Diastáza recti – co to je? Diastasis recti: příčiny, symptomy a příznaky, diagnostika a léčba onemocnění

Diastáza přímých břišních svalů je protažení intermuskulární aponeurózy spojující podélné povrchové snopce břišních svalů. Projevuje se vyhřeznutím ve střední čáře břicha, bolestmi v epigastrické a periumbilikální oblasti, dyspeptickými poruchami, plynatostí, zácpou a inkontinencí moči při zátěži. Diagnostikováno pomocí palpace, echografie (ultrazvuk) břišní stěny, počítačové tomografie břišní dutiny.

Přehled

Protažení šlachové aponeurózy přímých svalů, lokalizované ve střední čáře břicha, je pozorováno u 1 % populace. Fyziologická diastáza břišních svalů je pozorována u kojenců a u 66–100 % těhotných žen ve 3. trimestru gestačního období. Ženy mírné postavy, které nosily více než jedno dítě, muži středního a staršího věku trpící abdominální obezitou jsou náchylnější k přetrvávajícím výrazným svalovým diskrepancím.

Příčiny diastázy

Výskyt onemocnění je usnadněn prodlouženým zvýšením nitrobřišního tlaku v kombinaci s porušením struktury vláken, které tvoří střední šlachovou membránu přední břišní stěny. Podle odborníků v oblasti plastické a břišní chirurgie jsou nejčastějšími příčinami diskrepance přímého svalu:

• Těhotenství. Růst dělohy vede k výraznému protažení břišní stěny a zvýšení břišního tlaku. Situaci zhoršuje relaxační účinek relaxinu, který inhibuje syntézu kolagenových vláken a stimuluje jejich rozpad, v důsledku čehož se pojivová tkáň stává pružnější. Svalová diastáza je výraznější u vícečetného těhotenství, polyhydramnia, nošení velkého plodu, předchozích císařských řezů a brzkého zahájení fyzické přípravy po porodu.
• Selhání svalově-šlachových struktur. Nedostatečné rozvinutí svalových vláken břišní stěny vyvolává u novorozenců fyziologickou divergenci snopců přímého svalu. Břišní diastáza kojenců je častěji pozorována u nedonošených dětí. Rozšíření bílé čáry v důsledku degenerativních změn tkání u dospělých žen a mužů je vzácné.

Mezi faktory, které potenciálně ovlivňují diskrepanci břišních svalů, patří obezita, rychlý úbytek hmotnosti, výrazná fyzická aktivita, zácpa, chronická respirační onemocnění s obtěžujícím kašlem, které hrají hlavní roli ve vývoji patologie u mužských pacientů. Rizikovou skupinou jsou i pacienti s vrozenou dysplazií pojiva, často je spojena s dědičnými kolagenopatiemi – kýly různých lokalizací, křečové žíly, myopie, skoliózy, ploché nohy s valgózní deformitou, časté subluxace kotníků, hemoroidy.

Patogeneze

Spouštěcím bodem pro vznik diastázy přímých břišních svalů je dlouhodobé natahování břišní stěny, způsobené růstem dělohy, velkým objemem viscerálního tuku a poruchami trávení, kdy novorozenec konzumuje potraviny způsobující plynatost. Pod vlivem nárazových zátěží se přímé svaly rozcházejí a protahuje je spojující linea alba.

Zhoršujícím faktorem je oslabení intermuskulární aponeurózy v důsledku selhání vláken při kolagenopatii a uvolnění pojivové tkáně.

Obnova velikosti intermuskulární aponeurózy může být narušena při raném intenzivním tréninku k obnovení fyzické kondice, protože kontrakce přímých břišních svalů se současným zvýšením nitrobřišního tlaku fixuje linea alba v nataženém stavu. Podobný účinek má těžká fyzická práce, poruchy, při kterých jsou břišní svaly krátkodobě intenzivně zatěžovány (zácpa, kašel). Přetrvávání diastázy při náhlém hubnutí je dáno pomalejším stahováním šlachových vláken, která nestihnou dohnat klesající břicho.

Klasifikace

Systematizace forem břišní diastázy se provádí s přihlédnutím k lokalizaci místa protažení a vzdálenosti mezi vnitřními okraji přímých svalů. Tento přístup umožňuje určit taktiku léčby pacienta a rozsah chirurgického zákroku (je-li to nutné). Plastičtí a břišní chirurgové rozlišují následující typy a stupně natažení linea alba:

• Podle lokalizace diastázy. Existují varianty nadumbilikální, subumbilikální a smíšené (se současnou divergenci přímých svalů nad a pod pupkem). Protažení aponeurózy v epigastrické oblasti je častěji diagnostikováno u mužů, v mezogastrické a hypogastrické oblasti – u žen po porodu.
• Podle závažnosti diastázy. U nesrovnalostí stupně I je vzdálenost mezi okraji přímých břišních svalů od 2 do 5 cm, u stupně II – od 5 do 7 cm, u stupně III – více než 7 cm, čím výraznější je podvrtnutí, tím závažnější klinické příznaky a tím složitější je navrhovaná operace.

Klasifikace variant onemocnění používaná v plastické chirurgii zohledňuje stav jak rekta, tak i ostatních svalových skupin břicha. Podle toho se rozlišují diastázy typu A – klasické poporodní, B – s uvolněním dolní části a laterálních partií břicha, C – zasahující do žeberních oblouků a xiphoidního výběžku, D – kombinované s absencí pasu.

Příznaky diastázy

Klinický obraz onemocnění přímo závisí na stupni protažení aponeurózy šlachy. V počáteční fázi je jediným projevem diastázy kosmetická vada ve formě protruze břicha podél bílé čáry. Když je lis napnutý, můžete vidět „rýhu“ oddělující okraje přímých svalů. Nesrovnalost může být doprovázena nepohodlím, střední bolestí v epigastriu, oblasti pupku při fyzické aktivitě, bolestí dolní části zad a obtížemi při chůzi.

S progresí onemocnění jsou pozorovány poruchy motility střev (nadýmání, zácpa) a nevolnost. U 66 % žen s poporodním protažením aponeurózy je pozorována dysfunkce svalů pánevní bránice, která se klinicky projevuje inkontinencí moči při kašli a kýchání. Při těžké diastáze mohou být zjištěny známky atrofie břišních svalů a žilní stagnace v cévách dolních končetin.

Komplikace

Při výrazné divergenci okrajů přímých svalů (7 cm a více) se u pacientů často vyvinou kýly pupečního prstence a linea alba, které jsou způsobeny přítomností defektů aponeurózy a výstupem břišních orgánů spolu s peritoneem pod kůži. Častou komplikací onemocnění je splanchnoptóza – prolaps vnitřních orgánů v důsledku oslabení břišního svalstva, který se klinicky projevuje chronickou zácpou až rozvojem střevní neprůchodnosti, nevolností, tachykardií, závratí. Při nekoordinaci svalů dochází k nadměrnému namáhání páteře, což může vést k neustálým bolestem zad a špatnému držení těla.

diagnostika

Stanovení diagnózy není obtížné, protože diastáza přímých břišních svalů je vždy doprovázena charakteristickým klinickým obrazem. Diagnostické pátrání po těžkém stadiu onemocnění je zaměřeno na identifikaci možných komplikací a poruch ve fungování vnitřních orgánů. Plán vyšetření pacienta zahrnuje následující fyzikální a instrumentální metody:

• Palpace břicha. Test může určit přítomnost diastázy: pacient je požádán, aby si lehl na záda, pokrčil kolena a napnul břicho. V tomto případě může lékař prohmatat vyčnívající vyvýšeniny podél okrajů přímých svalů a posoudit šířku odchylky. Metoda není dostatečně účinná u pacientů s nadváhou kvůli obtížím při palpaci.
• Ultrazvuk břišní stěny. Sonografie je snadno dostupný neinvazivní test, který vizualizuje protahování a ztenčování linea alba, které doprovází zvětšování vzdálenosti mezi přímými svaly. Při použití ultrazvukové metody je možné určit přítomnost komplikací, jako je kýla přední břišní stěny, prolaps břišních orgánů.
• Radiografie. Průzkumná radiografie břišní dutiny umožňuje posoudit velikost a relativní polohu vnitřních orgánů. 84 % pacientů má gastroptózu různé závažnosti. Metoda také pomáhá odlišit diastázu od jiných patologických stavů doprovázených podobným klinickým obrazem.

Při standardních laboratorních testech (klinický rozbor krve, moči, koprogram) s nekomplikovanou divergenci přímých svalů nejsou zjištěny odchylky od normy. Pro komplexní posouzení stavu vnitřních orgánů lze pacientům, kteří mají komplikace onemocnění, doporučit CT, MSCT dutiny břišní, měření kyselosti žaludeční šťávy a ultrazvuk pánevních orgánů.

Diferenciální diagnostika diastázy se provádí u vrozených abnormalit pojivové tkáně, kýly bílé čáry a pupečního prstence, chronických onemocnění trávicího traktu (gastritida, enterokolitida), onemocnění genitourinárního systému. Kromě vyšetření břišním a plastickým chirurgem je pacientovi doporučena konzultace s gastroenterologem, urologem, gynekologem, u kojenců neonatologem nebo pediatrem.

Léčba diastázy přímých břišních svalů

Taktika léčby pacienta je určena délkou trvání aponeurotického podvrtnutí, jeho stupněm a typem. Když se diastáza vyvine na pozadí gastrointestinálních, bronchopulmonálních a jiných onemocnění, je nezbytně předepsána léčba základní patologie. V kojeneckém věku se používá vyčkávací přístup s rozhodnutím o operačním zpevnění břišní stěny po 6 měsících při přítomnosti souběžných kýl a po 12 měsících při přetrvávající diastáze a závažných klinických příznacích.

Doba pozorování ženy po porodu bývá minimálně rok, přičemž za fyziologické je považováno natažení aponeurózy břišních svalů na 2,0–2,5 cm, které přetrvává během prvních 6–8 poporodních týdnů. Ženám s diskrepancí břišního svalstva se doporučuje nosit obvaz 2–4 měsíce po porodu, vyhýbat se šátkům, upravit jídelníček tak, aby byla zajištěna normální stolice, a podepřít břicho při kašlání a kýchání.

Chirurgická léčba diastázy se provádí při divergenci břišních svalů o 2-3 stupně a přítomnosti souběžné pupeční kýly. U žen se operace provádí nejdříve rok po porodu, pokud se neplánuje nové těhotenství a břišní svaly jsou v dobrém stavu. S ohledem na stupeň a povahu protažení, stav okolních tkání se používají různé typy operací:

• Endoskopická abdominoplastika. Během intervence lze nainstalovat síťový aloštěp, sešít okrajové oblasti přímých svalů a potenciálně slabá místa aponeurózy zpevnit herniální síťkou. Je možná simultánní hernioplastika. Výhodou miniinvazivní chirurgie je minimální kosmetická vada, ale tato metoda není použitelná v případě nutnosti excize přebytečné tkáně.
• Plastická chirurgie diastázy řezem nebo punkcí. Tradiční šití diastázy (pomocí síťovaného implantátu) se doporučuje v přítomnosti ochablých a natažených oblastí kůže, které mají být během operace odstraněny. Při hernioplastice se používá síťový implantát a na pouzdro přímého svalu se umístí stehy. Pokud jsou výrazná ložiska podkožního tuku, provádí se abdominoplastika.

zdroje

1. Topchiev M. A., Bondarev V. A., Elderov S. Sh. Srovnávací aspekty metod pro odstranění diastázy přímých břišních svalů // Astrakhan Medical Journal. – 2010. – T. 5. – No. 4. – s. 113-115.
2. Welker S.I., Belyaev M.V., Molozina E.L. Chirurgická korekce diastázy přímých břišních svalů //Analýzy plastické, rekonstrukční a estetické chirurgie. – 2012. – Ne. 1. – s. 78-81.
3. Khalilova A. S. A. Chirurgická léčba pacientů s diastázou přímých břišních svalů // Vědecký elektronický časopis Meridian. – 2019. – Ne. 15. – s. 204-206.
4. Yurasov A.V. et al. Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby pacientů s pupeční kýlou a diastázou přímých břišních svalů // Bulletin experimentální a klinické chirurgie. – 2014. – T. 7. – No. 4. – s. 309-314.
5. Yurasov A.V. a kol. Diastáza přímých břišních svalů v chirurgickém aspektu: definice, epidemiologie, etiologie a patogeneze, klinické projevy, diagnostika //Endoskopicheskaya Khirurgia. – 2019. – T. 25. – No. 6.