Akutní selhání ledvin
Renální nedostatečnost – patologie, se kterou se veterináři ve své praxi často setkávají.
Selhání ledvin je stav, kdy jsou ledviny poškozené a již nejsou schopny udržovat stálost chemického složení vnitřního prostředí těla. V tomto případě se částečně nebo úplně ztrácí schopnost ledvin tvořit a/nebo vylučovat moč. V důsledku toho se naruší obsah a distribuce vody a solí, zadržují se netěkavé kyseliny a dusíkaté produkty metabolismu, což v konečném důsledku způsobuje utrpení všech tělesných systémů a vzniká stav zvaný urémie.
Podle klinického průběhu se rozlišuje akutní a chronická forma tohoto onemocnění. V tomto článku si povíme o akutním selhání ledvin.
Akutní selhání ledvin (APN) se rozvíjí náhle jako důsledek akutního, ale často reverzibilního poškození ledvinové tkáně. Příčiny ARF mohou být různé a v závislosti na místě aplikace účinného faktoru se dělí na:
1. Prerenální. Jedná se o jakékoli změny, které vedou ke snížení objemu krve proudící do ledviny a v důsledku toho ke snížení krevního oběhu v samotné ledvině. V první řadě sem patří všechny typy šoku (těžká ztráta krve, septický šok, kardiogenní šok atd.). Proto je selhání ledvin jednou z hlavních komplikací u tak běžných patologií u zvířat, jako je pyometra, volvulus žaludku, akutní ztráta krve, polytrauma, u stavů vedoucích k těžké dehydrataci (akutní infekční onemocnění doprovázená zvracením a průjmem). Vývoj akutního selhání ledvin v šoku je spojen s poklesem průtoku krve ledvinami, narušením reologických vlastností krve, což vede k těžkému otoku a ložiskovému poškození ledvin se stlačením jejich tubulů a malých cév. Některé ledvinové glomeruly a tubuly nevratně odumírají.
2. Ledviny. V tomto případě škodlivý faktor působí přímo na ledviny – například nefrotoxické léky (gentamicin, zejména při použití u koček, nesteroidní protizánětlivé léky v případě jejich předávkování, amfotericin B, cisplatina, radiokontrastní látky), nefrotoxické jedy (otrava rtutí, ethylenglykolem, tetrachlormethanem, těžkými kovy, hadím jedem), hemoglobinurie během hemolýzy – ničení červených krvinek (například při piroplazmóze), myoglobinurie v důsledku úrazů a popálenin, infekční onemocnění (leptospiróza). Patří sem i akutní zánět ledvin imunitního (glomerulonefritida) nebo infekčního (pyelonefritida) původu. Působením nefrotoxických jedů dochází k poškození membrány ledvinových buněk, což vede k jejich odumírání a narušení tubulární funkce.
3. Postrenální. Jedná se o porušení odtoku moči v důsledku obstrukce močových cest (nejčastější příčinou je akutní retence moči u koček s urologickým syndromem, dále kameny v močovodech a močové trubici, novotvary – nádory – močovodů a močové trubice, ruptury močové trubice, močovodů, močového měchýře, onemocnění prostaty u samců).
Včasnou diagnózou a eliminací prerenálních a postrenálních příčin (příčiny skupiny 1 a 3) lze selhání ledvin vyléčit bez poškození ledvin. ARF intrarenálního (renálního) původu (položka 2) je nejzávažnější formou selhání ledvin, škodlivé faktory je někdy nemožné eliminovat ani napravit, pacient může zemřít nebo se onemocnění může stát chronickým.
Klinické příznaky.
Typický je náhlý nástup, nejčastěji se jedná o anorexii – odmítání jídla, letargie, zvracení a/nebo průjem. Může se objevit zápach z úst, ztráta koordinace, záchvaty. Charakteristickými znaky jsou snížení objemu moči (oligurie) nebo úplné zastavení jejího vylučování (anurie). Při vyšetření zvířete lze zjistit dehydrataci, horečku, vředy v ústech a na jazyku, nekrózu okraje jazyka, dušnost a snížení srdeční frekvence.
V klinickém průběhu akutního selhání ledvin se rozlišuje několik fází:
Fáze I — počáteční (příznaky způsobené přímým působením příčiny, která způsobila akutní selhání ledvin), trvá od okamžiku působení hlavní příčiny do prvních příznaků z ledvin, má různou délku trvání (od několika hodin do několika dnů). Mohou se objevit známky intoxikace (bledost, nevolnost, bolesti břicha).
Stupeň II – oligurie. Hlavním příznakem je oligurie nebo úplná anurie, charakterizovaná také těžkým celkovým stavem pacienta, rychlou akumulací močoviny a dalších konečných produktů metabolismu bílkovin v krvi, což způsobuje autointoxikaci organismu, projevující se inhibicí, adynamií, ospalostí, průjmem, arteriální hypertenzí, tachykardií, otoky, anémií, selháním jater. Jedním z charakteristických znaků je narůstající azotémie – zvýšený obsah dusíkatých (bílkovinných) produktů metabolismu v krvi a těžká intoxikace;
Fáze III – zotavení: fáze časné diurézy – příznaky jsou stejné jako ve fázi II; fáze polyurie (zvýšená tvorba moči) a obnovení koncentrační schopnosti ledvin – normalizují se funkce ledvin, obnovují se funkce dýchacího a kardiovaskulárního systému, trávicího traktu, podpůrného a pohybového aparátu a centrálního nervového systému; fáze trvá přibližně dva týdny;
Fáze IV – zotavení – anatomické a funkční obnovení renální aktivity k původním parametrům. Může trvat mnoho měsíců, někdy až rok.
Diagnostika.
Anamnéza může zahrnovat užívání léků nebo nefrotoxických látek, chirurgický zákrok, trauma atd. Hlavními parametry laboratorní diagnostiky jsou zvýšení hladiny kreatininu a močoviny v biochemickém krevním testu. Je důležité určit příčinu akutního selhání ledvin, protože bez její eliminace (korekce objemu cirkulující krve při ztrátě krve, léčba bolesti při bolestivém šoku, odstranění dělohy při pyometrě, obnovení odtoku moči při akutní retenci moči u koček) bude léčba málo slibná.
Léčba.
1. Odstranění základní příčiny poškození ledvin.
2. Opatření zaměřená na odstranění intoxikace produkty metabolismu bílkovin (uremie). Zvířata s ARF jsou zpravidla dehydratovaná, proto lékař posuzuje stupeň dehydratace na základě tělesné hmotnosti, turgoru kůže, hodnoty hematokritu a vypočítává objem náhradní tekutiny s přihlédnutím k probíhajícím ztrátám (zvracení, ztráty s dušností, průjem atd.). Jinými slovy, zvířeti jsou předepsány intravenózní infuze. Dokud je v těle nedostatek tekutin, není naděje na obnovení objemu moči. K tomuto účelu se zpravidla používají krystaloidní roztoky (Ringerův roztok, Ringer-Lockeův roztok, chlorid sodný, Hartmannův roztok). Vzhledem k tomu, že zvířata s oligurií nebo anurií nemohou vylučovat přebytečný objem močí, probíhá podávání roztoků pod kontrolou hmotnosti a centrálního žilního tlaku. Je nutné sledovat hladinu elektrolytů v krvi a v případě zjištění odchylek ji včas korigovat.
3. Obnovení normální tvorby moči. Pokud se diuréza (tvorba moči) po doplnění objemu tekutin neobnoví, naznačuje to vážné poškození ledvinové tkáně. V této fázi se používají léky, jako je furosemid, mannitol a dopamin.
4. Zajištění umělé výživy po dobu do obnovení funkce ledvin, tj. enterální výživa bez zvracení (násilně nebo sondou) nebo parenterální výživa (intravenózní podávání roztoků aminokyselin, tuků a sacharidů).
5. Peritoneální dialýza, hemodialýza. Peritoneální nebo hemodialýza může stabilizovat stav pacienta do doby, než se obnoví funkce ledvin, tj. dává příležitost získat nějaký čas v naději, že ledviny nebudou nevratně poškozeny. Indikace k dialýze: těžká oligurie nebo anurie, život ohrožující retence tekutin, poruchy a poruchy elektrolytů, s významným zvýšením kreatininu a močoviny, s neúčinností konzervativní léčby po dobu 1 dne nebo déle, otrava látkou, kterou lze odstranit dialýzou. Hemodialýza pro zvířata je v Moskvě dostupná, ale drahá (říká se tomu „umělá ledvina“ – krev pacienta prochází speciálním zařízením, které čistí krev od metabolických produktů). Peritoneální dialýza je zavedení hypotonických roztoků dextrózy do břišní dutiny předem instalovaným katétrem. Po určité době se roztok odvede zpět stejným katétrem a spolu s ním se odstraní produkty metabolismu bílkovin a toxické látky, v některých situacích – přebytečná tekutina, která se do roztoku dostává stěnami cév. Peritoneální dialýza je také indikována při otravě ethylenglykolem nebo léky, které lze z těla účinně odstranit, aby se zabránilo intoxikaci nebo se minimalizovala.
6. Podpůrná (symptomatická) terapie – úprava zvracení, prevence ezofagitidy a gastritidy, omezení příjmu fosfátů s potravou, úprava anémie a dalších problémů spojených s akutním selháním ledvin.
Pokud se léčba akutního selhání ledvin nezačne včas, zhoršuje se poškození ledvin a proces poškození ledvin se stává nevratným.
Očekávaný výsledek a prognóza.
Hlavní rozdíl mezi akutním a chronickým selháním ledvin spočívá v pravděpodobnosti uzdravení. Některá zvířata se uzdraví bez zjevných klinických příznaků selhání ledvin. U jiných zůstává proces uzdravení neúplný a v tomto případě je nutná dlouhodobá léčba chronického selhání ledvin. Opět platí, že u azotémie způsobené prerenálními a postrenálními faktory je prognóza uzdravení funkce ledvin příznivá, pokud je možné identifikovat a odstranit základní příčiny onemocnění. U mírných forem akutního selhání ledvin, které nejsou doprovázeny oligurií, dochází k úplnému nebo částečnému uzdravení funkce ledvin do 3–6 týdnů, ale prognóza by měla být opatrná. V případě selhání ledvin doprovázeného oligurií bude prognóza uzdravení opatrná nebo nepříznivá. Známkem uzdravení bude náhlé obnovení diurézy a postupné (obvykle částečné) obnovení funkce ledvin během 4–12 týdnů. ARF s anurií nebo komplikacemi spojenými s víceorgánovým selháním je obvykle fatální, pokud není dialýza prováděna po delší dobu k obnovení funkce ledvin. U koček s poruchou funkce ledvin lze zvážit transplantaci ledvin.
Při přípravě bylo použito následující:
R. Kirk, D. Bonagura „Kirkův moderní kurz veterinární medicíny“