Technika, fáze operace fixace zlomenin žeber (osteosyntéza žeber)

• Anatomie žeber. Na každé straně je 12 žeber, z nichž každé je vzadu spojeno s obratli. Žebra I-VII jsou vpředu přímo spojena s hrudní kostí a žebra VIII-X jsou připojena k horním žeberním chrupavkám. Žebra XI a XII jsou „plovoucí“, tj. nejsou vpředu připojena. Mezižeberní žílou, tepnou a nervem prochází žeberní rýhou, která vede podél spodního okraje každého žebra.

• Přední hrudní stěna:
— Velký prsní sval (m. pectoralis major) vychází z přední plochy mediální poloviny klíční kosti a přední plochy hrudní kosti. Je připojen k horní části pažní kosti. Cévní zásobení zajišťuje hrudní větev thorakoakromiální tepny.
— Malý prsní sval začíná na III.–V. žebrech poblíž jejich chrupavek. Je uchycen ke korakoidnímu výběžku lopatky.

• Boční hrudní stěna:
— Přední pilovitý sval (m. serratus) vychází z laterální části prvních 8–9 žeber. Je připevněn k mediální části lopatky.

• Zadní hrudní stěna:
— Latissimus dorsi: vychází z trnových výběžků dolní části hrudní páteře a zadní části hřebene kyčelní kosti. Připojuje se k horní části pažní kosti.
— Trapézový sval má široký původ — od týlní kosti k trnovému výběžku obratle ThXII. Je připevněn k laterální třetině klíční kosti a lopatce.
— Sval, který narovnává páteř, vzniká na trnových výběžcích obratlů ThIX-ThXII a mediální části hřebene kosti kyčelní.
— Přístup k zlomeninám umístěným pod lopatkou se dosahuje přes „auskultační trojúhelník“ mezi horním okrajem širokého zádového svalu, laterálním okrajem trapézového svalu a dolním okrajem lopatky.

Obrázek 1. Rekonstrukce XNUMXD CT snímků zobrazujících segment hrudníku s mnohočetnými dvojitými zlomeninami žeber (kruh) Obrázek 2. Systém fixačních desek pro zlomeniny žeber. Klíčové vybavení (ve směru hodinových ručiček shora): profilové desky pro žebra, akušroubovák, šrouby a desky, svorky pro redukci žeber, svorky pro desky pro žebra, ohýbačka desek, pravoúhlý šroubovák, řezačka destiček. Existuje mnoho komerčně dostupných systémů fixačních desek pro zlomeniny žeber a chirurg by si měl pečlivě přečíst návod k použití každého systému.

b) Obecné zásady:
• Účelem chirurgické fixace žeber je stabilizace hrudníku, zlepšení dýchací mechaniky a snížení intenzity bolesti (obr. 1). Tento zákrok může být nutný v jednotlivých případech s velkými flotujícími segmenty hrudníku, zejména při potížích s odpojením od umělé plicní ventilace (ALV):
— Včasná fixace během prvních několika dnů hospitalizace je považována za optimální.
• Chirurgická fixace žeber může zkrátit dobu trvání mechanické ventilace, délku pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a celkovou hospitalizaci, zkrátit výskyt pneumonie a zkrátit potřebu tracheostomie.
• Během chirurgické fixace by měly být fixovány zlomeniny žeber s největším posunem. Pokud je hrudní stěna stabilní, lze neposunuté segmenty hrudníku ponechat bez povšimnutí. Žebra I–III vyžadují fixaci jen zřídka, protože jsou stabilnější a obtížněji přístupná.
• Videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) se často používá současně k usnadnění evakuace zbytkového hemotoraxu, zajištění úplného nafouknutí plic a inspekci bránice, ačkoli někteří preferují prostý vstup do pleurálního prostoru pro otevřenou laváž. Ve všech případech se hrudní drén ponechá na místě, protože se poté použije k dekompresi pleurálního prostoru.
• Předoperační bronchoskopie může odstranit sekrety a usnadnit bakteriologické vyšetření. Pokud jsou bakterie pozitivní, měla by být zahájena léčba antibiotiky, aby se zabránilo infekci zaváděného zařízení.
• Předoperační bronchoskopie může odstranit sekrety a usnadnit bakteriologické vyšetření. Pokud jsou bakterie pozitivní, měla by být zahájena léčba antibiotiky, aby se zabránilo infekci zaváděného zařízení.
• Existuje mnoho různých fixačních systémů, z nichž většina používá kovové dlahy s fixačními šrouby (obr. 2). Traumatologičtí chirurgové běžněji používají fixaci dlahami kortikálními šrouby (jednoduchá dlaha nebo U-dlaha) nebo vstřebatelnými dlahami. Všechny systémy se spoléhají na různé metody fixace žeber, proto je důležité si pečlivě přečíst pokyny. Systém použitý v této kapitole používá nevrtané šrouby o průměru 2,3–7 mm pro jednokortikální fixaci titanových žeberních dlah.

c) Speciální nástroje:
• Sada hrudních nástrojů.
• Systém fixace žeber.
• Torakostomická trubice.
• Další: Vybavení VATS.

d) Polohování pacientaOptimální poloha závisí na tom, která žebra se plánují upevnit, a na zvoleném přístupu.
• Přední části těla: vleže na zádech, paže natažené v úhlu 90° (paže lze zavěsit do třmenů).
• Boční poloha: Leh na boku. Pro dodatečnou oporu lze použít polštář a podpaží. Stehna by měla být zajištěna silným proužkem lepicí pásky nebo pásem. Horní noha zůstává rovná a dolní noha je pokrčená v koleni. Mezi nohy se umístí podložky. Horní část paže je natažena dopředu a nahoru a zajištěna v měkké podpěře paže. Je třeba dbát na to, aby se paže příliš nenatáhla a nepoškodil se brachiální nerv.
• Zadní poloha: vleže s postiženou paží visící z postele, ale podepřenou. Paže by měla být podepřena Mayo deskou nebo stoličkou v nižší úrovni než je operační stůl. To pomáhá mobilizovat a zvednout lopatku pro lepší viditelnost.

Obrázek 3. Přední (inframamární) přístup zahrnuje řez podobný anterolaterální torakotomii. Začíná na parasternální hranici, sleduje křivku žeber směřující k vrcholu axily a končí v zadní axilární linii. Úroveň řezu se volí v závislosti na úrovni cílového žebra. Obrázek 4. Velký prsní sval je zatažen ze zadní části přední hrudní stěny a odhaluje pod ním ležící žebra. Obrázek 5: Po mobilizaci velkého prsního svalu (m. pectoralis major) je nutné pro aplikaci dlahy oddělit vlákna předního pilovitého svalu (m. serratus anterior) od pod ním ležících žeber.

d) Chirurgická technika:

• Existují tři hlavní přístupy k fixaci žeber – přední (inframamární), posterolaterální a zadní. Rozhodnutí o použití jednoho z nich závisí na umístění linie zlomeniny. V ideálním případě by měl být řez proveden buď přímo nad linií zlomeniny, nebo lze myokutánní laloky snadno mobilizovat a odhalit tak kostní fragmenty u mnohočetných zlomenin. Přední přístup se provádí v poloze vleže na zádech a posterolaterální přístup se provádí v poloze na boku vleže. Alternativně se k zadním žebrům někdy přistupuje z polohy na břiše. Zatímco poloha vleže na boku může poskytnout přístup k větší ploše hrudní stěny pro fixaci zlomeniny, výhodou polohy vleže na zádech a vleže na břiše je, že umožňují přístup k oběma stranám hrudníku bez změny polohy.

• Přední/inframamární přístup (obr. 3).
— Incize: Přístup je podobný standardní anterolaterální torakotomii. Řez by měl být proveden nad zlomeninami, které mají být opraveny, v linii se sternem. Inframamární řez by měl být proveden superiorně laterálně od zadní axily.
— Během přípravy se velký prsní sval mobilizuje zezadu, aby se zpřístupnily podkladové plochy žeber (obr. 4, 8 níže).
— Poté se sval serratus anterior a pectoralis minor rozdělí a stáhnou, aby se vizualizovala zlomená žebra, která je nutné fixovat dlahami (obr. 5).

• Posterolaterální přístup:
— Řez a přístup jsou podobné jako u posterolaterální torakotomie (podrobný popis chirurgického přístupu viz samostatný článek na webových stránkách).

Obrázek 6. Zadní části horních žeber lze odhalit provedením křivočarého řezu kolem lopatky, který se rozprostírá laterálně. Do subskapulárního prostoru se vstupuje přes „auskultační trojúhelník“ (červený trojúhelník). Obrázek 7. Lopatka je zdvižená, čímž je odhalena zlomenina žebra ležící pod ní (kruh)

• Zadní přístup:
— Řez může být zakřivený kolem lopatky nebo paraspinální oblasti, aby zakryl více žeber.
— Příprava začíná mobilizací laterálního okraje trapézového svalu a horního okraje širokého zádového svalu, dokud se neotevře subskapulární prostor přes „auskultační“ trojúhelník (obr. 6).
— Lopatku lze zvednout, aby se získal přístup k zadním částem horních žeber (obr. 7). Přístup často vyžaduje rozdělení nebo oddělení podkladového předního pilovitého svalu a mediální mobilizaci m. erector spinae.

Obrázek 8. Anterolaterální přístup. Po mobilizaci velkého prsního svalu jsou viditelné zlomeniny pátého a šestého žebra (zakroužkované) Obrázek 9. Redokční svorky se používají k mobilizaci žeber a zarovnání kostních úlomků. Přední pohled na zlomeninu (A); repozice zadní zlomeniny pomocí delších úhlových svorek (B) Obrázek 10. Destičky jsou pomocí těžkých nůžek nařezány na správnou velikost, aby se vešly do rány. Obrázek 11. Desky musí být ohnuté tak, aby odpovídaly zakřivení potahovaného žebra. Obrázek 12. K žebru jsou připevněny dlahové svorky, které zajišťují repozici kostních fragmentů. Obrázek 13. Pro zadní nebo těžko dostupná místa lze použít delší úhlové svorky na desky (šipka). Obrázek 14. Mechanický šroubovák se používá k instalaci samovrtných fixačních šroubů pro jednu kortikální páteř. Obrázek 15. Každý šroub je ručně utažen, aby bylo zajištěno bezpečné uchycení. Obrázek 16. Pod čepelí a na dalších těžko dostupných místech se používá úhlový šroubovák. Obrázek 17. Dokončená fixace žebra. A. Zlomenina předních částí šestého a sedmého žebra. B. Zlomenina zadní části žebra pod lopatkou.

• Zbytek postupu se řídí obecnými zásadami bez ohledu na zvolený přístup:
— Expozice by měla být dostatečná k umožnění vizualizace a repozice zlomeniny a k zajištění plochy odpovídající velikosti pro umístění dlahy a kortikálních šroubů.
— Kostní fragmenty žeber jsou reponovány, segmenty žeber jsou zarovnány pomocí repoziční svorky, přičemž je zajištěn kontakt kostí s kostí pro optimální hojení (obr. 8, 9).
— Před aplikací musí být fixační destičky pro žebra nařezány a ohnuty v souladu s velikostí rány a zakřivením hrudní stěny (obr. 10, 11).
— Dlahy se upevní v jedné rovině s místem zlomeniny pomocí svorek (obr. 12, 13).
— Kortikální šrouby se poté zavedou pomocí ručního nebo akušroubováku (obr. 14). Všechny šrouby by měly být utaženy ručně, aby se zajistilo jejich úplné utažení a zajištění (obr. 15). V těžko dostupných místech lze použít úhlový šroubovák (obr. 16). Není znázorněn, ale některé systémy fixace žeber vyžadují měření hloubky a předvrtání pro instalaci šroubu.
— Všechny dříve oddělené svaly musí být sešity vstřebatelným stehem. To umožňuje zakrýt mechanické pomůcky dobře vaskularizovanou zdravou měkkou tkání, aby se zabránilo kompresní nekróze. Rána se zavlažuje a sešívá vrstvu po vrstvě.
— Při aplikaci dlah na žebra se často otevírá pleurální dutina. Pokud existuje podezření na porušení integrity pleury nebo iatrogenní poškození plic, je zcela logické provést drenážní torakostomii.

(e) Tipy a možné problémy:
• Aby se zabránilo dysfunkci hrudní stěny a pooperační bolesti, preferují se techniky zachovávající svalovou hmotu. Bez ohledu na zvolený přístup je objem svalů obvykle zachován.
• Zlomeniny předních a zadních žeber je problematické fixovat. U extrémně těžkých zlomenin předního žebra je vhodnější fixace k hrudní kosti před chrupavkou žebra. Pro účinnou fixaci zadních zlomenin musí dlaha uchopit žebro ve vzdálenosti alespoň 3–5 cm vzadu.
• Interpleurální fixaci VATS lze použít u všech zlomenin žeber. U zlomenin umístěných co nejvíce vzadu může být jednodušší. To vyžaduje umístění dlah v opačném směru.
• Pokud jsou dlahy špatně připevněny k žebrům a nebyly „zajištěny“, je třeba šrouby obrátit a dlahu znovu utáhnout, aby se šrouby mohly plně zachytit o kortikální kost a dlahu pevně upevnit na místě.

– návrat do sekce „traumatologie“

Střih: Iskander Milevski. Datum zveřejnění: 16.8.2022

1. Technika, fáze operace poškození srdce
2. Technika, fáze operace poškození cév hrudníku
3. Technika, fáze operace poškození plic
4. Technika, fáze operace poškození hrudního jícnu
5. Technika, fáze operace při poškození bránice
6. Technika, fáze operace fixace zlomenin žeber (osteosyntéza žeber)