Diabetes u psů a koček – diagnostika a léčba

Diabetes mellitus (DM) je jedním z nejčastějších endokrinních onemocnění u koček středního a vyššího věku. Obecně platí, že diabetes je skupina patologických poruch, které způsobují neschopnost těla regulovat metabolismus glukózy.

Kočičí diabetes je rozdělen do tří typů:

• Typ 1 – inzulin-dependentní (IDDM): Pankreas nevylučuje dostatek inzulinu. Tento typ onemocnění je často doprovázen ketoacidózou a kachexií.
• Typ 2 – nezávislý na inzulínu (NIDDM): tělesné buňky ztrácejí schopnost vnímat inzulínový signál. Tento typ cukrovky je zřídka provázen ketoacidózou, váha kočky je normální nebo typická je obezita.
• Typ 3 – sekundární: vyvíjí se na pozadí pankreatitidy, hyperadrenokorticismu, akromegalie, léčby glukokortikoidy.

Normálně se po krmení glukóza ze střev vstřebává do krve a v souladu s tím se její hladina v krvi zvyšuje. V reakci na to slinivka uvolňuje inzulín do krve. Buňky těla vnímají inzulínový signál a přenášejí glukózu z krve do cytoplazmy. V důsledku toho hladina glukózy v krvi klesá a uvolňování inzulínu do krve se zastaví. U kteréhokoli z uvedených typů cukrovky přestanou tělesné buňky přenášet glukózu z krve do cytoplazmy. V důsledku toho se vyvíjí hyperglykémie. Naprostá většina koček vyžaduje inzulínovou terapii ke kontrole hyperglykémie, bez ohledu na typ diabetu.

V tomto článku se budeme zabývat diagnostikou a léčbou nekomplikovaného diabetes mellitus pouze u koček. Nekomplikovaný diabetes je přechodný diabetes, který není doprovázen ketoacidózou, hyperosmolárním kómatem nebo stuporem. Obezita je predisponujícím faktorem onemocnění.

Klinické příznaky:

• Polyurie a v důsledku toho polydipsie. Polyurie vzniká následkem osmotické diurézy, když koncentrace glukózy v krvi překročí renální práh 14 mmol/l. Polydipsie je důsledkem polyurie a hyperosmolarity krevní plazmy.
• Hubnutí. Je pozorován ve většině případů nekomplikovaného diabetes mellitus při zachování normální nebo zvýšené chuti k jídlu. Polyfagie je pozorována u přibližně 25 % případů onemocnění. Vzhledem k tomu, že buňky nemohou spotřebovávat glukózu, zvyšuje se pocit hladu, dochází k vyčerpání zásob glykogenu jater a svalové tkáně a následně bílkovin a tuků. Díky mobilizaci bílkovin ubývá svalové hmoty.
• Mnohem méně často než výše uvedené příznaky se rozvíjí slabost, letargie, zvracení, průjem a plantigrádní chůze.

Během fyzického vyšetření nemocné kočky je možné identifikovat:

• ochabování svalů;
• dehydratace;
• neuspokojivý stav srsti;
• obezita nebo hubenost.

diagnostika

Diagnostika by samozřejmě měla být prováděna pouze komplexním způsobem. Je nutné odlišit diabetes od onemocnění, která mohou vyvolat podobné klinické příznaky, a také vyloučit onemocnění spojená s diabetem. V počátečních fázích diagnózy je vhodné provést biochemický a obecný klinický krevní test a v případě potřeby další další výzkumné metody.

Diagnóza diabetu je založena na průkazu přetrvávající hyperglykémie nalačno (více než 10 mmol/l) spolu s glukosurií. Jednorázová hodnota glykémie nad 10 mmol/l není v žádném případě potvrzením diabetu, protože hyperglykémie u koček je běžným důsledkem stresu v důsledku uvolňování adrenalinu (zejména v klinickém prostředí).

Při podezření na diabetes (charakteristická anamnéza a příznaky, zjištěná hyperglykémie) je pro potvrzení diagnózy nutné stanovit:

• koncentrace glukózy nalačno doma, aby se zabránilo stresu;
• koncentrace fruktosaminu v séru. Toto měření je způsob, jak odhadnout průměrnou koncentraci glukózy v krvi za předchozí 1-2 týdny;
• koncentrace glukózy v moči odebrané doma (opět, abychom se vyhnuli stresu z návštěvy kliniky).

Léčba

Po potvrzení diagnózy diabetu je na základě typu onemocnění (nekomplikovaný diabetes, ketoacidotické nebo hyperosmolární kóma) zvolena vhodná léčba.

Pozor! V tomto článku pojednáváme pouze o nekomplikované cukrovce!

Hlavním cílem léčby diabetu je dosáhnout ne nízké, ale optimální koncentrace glukózy v krvi po celý den. Za přijatelné rozmezí koncentrace glukózy se považuje 6-16 mmol/l. K dosažení tohoto cíle jsou nutné následující metody:

1. Dietní terapie.
   Pro léčbu koček s diabetem se doporučují diety s vysokým obsahem vlákniny, která snižuje stupeň absorpce glukózy a v důsledku toho může snížit potřebu inzulínu. Optimálním řešením je podávání speciálních léčivých krmiv.
   Obézní kočky vyžadují postupné hubnutí (1-2 % týdně). Toho je dosaženo snížením spotřeby krmiva na 60-70 % kalorické potřeby pro optimální hmotnost kočky, což je o 15 % méně než stávající hmotnost.
   Je třeba se vyhnout rychlému úbytku hmotnosti nebo hladovění, protože to může vést k rozvoji klinických příznaků jaterní lipidózy.
2. inzulínová terapie.
   Pouze použitím inzulínové terapie lze u koček dosáhnout remise diabetu. Bez použití inzulínu je remise nemožná!
   Lékem volby je dnes Caninsulin® (Intervet/Schering-Plough Animal Health) – středně působící prasečí inzulín. Inzulin v přípravku je prezentován jako směs krátkodobě působících (amorfní frakce) a dlouhodobě působících (krystalická frakce) inzulinů. Krátkodobě působící inzulín umožňuje rychlý terapeutický účinek. V době, kdy se aktivita krátkodobě působícího inzulinu snižuje, dosahuje dlouhodobě působící inzulin vrcholné aktivity, což pomáhá prodloužit terapeutický účinek kaninzulinu. Přidání malého množství roztoku zinku do caninsulinu zpomalí vstřebávání léku z místa vpichu a prodlouží účinek inzulínu. U koček je plné trvání účinku caninsulinu přibližně 12 hodin.
   Inzulínová terapie by měla být zahájena relativně nízkými dávkami – 0,25-0,5 IU/kg tělesné hmotnosti denně – rozdělenými do 2 injekcí s intervalem 12 hodin. Při volbě dávky inzulínu se hmotnost kočky zaokrouhlí dolů na nejbližší celý kilogram. Caninsulin® je vhodné dávkovat pro malá zvířata, zejména pomocí injekční stříkačky kalibrované na 40 U. Při použití stříkaček kalibrovaných na 100 U je nutné přesně přepočítat vstřikovaný objem léku.
   Počáteční výběr dávky je lepší provádět doma, protože vám to umožní vyhnout se stresovému faktoru (jako příčině hyperglykémie) a zhodnotit účinek dietoterapie. Ke stabilizaci homeostázy glukózy a inzulinu trvá 2–3 dny po zahájení podávání inzulinu nebo úpravě jeho dávky. V souladu s tím budou nejinformativnější měření koncentrace glukózy pouze 3.-4. den použití nové dávky inzulínu. Doporučuje se monitorovat koncentraci glukózy v krvi 3-4krát denně (každých 6 hodin před injekcí a 5-6 hodin po injekci). Stanovení koncentrace glukózy pouze před injekcí inzulínu je nesprávné; taková taktika neposkytne představu o účinnosti léku ve zvolené dávce. Pokud koncentrace glukózy v krvi nedosahuje optimálních hodnot (6-16 mmol/l), je nutné dávku inzulínu upravit (ne však častěji než jednou za 3-4 dny), snížit nebo zvýšit o 0,5-1 U.
   Injekce inzulínu by měly být načasovány s krmením, kdykoli je to možné. Je lepší podávat denní porci jídla ve stejných částech 2x denně do hodiny po každé injekci inzulínu. Pokud je kočka zvyklá jíst malé porce po celý den, pak je vhodné neměnit plán krmení.

Důvody selhání léčby

Při absenci adekvátní odpovědi na inzulínovou terapii je třeba vyloučit následující důvody neúčinnosti léčby:

1. „Na vině jsou majitelé“:
   Tuto skupinu důvodů je třeba zvážit jako první. Majitelé musí jasně vysvětlit následující:
   • jak se inzulín uchovává a používá;
   • jaké stříkačky a jaké označení na stříkačkách majitelé používají; odpovídá stupnice ED na injekční stříkačce koncentraci ED v 1 ml zvoleného inzulínu;
   • jak dobře jsou dodržovány časové intervaly mezi injekcemi, krmením a měřením glukózy v krvi;
   • jak se injekce inzulínu technicky provádí;
   • přísné dodržování doporučené dietní terapie.
2. Na vině je lékař:
   Nejčastější příčinou hyperglykémie, i přes stále se zvyšující dávky inzulínu, je Somogyiho fenomén (fenomén posthypoglykemické hyperglykémie). Příliš vysoká dávka inzulínu může vést nejprve k prudkému poklesu a poté k silnému a dlouhodobému zvýšení hladiny glukózy v důsledku syntézy antagonistů inzulínu: katecholaminů, somatotropního hormonu, kortizolu, glukagonu.
   Podle toho při zaznamenání vysokých koncentrací glukózy v krvi dochází k logickému závěru o nedostatečné dávce podaného inzulínu, dávka se zvyšuje, což stav jen zhoršuje. Tento začarovaný kruh vede k chronickému předávkování inzulínem.
   Necitlivost na exogenní inzulín, i když jsou dodržena všechna pravidla pro výběr dávkování, by měla být podezřelá, pokud jeho dávka překročí 1,1 U/kg za den. Účinek exogenního inzulínu mohou bránit antagonistické hormony: při současném užívání glukokortikoidů a u endokrinních onemocnění doprovázených sekrecí antagonistických hormonů (hyperadrenokorticismus, akromegalie).

Další sledování koček s diabetem

Sledování stavu kočky po zvolení dávkování inzulinu by měl provádět především její majitel (za pravidelného dohledu ošetřujícího lékaře). Opakované epizody hypoglykémie by měly být důvodem k obavám. Když nastane období remise, bude nutná buď úprava dávky, nebo vysazení inzulinu.

Důležité je informovat majitele o možných příznacích hypoglykémie a nutnosti včasné první pomoci. Je vhodné, aby majitelé mohli zaznamenat koncentraci glukózy, při které se u zvířete rozvinuly příznaky hypoglykémie.

Příznaky hypoglykémie:

• Letargie, apatie, ospalost.
• Slabost, nejistá chůze, svalový třes.
• Ztráta vědomí, křeče, kóma.

První pomoc od majitele, když se objeví příznaky

Nabídněte zvířeti něco k jídlu (pokud je při vědomí). Pokud kočka odmítá potravu nebo je krmení vzhledem ke stavu zvířete nemožné, je nutné podat cukerný sirup nebo 40% roztok glukózy perorálně a ihned kontaktovat ošetřujícího lékaře. Pokud nedojde k výraznému zlepšení, pacient by měl být okamžitě převezen na kliniku k intravenózním infuzím 40% roztoku glukózy a symptomatické péči.

Také doma je důležitou fází metabolické kontroly sledování množství spotřebovaných tekutin a denního objemu moči. Při dlouhodobé terapii i po dosažení remise jsou nutné pravidelné kontroly ošetřujícím lékařem.

Diabetes mellitus u psů a koček je endokrinopatie se sníženou produkcí inzulínu nebo narušenou interakcí s cílovými buňkami. V obou případech je důsledkem hyperglykémie, tedy zvýšení hladiny glukózy v krvi. Nedostatek účinku inzulínu vede ke katabolismu svalové a tukové tkáně. Hyperglykémie může vést ke glomerulárním onemocněním (psi a kočky), kataraktě (psi), periferní neuropatii (kočky).

Diabetes mellitus u psů se vyskytuje v 1 případě ze 100 vyšetřených zvířat. Diabetes mellitus u koček se vyskytuje v 1 případě z 500.

Některá plemena psů a koček jsou vystavena vysokému riziku cukrovky:

• Samojedi
• Australští teriéři
• miniaturní knírači
• Němečtí ovčáci
• zlatí retrívři
• Američtí pitbulteriéři
• pekingský
• kolie
• pudly
• mopslíci
• Barmské a siamské kočky

Predispozice některých plemen k rozvoji diabetes mellitus naznačuje, že na patogenezi tohoto onemocnění u psů a koček se podílejí různé geny.

Průměrný věk nástupu onemocnění u psů je 7 až 9 let. U koček je průměrný věk 10 let. Cukrovkou se však může rozvinout pes nebo kočka v jakémkoli věku. Diabetes mellitus se rozvíjí častěji u samic a kastrovaných samců.

Etiologie onemocnění není zcela objasněna. S největší pravděpodobností se jedná o multifaktoriální efekt. U psů se zdá, že genetické a imunitně zprostředkované příčiny jsou důležitými etiologickými faktory. Ukládání amyloidu může přispívat k rozvoji diabetu u koček.

Mezi rizikové faktory patří predispozice plemene, obezita a krmení koček potravinami s vysokým obsahem sacharidů.

Diabetes mellitus u psů a koček – diagnostika onemocnění

Nedostatek účinku inzulínu vede k hyperglykémii. Při hyperglykémii překračující renální práh (10 mmol/l u psů a 15,5 mmol/l u koček) se reabsorpce glukózy v proximálních renálních tubulech stává neúplnou a rozvíjí se glykosurie. Glukóza působí jako osmotické činidlo a vzniká polyurie. A pak polydipsie jako kompenzace ztráty tekutin močí.

Nejčastějšími klinickými příznaky jsou polyurie a polydipsie, ztráta hmotnosti a zvýšená chuť k jídlu. U psů se vyskytuje i diabetický šedý zákal, který lze po stabilizaci stavu zvířete řešit chirurgicky. U pacientů s diabetickou ketoacidózou se může také objevit letargie, slabost, dehydratace, slepota (psi), plantážní chůze (kočky) a acetonový zápach z dechu.

Většina psů a koček s cukrovkou má základní zdravotní problémy. Jedná se o infekce močových cest, akutní pankreatitidu, neoplazii. Hyperadrenokorticismus, hypotyreóza u psů, infekce, chronické selhání ledvin, hypertyreóza u koček.

Pro stanovení konečné diagnózy je nezbytná přítomnost klinických příznaků, údaje z fyzikálního vyšetření, přetrvávající hyperglykémie a glykosurie.

Diabetes mellitus u psů a koček je nutné odlišit od jiných onemocnění a stavů s podobnými příznaky. U polyurie/polydipsie jsou to renální selhání, jaterní onemocnění, hyperkalcémie, hypokalémie, reakce na podávání léků (glukokortikoidy, diuretika, antikonvulziva). Hyperadrenokorticismus, hypoadrenokorticismus, pyometra, diabetes insipidus, psychogenní polyurie, polycytémie (psi); hypertyreóza (kočky).

Při hubnutí a zvýšené chuti k jídlu – gastrointestinální paraziti, enteropatie ztrácející bílkoviny, nefropatie. Exokrinní pankreatická insuficience u psů, hypertyreóza u koček.

Při hyperglykémii – podávání léků (glukokortikoidy, progesteron, megestrolacetát), diestrus, akutní pankreatitida. Hyperadrenokorticismus, feochromocytom (psi), stres, akromegalie (kočky). S glykosurií – primární renální glykosurií.

Krevní testy, testy moči a rentgeny

Obecná klinická krevní test zvířat s diabetes mellitus obvykle normální. Hematokrit může být normální, nízký nebo vysoký. Může dojít k „stresovému leukogramu“, neutrofilii s posunem doleva v přítomnosti infekčního procesu.

Při biochemickém krevním testu mohou být zvýšeny alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza a alkalická fosfatáza. Může být také přítomna lipémie a/nebo hypercholesterolémie.

Test moči odhalí glukosurii, která může být doplněna proteinurií, bakteriurií a ketonurií. Specifická hmotnost moči se může lišit.

U pacientů s diabetes mellitus je vhodné provést kultivaci moči s vyšetřením citlivosti na antibiotika, i když mikroskopie močového sedimentu leukocyty neodhalí, protože imunokompromitovaní psi a kočky mohou mít infekce močových cest s nízkým počtem leukocytů. Glykosurie navíc zvyšuje riziko infekcí močových cest.

Radiografie – studie, která se poměrně často provádí na pacientech s diabetem. Může pomoci posoudit přítomnost dalších doprovodných patologií, jako je neoplazie. U koček a psů bez souběžných diagnóz lze na rentgenu břicha zjistit zvětšení jater a na ultrazvuku hyperechogenní strukturu jaterního parenchymu. Přítomnost dalších změn závisí na přítomnosti doprovodného onemocnění.

Diabetes mellitus u psů a koček – léčba a inzulinoterapie

Pro dlouhodobou léčbu diabetu je pacientům předepisován středně a dlouhodobě působící inzulín. Potřebnou počáteční dávku inzulínu pro každé zvíře vybere veterinář.

Diabetes u psů a koček vyžaduje pravidelné podávání inzulínu. Psi téměř vždy vyžadují injekce inzulínu dvakrát denně. Většina koček také vyžaduje injekce dvakrát denně, a to i při použití dlouhodobě působícího inzulínu.

Je třeba věnovat pozornost injekčním stříkačkám, které se používají k injekcím. Při použití veterinárních inzulínových přípravků (např Caninsulin) jsou vyžadovány injekční stříkačky pro 40 jednotek a pro lidi – injekční stříkačky pro 100 jednotek

Podávání inzulinu může způsobit hypoglykémii, to znamená snížení hladiny glukózy v krvi, pokud je dávka příliš vysoká, pokud zvíře nepotřebuje inzulin nebo pokud pacient nepřijal požadované množství potravy, ale dostal plnou dávku inzulín.

Nesprávné podání lidského inzulínu ze 40jednotkových injekčních stříkaček vede k předávkování inzulínem a může vést k potenciálně fatální hypoglykémii. Podávání veterinárních inzulinových přípravků z injekčních stříkaček po 100 jednotkách vede k nedostatečnému dávkování inzulinu a u zvířete se mohou rozvinout komplikace (diabetická ketoacidóza).

Zvýšená fyzická aktivita podporuje hubnutí u obézních pacientů a urychluje transport glukózy a syntézu glykogenu. Se střední fyzickou aktivitou se doporučuje začít postupně a provádět ji v určitou dobu. Je třeba se vyhnout intenzivnímu cvičení, zvláště když může být hladina glukózy v krvi nízká.

Krmení pro diabetes

Interval krmení by měl být nastaven na 12 hodin. Tedy každý den v určitou dobu, těsně před injekcí inzulínu. Množství potravy podávané zvířeti najednou musí být přesně definováno. V případě koček může být obtížné přepnout zvíře na dvě krmení denně. Poté mohou mít přístup k potravě po celý den. Je však užitečné nabízet doplňková jídla s odstupem 12 hodin, těsně před injekcí inzulínu.

U psů podporuje hubnutí strava s vysokým obsahem nestravitelné vlákniny. Postupné vstřebávání sacharidů vede ke snížení kolísání hladiny glukózy v krvi. To vše zvyšuje citlivost na inzulín. Konzumace komplexních sacharidů, fixního množství bílkovin a omezeného tuku také podporuje postupné vstřebávání sacharidů a snižuje kolísání hladiny glukózy v krvi, stejně jako hubnutí.

Doporučeno pro diabetické kočky veterinární diety s pevným množstvím kalorií. Pro udržení optimálního nutričního stavu potřebujete nízký obsah sacharidů a vysoký obsah bílkovin.

Diabetes mellitus u psů a koček vyžaduje celoživotní péči o domácího mazlíčka. Nutný je také neustálý veterinární dohled. Zvířata s diabetickou ketoacidózou nebo souvisejícími zdravotními stavy mohou vyžadovat hospitalizaci.

Majitelé by měli věnovat pozornost změnám klinických příznaků indikujících hyperglykémii. Jsou to polyurie/polydipsie a hubnutí i přes dobrou chuť k jídlu. Rozpoznejte příznaky těžké hypoglykémie, jako jsou záchvaty, slabost, ataxie. Pokud jsou takové příznaky pozorovány, měl by majitel aplikovat sladký sirup nebo med na dásně zvířete. Poté musíte zvíře naléhavě převézt k veterináři. Majitelé psů a koček s cukrovkou by měli sledovat hladinu ketonů a glukózy v moči. To se provádí pomocí testovacích proužků. Zjištěná ketonurie je naléhavým důvodem ke konzultaci s lékařem. Pokud zvíře odmítá jídlo nebo zvrací, pak je i tato situace důvodem ke konzultaci s odborníkem.

Sterilizace pro diabetes

Ovariohysterektomie (OHE, sterilizace) je indikována u psů, u kterých rozvoj diabetu začal v prvních dvou měsících po estru. Operace by měla být provedena co nejdříve po stanovení diagnózy. Hladiny glukózy se mohou vrátit k normálu během několika dnů/týdnů po OGE.

Pokud se chirurgický zákrok neprovede, dosažení kontroly glykémie může být obtížné nebo nemožné. Ovariohysterektomie je rutinně indikována u každého nesterilizovaného psa s diabetes mellitus.

Diabetes mellitus u psů a koček – kontrola onemocnění

Diabetes mellitus u koček může přejít do remise. Je nutné neustálé sledování klinických příznaků indikujících předávkování inzulinem. To může zahrnovat přibývání na váze, letargii, ataxii, zmatenost a křeče.

Je nutný neustálý dohled veterinářem. Jedná se o měření fruktosaminu, interpretaci křivek hladiny glukózy sestavených majiteli doma pomocí glukometru. Sledování hladiny glukózy v krvi se provádí měřením koncentrace glukózy v krvi každé 2 hodiny po dobu 10–12 hodin.

Přesné měření hladiny glukózy v krvi má velký význam pro kontrolu diabetu, protože na základě těchto údajů lze rozhodnout o úpravě léčby a změně množství podávaného inzulínu.

Po počátečním výběru dávky a ustavení kontroly glykémie. Hladiny glukózy v krvi by měly být mezi 5,5-14 mmol/l u psů a 5,5-16,5 mmol/l u koček. Křivka glykémie se provádí vždy, když majitel zaznamená klinické příznaky hyperglykémie nebo hypoglykémie. Nebo když se rozvinou jiné klinické příznaky (jako je zvracení nebo příznaky infekce dolních močových cest).

Pokud zvíře nemá žádné klinické příznaky, každé 3 až 4 měsíce se sestrojí křivka glykémie.

Křivky koncentrace glukózy v krvi jsou vždy interpretovány na základě klinických příznaků. Například pokud pes nemá žádné známky polyurie, polydipsie, polyfagie nebo hubnutí. V tomto případě se koncentrace glukózy v krvi pohybuje od 10 do 14 mmol/l během 12 hodin. V tomto případě není třeba dávku inzulínu upravovat. U psa, který má výše uvedené klinické příznaky se stejnou koncentrací glukózy v krvi, by však měla být dávka inzulínu zvýšena.

Kromě vytváření glykemických křivek musí majitelé sledovat a zaznamenávat všechny faktory. Denní příjem vody, chuť k jídlu, dávka inzulínu a doba podávání, přítomnost glykosurie a ketonurie a pokud možno hmotnost zvířete. Tyto záznamy je vhodné ukázat veterináři při každé návštěvě.

Diabetes mellitus u psů a koček má dobrou prognózu, pokud je nemoc léčena a řádně kontrolována. To vyžaduje určité úsilí ze strany majitele a včasné návštěvy veterináře.