REHABILITACE PO CMP | #01-02/02 | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Každý rok se v Rusku vyskytne asi 400 tisíc mrtvic a 30–35 % pacientů, kteří prodělali mrtvici, zemře v akutním období (tj. v prvních 3–4 týdnech). Pozůstalí pociťují určité následky cévní mozkové příhody (téměř 80 %) a nejčastěji se jedná o poruchy motoriky a řeči (35 %). V tomto případě u mnoha pacientů dochází ke spontánní (spontánní) částečné nebo úplné obnově narušených funkcí. Existují různá rehabilitační opatření, která mohou toto spontánní zotavení urychlit.

Rehabilitace je chápána jako soubor opatření (lékařských, psychologických, pedagogických, sociálních, právních) směřujících k obnovení funkcí ztracených v důsledku nemoci nebo úrazu, k obnovení sociálního postavení jedince, tedy k jeho sociální a psychologické adaptaci. .

Základní principy rehabilitace:

• Včasné zahájení rehabilitačních opatření, která se provádějí od prvních dnů cévní mozkové příhody (pokud to celkový stav pacienta umožňuje) a pomáhají urychlit tempo a dokončit obnovu narušených funkcí, zabraňují rozvoji sekundárních komplikací ( tromboflebitida, kontraktury, proleženiny, městnavá pneumonie atd.).
• Trvání a systematičnost rehabilitační terapie je dosaženo pouze správně organizovanou rehabilitací, která by měla začít na angioneurologickém oddělení, kam je pacient přivezen sanitkou, dále pokračovat na rehabilitačním oddělení nemocnice a/nebo v rehabilitačním centru a následně být převezen a to buď na klinice rehabilitačního oddělení (nebo ordinace), nebo v rehabilitačním sanatoriu.
• Komplexnost a přiměřenost rehabilitačních opatření mohou zajistit pouze vysoce kvalifikovaní odborníci: neurologové-rehabilitátoři, metodici pohybové terapie, logopedi-afasiologové, fyzioterapeuti, psychoterapeuti, ergoterapeuti.
• Pacienti a jejich rodiny by se měli aktivně podílet na rehabilitačním procesu (zejména při plnění „domácích úkolů“ odpoledne a o víkendech).

Faktory obnovy

Samotná možnost uzdravení je založena na tak obecném biologickém zákonu, jakým je reorganizace funkcí, tedy na schopnosti přeskupit se a podílet se na obnově narušené funkce těch neuronových souborů a spojení, které se dříve na její realizaci nepodílely. . Určitý význam pro obnovu funkcí po cévní mozkové příhodě mají faktory, jako je vymizení otoků v okolí postižené oblasti (krvácení nebo infarkt), zlepšení krevního oběhu v této oblasti a dezinhibice funkčně neaktivních neuronů.

Prognóza zotavení je do značné míry určena velikostí a lokalizací léze. Prognosticky nepříznivá pro obnovu pohybů je lokalizace léze v zadním stehně vnitřního pouzdra, kde se motorické dráhy sbíhají do jednoho svazku. Pro obnovu řeči je nepříznivá lokalizace ohniska v obou řečových zónách: v centru motorické (vlastní) řeči (v oblasti Broca – zadní část levého dolního frontálního gyru) a v centru smyslové (porozumění řeči). ostatních) řeč (ve Wernickeově oblasti – zadní část levé horní temporální konvoluce). Nepříznivými faktory jsou různé emočně-volní (nedostatek spontaneity, snížená duševní a motorická aktivita, těžké deprese) a kognitivní (snížená inteligence, paměť, pozornost) poruchy.

Mezi kontraindikace aktivní motorické rehabilitace patří srdeční selhání, angína v klidu a námaze, akutní zánětlivá onemocnění a chronické selhání ledvin. U pacientů s demencí a duševními poruchami je rehabilitace řeči i motoriky nemožná.

Motorická rehabilitace

Hlavní metodou rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě s poruchami hybnosti (parézy, poruchy statiky a koordinace) je fyzikální terapie (kinesiterapie), jejímž cílem je obnova (úplná nebo částečná):

• rozsah pohybu, síla a obratnost paretických končetin;
• rovnovážné funkce u ataxie;
• dovednosti sebeobsluhy.

Hodiny kinezioterapie by měl vést zkušený metodik, který po hlavní lekci s pacientem zadá jemu i jeho rodině domácí úkoly.

Ve speciálních rehabilitačních centrech je pacientům kromě kineziterapie předepisována elektrická stimulace nervosvalového systému paretických končetin a lekce jsou vedeny metodou biofeedback. Tato metoda je založena na neustálém sledování různých fyziologických parametrů (například množství svalového napětí, rovnováhy atd.) a jejich předávání pacientovi a lékaři pomocí různých elektronických zařízení ve formě vizuální, zvukové či jiné zpětné vazby. signály. Pro pacienta jsou tyto signály zdrojem dalších informací o výsledcích pohybů. Cvičení využívající biofeedback (obvykle se používají speciálně navržené počítačové hry) nejen pomáhá obnovit narušené funkce (obratnost, síla, rovnováha atd.), ale také zvyšuje aktivitu pacienta, zlepšuje funkci pozornosti a rychlost reakce.

Kurzy fyzikální terapie začínají v prvních dnech po mrtvici, jakmile to celkový stav pacienta a jeho stav vědomí dovolí. Jednak se jedná o pasivní gymnastiku (pohyby ve všech kloubech paretických končetin neprovádí pacient, ale jím poučený metodik nebo příbuzní či sestra), lehká cvičení prováděná bez napětí v těch kloubech paretických končetin, kde jsou zachována a u zdravých končetin dechová cvičení. Cvičení se provádějí pod kontrolou pulsu a krevního tlaku s povinnými přestávkami na odpočinek. V budoucnu se cvičení zkomplikují, pacient začne sedět a poté se naučí samostatně se posadit a vstát z postele. Načasování aktivace pacientů je dáno mnoha faktory: závažností cévní mozkové příhody (velikost krvácení nebo infarktu, množství edému, dislokace mozkových struktur), celkový stav pacienta, stav hemodynamiky, závažnost parézy. U některých pacientů začíná aktivace (pacient začíná vstávat) 3-5 den po mrtvici, v jiných případech – po 2-3 týdnech.

Důležitou fází rehabilitace je naučit se stát a chodit. U pacientů s těžkou parézou nohou tomuto stádiu předchází imitace chůze vleže na lůžku nebo vsedě na židli. Pacient se učí stát nejprve s podporou metodika, poté samostatně, přidržovat se rámu postele nebo čela postele. V tomto případě se pacient snaží rovnoměrně rozložit tělesnou hmotnost mezi paretické a zdravé nohy. Následně se pacient učí chodit. Za prvé, jde o chůzi na místě, pak chůzi po oddělení pomocí rámu u postele a poté samostatnou chůzi pomocí čtyř- nebo třínohé hole. Při dobré stabilitě je pacient okamžitě naučen chodit pomocí hole.

Pacient může začít samostatně chodit bez opory o hůl pouze s dobrou rovnováhou a střední nebo mírnou parézou nohou. Postupně se zvyšuje vzdálenost a objem pohybu: chůze po oddělení (nebo bytě), pak chůze po nemocniční chodbě, po schodech, ven a nakonec doprava.

Někteří pacienti s mírným postižením „přeskakují“ mnoho z výše uvedených fází a okamžitě začnou samostatně chodit na relativně dlouhé vzdálenosti, jiní se v určitých fázích „zaseknou“. Mnoho pacientů má tendenci k prověšení paretické nohy, což ztěžuje obnovení chůze. Těmto pacientům se doporučuje nosit boty s vysokým pevným zapínáním. Aby se zabránilo natažení burzy ramenního kloubu u pacientů s těžkou parézou paže při chůzi, doporučuje se fixovat paži šátkem.

Obnovení sebeobsluhy a dalších každodenních dovedností také probíhá po etapách. Zpočátku se jedná o nácvik těch nejjednodušších sebeobslužných dovedností: samostatné stravování; dovednosti v oblasti osobní hygieny, jako je mytí, holení a tak dále (hovoříme o vážně nemocných pacientech, kteří tyto dovednosti ztratili); pak se naučit samostatně se oblékat (což je s ochrnutou paží docela obtížné), používat záchod a koupelnu. K samostatnému používání toalety a vany pacientům s hemiparézou a ataxií pomáhají různá technická zařízení – madla u toalety, držáky ve stěnách koupelny, dřevěné židle do vany. Tato zařízení lze snadno vyrobit v nemocnici i doma.

S dobrou obnovou sebeobsluhy a dovedností chůze by se pacienti měli zapojit do domácích prací; Mladí pacienti s mírnými poruchami po mozkové příhodě by se měli připravit na návrat do práce.

Boj proti komplikacím období po mrtvici

Jednou z vážných komplikací období po cévní mozkové příhodě je zvýšení tonusu (spasticity) ve svalech paretických končetin. V některých případech to lze pozorovat již v prvních dnech po mrtvici, v jiných – po 1-3 měsících. Zvyšující se spasticita může vést k rozvoji kontraktur.

Činnosti zaměřené na snížení spasticity a prevenci rozvoje kontraktur zahrnují:

• polohové ošetření: položení končetin pomocí speciálních dlah po dobu 2 hodin (1-2krát denně), aby se protáhly svaly, u kterých je pozorován nárůst tonusu;
• selektivní masáž: ve svalech, kde je zvýšený tonus (například ve flexorech předloktí, ruky, prstů a extenzorů nohou), se používá pouze lehké hlazení v pomalém tempu a ve svalech antagonistů, kde je tonus buď nezměněné nebo mírně zvýšené, tření a mělké hnětení rychlejším tempem;
• tepelné ošetření: aplikace parafínu nebo ozokeritu na spastické svaly;
• předepisování myorelaxancií: léky volby jsou sirdalud (1 až 4 mg 2-3krát denně), baklofen (10 až 25 mg 2-3krát denně), mydocalm (150 mg 2-3krát denně).

Je třeba si uvědomit, že myorelaxancia jsou kontraindikována, pokud existuje disociace mezi těžkou spasticitou svalů paretické paže a mírným zvýšením tonusu nebo hypotonií svalů nohou. V těchto případech může použití svalových relaxancií vést ke snížení síly v paretické noze a zhoršení chůze. V některých případech mohou myorelaxancia způsobit zvýšené močení, nerovnováhu, celkovou slabost a užívání sirdaludu může způsobit pokles krevního tlaku.

Pacientům se spasticitou jsou zakázána cvičení (často doporučovaná neznalými lidmi), která ji mohou posílit: mačkání gumového míčku nebo kroužku, používání expandéru k rozvoji flexních pohybů v loketním kloubu.

Další komplikací, která se vyskytuje u řady (15-20 % případů) pacientů v období po cévní mozkové příhodě (první 1-3 měsíce), jsou trofické změny v kloubech paretických končetin – artropatie a syndrom bolavého ramene, které se vyskytují jako v důsledku natažení kloubního pouzdra. Léčba artropatie zahrnuje:

• analgetické procedury: elektroléčba (dynamické nebo sinusově modulované proudy), magnetoterapie, laserová a akupunkturní terapie;
• procedury zlepšující trofismus postižených tkání: aplikace parafínu nebo ozokeritu, hydroprocedury a anabolické hormony (retabolil);
• předepisování antidepresiv;
• u syndromu bolavého ramene – nošení fixačního obvazu.

Léčba artropatie by měla začít u prvních projevů (lehká bolest při pohybu, otok) a měla by být prováděna na pozadí kinezioterapie.

Rehabilitace řeči

Více než třetina pacientů, kteří prodělali mozkovou mrtvici, má poruchy řeči: afázii a dysartrii. Základem logopedické rehabilitace jsou hodiny s logopedem-afasiologem nebo neuropsychologem v kombinaci s domácími úkoly. Součástí lekcí k obnově řeči (vlastní řeči, porozumění řeči druhých) jsou i cvičení k obnově psaní, čtení a počítání, která bývají u afázie narušena (a u dysartrie zachována). Určitou pomoc při hodinách vedených příbuznými pacienta v nepřítomnosti logopeda-afasiologa v dané oblasti může poskytnout dostupný manuál M. K. Burlakové „Korekce komplexních poruch řeči: Sbírka cvičení“ (M.: M. V. Sekachev, 1997).

V takové situaci je izolace řeči pacienta velmi nebezpečná. Lékaři musí příbuzným a přátelům pacienta vštípit, že nejen speciální třídy, ale i běžný neustálý každodenní řečový kontakt s pacientem samotným přispívají k obnově jak jeho vlastní řeči, tak porozumění řeči druhých.

Psychologická a sociální adaptace. Drogová rehabilitace

Většina pacientů s následky cévní mozkové příhody zažívá do té či oné míry psychickou a sociální maladjustaci, která je usnadněna faktory, jako jsou závažné motorické a řečové deficity, bolest, kognitivní a emočně-volní poruchy a ztráta sociálního postavení. Takoví pacienti potřebují zdravé psychologické klima v rodině, k jehož vytvoření by měly do značné míry usnadnit vysvětlující rozhovory s rodinou a přáteli pacienta rehabilitačními lékaři. Rodina by měla pacientovi na jedné straně poskytovat psychickou podporu, pomáhat vytvářet optimistickou náladu a na druhé straně mu pomáhat rozvíjet realistický přístup ke stávající nemoci, k možnostem a limitům uzdravení. Pokud se pacient nemůže vrátit do práce, je nutné jej v rámci možností zapojit do domácích prací, pomoci mu najít zajímavý koníček, zapojit ho do účasti na různých kulturních, společenských a náboženských akcích.

Ke snížení závažnosti astenodepresivního syndromu se doporučuje užívat antidepresiva (amitriptylin, melipramin, fluoxetin), například saroten (amitriptylin). Existuje prodloužená forma amitriptylinu – saroten retard, což vytváří další pohodlí pro pacienta a lékaře. V poslední době se stále více používá nová třída antidepresiv – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Dobře se osvědčil zejména cipramil (citaloprom), který účinně zmírňuje příznaky deprese, je dobře snášen a nemá prakticky žádné vedlejší účinky. U kognitivních poruch a poruch řeči se používají léky s nootropním účinkem: kúry nootropilu ve formě nitrožilních kapacích infuzí (6-12 g na infuzi, kúra – 10-15 infuzí) nebo intramuskulární (20 % -5,0 č. 20-30 ) nebo perorálně (1,2 g 2krát denně v první polovině dne po dobu 2-3 měsíců, 2-3 kurzy ročně); kúry (2x ročně) Cerebrolysinu (5 intramuskulárních dávek denně č. 20-30 nebo 10-20 g intravenózní kapky na 150-200 fyziologického roztoku č. 20). Nedávno se objevily zprávy, že gliatilin a Semax se osvědčily jako účinné při kognitivních poruchách (zejména poruchách paměti).

Prevence opakujících se mozkových příhod

Rehabilitace pacientů musí nutně zahrnovat prevenci recidivujících cévních mozkových příhod s přihlédnutím k mechanismu vzniku první cévní mozkové příhody. Pacienti s hypertenzním mozkovým krvácením a lakunárním infarktem (na pozadí hypertenze) musí podstoupit korekci krevního tlaku. Všem pacientům s ischemickou cévní mozkovou příhodou jsou pro preventivní účely předepisována protidestičková činidla (malé dávky aspirinu nebo zvonkohry v dávce do 150 mg/den). Pacienti s kardioembolickou cévní mozkovou příhodou spolu s protidestičkovými látkami musí užívat antikoagulancia (fenylin nebo synkumar) pod kontrolou krevního protrombinu. Pacienti s hemodynamicky významnou stenózou a. carotis interna (více než 70 %) nebo s podezřením na embologenní plát v ní (který lze určit duplexním skenováním) by měli být odesláni ke konzultaci do specializovaného neurologického centra za účelem stanovení indikací pro rekonstrukční cévní chirurgie.

U všech pacientů je vyžadován zdravý životní styl: přestat kouřit a zneužívání alkoholu, antisklerotická dieta a co nejvíce fyzické aktivity.