergologem, pneumologem, lékařským genetikem, endokrinologem a dalšími specialisty. Je nutné zjistit nejen věk, ve kterém se poruchy hlasu poprvé objevily a jejich možné příčiny, ale také přítomnost anamnézy poranění hlavy a krku a zejména intubace, přítomnost bronchiálního astmatu, gastroezofageálního refluxu, neurologické poruchy atd.

Endoskopické vyšetření hraje přední roli v diagnostice poruch hlasu. U novorozenců a malých dětí je prakticky nemožné použít nepřímou (zrcadlovou) laryngoskopii, stroboskopii a vyšetření horních cest dýchacích pomocí rigidních endoskopů, hojně využívané u dospělých a dospívajících. V tomto ohledu je nejúčinnější metodou vizualizace hrtanu v dětství fibroendoskopie, která umožňuje posoudit stav nosní dutiny, nosohltanu a hrtanu a všech struktur hrtanu. Je třeba vzít v úvahu, že dítě není schopno prodloužené fonace, což značně komplikuje provedení stroboskopického vyšetření u něj. Mikrolaryngoskopie v anestezii může být vyžadována v následujících případech:

• pro vyšetření hrtanu, když je fibrolaryngoskopie obtížná nebo nemožná;
• u dětí se zvýšenou emoční excitabilitou nebo mentální retardací;
• k podrobnému vyšetření hrtanu, pokud existuje podezření na vrozenou nebo získanou anomálii ve struktuře hrtanu;
• pokud je nutné provést diagnostické a terapeutické manipulace v hrtanu.

Změny pláče u novorozenců jsou charakteristické pro mnoho patologických stavů, a to jak vrozených (syndrom cri du chat, Downův syndrom, Williamsův syndrom, syndrom Simpson-Golabi-Bemel, syndrom Jadosson-Lewandowsky, Pfeifferův syndrom aj.), tak získané geneze (encefalitida, meningitida, hyperbilirubinémie, různé patologické stavy centrálního nervového systému). Zejména chraplavý pláč je obvykle způsoben zánětlivými onemocněními dýchacích cest nebo poškozením v úrovni hlasivek. Pronikavý pláč je typický pro kojence s poškozením CNS. U dětí se svalovou dystrofií se vyskytuje slabý hlas.

Nejčastější vývojová anomálie hrtanu, laryngomalacie, sama o sobě nezpůsobuje změnu hlasu, ale může být doprovázena dalšími vývojovými anomáliemi a také gastroezofageálním refluxem (viz níže), vedoucím k chrapotu.

Vrozená paralýza hlasivek se klinicky projevuje dysfonií a stridorem. Ve většině případů je obrna jednostranná, nejčastěji je postižena levá hlasivka. Jednostranná obrna obvykle nevyžaduje chirurgický zákrok a častěji se ve srovnání s vrozenou oboustrannou obrnou spontánně zotaví. Potřeba tracheotomie se obvykle objevuje v případech oboustranné paralýzy hlasivek a v tomto případě je vhodné odložit rekonstrukční operace do 5-6 let věku dítěte, protože ztracená funkce je často obnovena. Při oboustranné obrně hlasivek u kojence je nutná důkladná diagnostika možných onemocnění CNS včetně nádorů.

Vrozené laryngeální synechie (přední komisurální membrány) jsou poměrně vzácnou patologií. U naprosté většiny pacientů je prvním příznakem vývojové anomálie změna hlasu: „kokrhání kohouta“ nebo chrapot. S ohledem na vysokou frekvenci záchytu syndromické patologie a mnohočetných vývojových vad u dětí s vrozenou laryngeální synechií vyžadují takoví pacienti komplexní vyšetření. Malé membrány (zužující lumen o 1/3 nebo méně) nevyžadují chirurgický zákrok; v tomto případě je indikována pouze fonopedická léčba po dosažení věku 6-7 let. Větší synechie způsobují spolu s dysfonií respirační stenózu, která vyžaduje urgentní chirurgickou léčbu včetně tracheotomie.

Mezi endokrinní onemocnění, která vedou k dysfonii, se nejčastěji nachází hypotyreóza, hypoglykémie a hypertestosteronemie.

Etiologie získané dysfonie má infekční, traumatickou, neoplastickou, psychogenní a endokrinní genezi. Spolu s akutní laryngitidou infekční povahy jsou nejčastější uzlíky vokálních rýh („zpěvácké uzlíky“), cysty a polypy. V posledních letech bylo možné identifikovat, že gastroezofageální reflux hraje také důležitou roli při vzniku dysfonie.

Gastroezofageální reflux může způsobit dysfonii u dětí v důsledku přímého dráždění hrtanu (refluxní laryngitida). Přestože spojení uzlů hlasivek s gastroezofageálním refluxem nebylo prokázáno, chronický zánět hlasivek způsobený refluxem může vést k tvorbě uzlin. Diagnózu gastroezofageálního refluxu lze stanovit na základě výsledků RTG jícnu s kontrastem nebo 24hodinového monitorování pH. Kontrastní skiaskopie jícnu není dostatečně informativní kvůli krátké době trvání studie. „Zlatým standardem“ pro diagnostiku gastroezofageálního refluxu je denní pH-metrie jícnu, která umožňuje určit délku a frekvenci refluxních epizod. Nepřímé známky extraezofageálního refluxu mohou zahrnovat zvětšení lingvální mandle, otok a hyperémii sliznice arytenoidních chrupavek, zadní části hlasivek, subglotickou část hrtanu, průdušnici až bifurkaci trachey, detekovanou přímou mikrolaryngoskopií a tracheobronchoskopií.

Virová laryngitida je nejčastější příčinou akutního chrapotu u dětí. Dalším akutním virovým onemocněním, klinicky projevujícím se chrapotem a stenózou dýchacích cest (až asfyxií), je epiglotitida, jejímž etiologickým faktorem je ve většině případů viróza Haemophilus Influenzae, typ B.

Uzlíky hlasivek jsou jednou z nejčastějších příčin dysfonie u dětí. Děti s „zpívajícími“ uzly jsou charakterizovány takovými reakcemi chování, jako je křik, zvýšená excitabilita, agresivita a emoční labilita; V tomto ohledu děti s takovou patologií potřebují především korekci jejich behaviorálních reakcí. Navíc je u těchto pacientů ve srovnání s jinými dětmi ukázána „agresivnější“ léčba možné doprovodné patologie CNS. Ve většině případů uzlíky hlasivek u dětí spontánně odezní během puberty. Taktika léčby u dětí s uzly závisí na závažnosti dysfonie a je třeba vzít v úvahu možné negativní psychologické aspekty chirurgické léčby. Chirurgické odstranění uzlů je obecně indikováno u dětí, které vyžadují okamžité zlepšení hlasu nebo u velkých uzlů; Ve všech ostatních případech je vhodné použít hlasovou terapii, fonopedickou léčbu a uchýlit se k chirurgické intervenci pouze v případě, že jsou fonopedická sezení u starších dětí neúčinná na pozadí úplné neurologické a psychologické korekce.

Izolované použití fonopedické terapie u dětí s polypy nebo cystami hlasivek je na základě drtivé většiny pozorování považováno za neúčinné. U dětí s takovou patologií je vhodné chirurgicky odstranit formaci v první fázi léčby, po níž následuje fonopedická léčba.

Získaná obrna u dětí je obvykle způsobena traumatem zvratného nervu při operacích na orgánech mediastina a hrudníku. Při jednostranné paralýze je zpravidla chrapot bez výrazné respirační stenózy; s bilaterální dysfonií je méně výrazná, nicméně laryngeální stenóza často vyžaduje chirurgický zákrok (včetně tracheotomie).

Recidivující respirační papilomatóza je nejčastějším benigním nádorem hrtanu v dětském věku. Prvním příznakem onemocnění je obvykle postupně postupující chrapot. Později dochází ke stenóze hrtanu. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění je v počátečních stádiích často (bez endoskopického vyšetření) mylně považováno za laryngitidu, dává podávaná fyzioterapeutická léčba impuls k rychlému růstu nádoru. Po chirurgickém odstranění papilomů dochází v naprosté většině případů k relapsu nádoru, což vyžaduje opakované chirurgické zákroky. Dysfonie se vyvíjí jak v důsledku růstu papilomů, tak v důsledku mnoha operací, což často vede k rozvoji jizevnaté stenózy v oblasti hlasivek. K prevenci iatrogenní dysfonie u recidivující laryngeální papilomatózy je nutné, pokud je to možné, odstranit papilomy bez poškození okolních intaktních tkání; Při endoskopické laserové operaci používejte mikromanipulátor a nastavte nejnižší parametry pro výkon a expozici laserového záření. Endolaryngeální fonoforéza cytostatiky (prospidin) se používá jako antirelapsová terapie u recidivujících respiračních papilomatóz; kryochirurgie; dlouhodobá (po dobu šesti měsíců a déle) systémová interferonová terapie (reaferon, viferon) a další léčebné metody Starším dětem s dlouhým (několikaměsíčním) obdobím mezi relapsy je indikována fonopedická léčba, aby se předešlo dalšímu sociálnímu maladjustaci.

Získaná jizvatá stenóza hrtanu způsobuje dysfonii, když je jizva lokalizována v oblasti hlasivek nebo když je lumen dýchacích cest zcela ucpaný jizvou. Taktika léčby jizevnatých membrán lokalizovaných v hlasivkách je podobná léčbě vrozených komisurálních synechií. V ostatních případech jsou v závislosti na délce, umístění jizvy a průměru zbývajícího průsvitu dýchacích cest nutné různé, často vícestupňové rekonstrukční operace s následnou rehabilitací hlasu.

Na základě výše uvedených nejčastějších příčin dysfonie u dětí doporučujeme následující taktiku hlasové rehabilitace u dětí:

• důkladné endoskopické vyšetření v místní nebo v případě potřeby v celkové anestezii;
• léčba zjištěných doprovodných onemocnění (zejména neurologických poruch, gastroezofageálního refluxu atd.);
• dětem jakéhokoli věku s noduly na hlasivkách nebo funkční dysfonií je ukázána náprava neurologických a/nebo psychologických vad a dodržování hlasového režimu; fonopedická léčba (která by měla být kombinována s inhalacemi alkalických a olejových roztoků a fyzioterapií [ultrazvuková terapie hrtanu u uzlíků hlasivek, diadynamické proudy na hrtanu u funkční dysfonie, elektroforéza hořčíku a bromu na límečku u mutačních dysfonií a doprovodných vegetativně-cévních dystonií) pouze u pacientů předškolních až 7 let, lze použít u starších 8 let atd -děti věku (nezbytnými podmínkami pro fonpedii jsou schopnost koncentrace, vytrvalost, schopnost samostatného upevňování získaných dovedností atd.);
• otázku indikací a načasování mikrochirurgické endoskopické intervence u dětí s uzly hlasivek je nutné řešit individuálně a je vhodné ji odložit až do puberty z důvodu jejich možné „samolikvidace“. Mezitím např. nějaká konzervativní léčba;
• u dětí s cystami nebo polypy hlasivek by měla fonopedické léčbě předcházet endolaryngeální mikrochirurgická intervence;
• u dětí trpících recidivující respirační papilomatózou je indikována fonopedická léčba během dlouhého období mezi relapsy;
• u dětí s jizvičnou stenózou hrtanu by měla být chirurgická léčba kombinována s následnou fonopedickou terapií po obnovení respiračních funkcí

Yu L. Soldatsky, Doktor lékařských věd
E.K
MMA im. I. M. Sechenová,
Dětská městská klinická nemocnice sv. Vladimír, Moskva