Erysipel – Evropské směrnice

Erysipelas zánět kůže je infekční dermatologické onemocnění, jehož vývoj je způsoben beta-hemolytickým streptokokem. Patologický proces je charakterizován výskytem celkové zánětlivé reakce a tvorbou serózních nebo serózně-hemoragických lézí kůže.

Charakteristické klinické příznaky erysipelu zahrnují:

• prudké zvýšení tělesné teploty;
• obecná malátnost;
• bolest hlavy a svalů;
• slabost;
• nevolnost, dokonce zvracení;
• zduřené lymfatické uzliny;
• svědění a pálení kůže;
• vzhled bolestivých červených skvrn s nerovnými okraji, podobnými plamenům;
• tvorba puchýřů s čirým, serózním nebo hnisavým exsudátem.

Příčiny erysipelu na kůži

Streptokok skupiny A může být přítomen na kůži zdravého člověka a je součástí normální mikroflóry sliznic dutiny ústní a hltanu. Prudký pokles imunitní obrany vede k aktivní proliferaci bakterií a rozvoji infekčního procesu. Erysipelas se často vyvíjí u lidí, kteří mají pooperační nebo posttraumatické jizvy a trpí:

• kazy a jiné zubní patologie;
• chronická onemocnění orgánů ORL;
• lymfovenózní insuficience;
• obezita;
• mykózy;
• lymfedém;
• diabetes mellitus.

Na kterého specialistu se obrátit

Diagnostiku a klinickou diferenciaci erysipelu od jiných kožních patologií provádí dermatolog – specialista, který dokáže zjistit příčiny onemocnění, vyvinout adekvátní léčebnou taktiku a preventivní opatření.

V případě potřeby se doporučuje kontaktovat flebolog, v jehož praxi je erysipel relevantní v následujících situacích:

1. Jako komplikace chronické žilní nedostatečnosti, erysipel se vyvíjí na pozadí pokročilých křečových žil a diabetu 2. typu. Saprofytický mikrob (beta-hemolytický streptokok skupiny A) se může aktivovat, když se arteriální prokrvení nohou zhorší a způsobí erysipel.
2. Diferenciální diagnostika erytematózní forma erysipelu a akutní tromboflebitida povrchových žil. Stanovení správné diagnózy přímo ovlivňuje kvalitu a načasování léčby.
3. Ascendentní varicotromboflebitida – zánět křečových žil může být způsoben erysipelem, který se vyskytuje v oblasti křečových žil.

Okamžitě vyhledejte lékaře, pokud si všimnete zarudlé, horké oblasti kůže!

Jaké studie lze objednat?

Ke stanovení příčin vývoje erysipelu na kůži jsou nutné následující studie:

1. Dermatoskopie – identifikovat strukturální změny a stanovit jejich příčiny.
2. Klinické krevní testy и moč – zhodnotit celkový stav pacientova těla.
3. Biochemický krevní test – pro měření koncentrace glukózy, celkového a přímého bilirubinu, alfa-amylázy, hormonů štítné žlázy, močoviny, kreatininu, jaterních transamináz.
4. Molekulárně biologická analýza – k detekci fragmentů genetického materiálu původce infekčně-zánětlivého procesu.
5. Sérologický screening – k identifikaci specifických protilátek zaměřených na eliminaci antigenů infekčních agens.

Léčba erysipelu

Pacienti s tímto onemocněním nejsou nakažliví; léčba se obvykle provádí ambulantně a zahrnuje:

• diety;
• užívání antipyretických, protizánětlivých a antibakteriálních léků;
• detoxikační terapie.

Bulózní forma vyžaduje aplikaci lokálních obkladů Rivanolem a Furacilinem. Ve fázi zotavení jsou předepsány fyzioterapeutické postupy – ultrafialové ozařování, elektroforéza s chloridem vápenatým, aplikace s parafinem a ozokeritem.

Erysipelas bez léčby vaskulární patologie je nemožné vyléčit, protože přetrvávají podmínky pro proliferaci streptokokové infekce v přítomnosti žilní stagnace. Toto onemocnění vyžaduje seriózní přístup, proto by léčba erysipelu měla být vždy komplexní a dlouhodobá.

Pokročilý erysipel vyžaduje hospitalizaci v nemocnici. S přihláškou neotálejte!

Onemocnění se vyskytuje v jakémkoli věku, častěji u dětí a ve stáří, nejsou zde žádné rozdíly mezi pohlavími ani rasami. Prevalence je 1.88 na 1 000 pacientů v dermatologických ambulancích. Příčiny onemocnění jsou:

• Beta-hemolytické streptokoky skupiny A (S.pyogenes), B (S.agalactiae), C a G (S.dysgalactiae)
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus)
• Haemophilus influenzae typu B (Haemophilus influenzae B)
• Pneumokoky (S. pneumoniae)
• Neisseria (Neisseria meningitidis B)

Byly hlášeny případy onemocnění způsobeného E. coli, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Vibrio vulnificus, mykobakteriemi (M.fortuitum, M.chelonae, M.abscessus) a Cryptococcus neoformans.

Vstupními místy pro patogeny jsou obvykle kožní vředy, lokální poranění (injekce, odřeniny, kousnutí, popáleniny), různá kožní onemocnění (lupénka, ekzém, bulózní dermatózy, pyodermie), herpetické nebo dermatofytické infekce. U novorozenců se erysipel může vyvinout v důsledku infekce pupku. Méně často se infekce dostává do měkkých tkání hematogenní cestou z ložisek chronické infekce.

Rizikové faktory jsou:

• Cévní onemocnění (ateroskleróza, žilní kongesce)
• Zhoubné novotvary a chemoterapie
• Lymfedém (po mastektomii a operacích safénních žil nohou)
• cirhóza
• Cukrovka
• Imunodeficience způsobená různými onemocněními a imunosupresivní terapií
• Selhání ledvin a nefrotický syndrom
• Alkoholismus a drogová závislost
• Nemoci horních cest dýchacích
• Onemocnění sliznic (rýma, zánět spojivek) a ucha (otitida)
• Paraparéza

Inkubační doba trvá od několika hodin do 2 dnů. Charakteristickým příznakem je akutní nástup s celkovými příznaky (horečka nad 38 °C, zimnice, nevolnost, zvracení). V 70–80 % případů se léze nacházejí na dolních končetinách (holeně), v 5–20 % na obličeji (hřbet nosu, periorbitální oblast a tváře), méně často na horních končetinách, trupu a krku. Popsány jsou lokalizované léze v oblasti boltce (Milianovo ucho) a penisu. Rozlišuje se několik klinických forem onemocnění:

Erytematózní (typický) erysipel

Jedná se o bolestivou lézi jasně červené barvy různých velikostí, oteklou, hustou („pomerančovou kůru“) s postupně se zvedajícím okrajem, často s okraji ve tvaru „plamenů“ nebo „zubů“, jasně odlišenou od normální okolní kůže.

Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené, oteklé a často se pozoruje lymfangitida. Při infekci Haemophilus influenzae je barva léze fialovofialová. V některých případech se na povrchu lézí objevují petechie a ekchymózy (erytematózně-hemoragická forma). Pokud je včas zahájena adekvátní léčba, proces rychle ustoupí s drobným olupováním v místě erytému.

Bulózní erysipel

Charakteristickým znakem je výskyt puchýřů různých velikostí spojených s erytémem, naplněných serózním obsahem, během 24–72 hodin od začátku onemocnění, které rychle praskají a tvoří eroze a hnědé krusty. V některých případech je obsah puchýřů hemoragický (bulózní hemoragická forma). Při pozdním nástupu nebo nedostatečné léčbě se eroze mohou transformovat na trofické vředy.

Flegmonózní erysipel (celulitis)

Je charakterizován pronikáním infekce a poškozením podkožní tukové tkáně s rozvojem hustého edému a difúzního erytému. Je charakterizován výraznými celkovými příznaky (horečka, zvracení, bolest hlavy).

Nekrotický erysipel (nekrotizující fasciitida)

Projevuje se jako výskyt rozsáhlých oblastí nekrózy v lézích ve formě černých plošek a výskyt rozsáhlých vředů nepravidelného tvaru.

Opakující se erysipel

Vyskytuje se u 30 % případů, zejména u lidí s žilní nedostatečností nebo lymfedémem. Jeho charakteristickým rysem je absence celkových příznaků a horečky.

• Hluboká žilní trombóza
• Fatální septický šok
• Metastatické abscesy v různých orgánech
• Infekční endokarditida

Diagnóza se stanoví na základě charakteristického klinického obrazu a dalších laboratorních testů:

• Kompletní krevní obraz (leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů)
• Mikroskopie nátěru z exsudátu z rány, hnisu a obsahu puchýřů (detekce streptokoků nebo stafylokoků)
• KOH test k vyloučení plísňové infekce
• Kultivační studie materiálu z lézí umožňuje identifikaci patogena ve 25 % případů.

• Rané šindele
• Kontaktní dermatitida
• Obří kopřivka a angioedém
• Erysipeloid
• Difúzní zánětlivý karcinom prsu
• Chronický migrační erytém
• Kožní léze podobná erysipelu u pacientů s hypogamaglobulinemií.
• Bakterémie způsobená Campylobacterium jejuni.
• Tromboflebitida
• Křečové ekzémy (stazová dermatitida)
• Fixovaný erytém
• erythema nodosum
• Rodinná středomořská horečka
• Akutní febrilní neutrofilní dermatóza (Sweetův syndrom)
• Wellsův syndrom (recidivující eozinofilní dermatitida)

Lékem volby je penicilinová terapie.

V typické formě je předepsáno následující:

• Prokainpenicilin (600 000 IU 1 nebo 2krát denně) nebo penicilin V perorálně (250–500 mg každých 6 hodin) po dobu 7–10 dnů

Ve složitých formách

• Parenterální podávání ve vodě rozpustného penicilinu G (600 000–2 000 000 IU) každých 6 hodin po dobu 5–10 dnů; v případě septického šoku se přidává klindamycin.

V případě intolerance na penicilin se používají následující metody:

• Erytromycin (250-500 mg každých 6 hodin) po dobu 10 dnů
• Azithromycin 250-500 mg jednou denně po dobu 1 dnů
• Klarithromycin 250-500 mg 2krát denně po dobu 10 dnů.

Vzhledem k riziku vzniku hluboké žilní trombózy během erysipelu se doporučuje antikoagulační terapie. Chinolony nejsou k léčbě erysipelu indikovány.

Zevně se na vyrážky používají lotiony s antiseptickými roztoky (0% roztok chlorhexidinu atd.), antibakteriální masti (05% linkomycin, 2% erythromycin masti, mupirocin, bacitracin + neomycin atd.), kombinované glukokortikoidní látky (hydrokortizon + kyselina fusidová, betamethason + kyselina fusidová, hydrokortizon + oxytetracyklin atd.).

V prevenci hraje důležitou roli důkladná dezinfekce drobných poranění, která se mohou stát vstupními body pro bakterie, nošení elastických punčoch, fyzioterapie otoků pomocí manuální lymfodrenáže a komprese. Prevence je obzvláště nutná u atletické nohy. Kůže se denně ošetřuje benzoylperoxidem a antimykotickým krémem. Názory na délku prevence pomocí antibiotik se liší. Bylo zjištěno, že ačkoli počet relapsů klesá, účinek takové prevence není tak významný. Trvalá antibiotická prevence je indikována pouze u pacientů, kteří často mívají relapsy. Předepisuje se:

• Benzylpenicilin-benzathin (tardocilin) 2 milionu IU každé 4 týdny po dobu 3-1 let.