Otazky

Pankreatitida: příznaky, léčba, příčiny, diagnostika, následky, klasifikace a prevence onemocnění

Pankreatitida je zánětlivé onemocnění slinivky břišní. Tato patologie může být způsobena chybami ve výživě, nadměrnou konzumací alkoholických nápojů, různými léky, žlučovými kameny nebo virovými infekcemi. Obvykle se projevuje bolestí v horní části břicha, nevolností, zvracením a průjmem.

O nemoci

Pankreatitida je jedním z nejčastějších onemocnění v gastroenterologii. V posledních letech došlo k výraznému nárůstu počtu pacientů s touto patologií. Výrazně se zvýšil podíl alkoholických pankreatických lézí a průměrný věk pacientů se snížil z 50-55 na 40-35 let. Případy onemocnění evidují dokonce i mezi teenagery a školáky.

Slinivka břišní hraje důležitou roli ve fungování trávicího systému. Produkuje enzymy podílející se na rozkladu bílkovin, tuků a sacharidů a také některé hormony. Když je orgán zanícený, trávicí enzymy nevstupují do dvanáctníku, ale začnou postupně ničit tkáň žlázy. Jinými slovy, dochází k samotrávení slinivky břišní. Uvolněné enzymy a toxiny se mohou uvolňovat do krevního oběhu, a tím poškodit celé tělo. Na pozadí chronické pankreatitidy jsou časté případy diabetes mellitus, cholecystitida, abscesy, sepse, cysty a zhoubné nádory.

Typy pankreatitidy

V závislosti na příčině výskytu se rozlišují následující formy pankreatitidy:

toxický:
- alkoholický: vyskytuje se v důsledku nadměrného užívání alkoholu;
- léčivé: způsobené užíváním léků;
Na základě aktivity onemocnění se pankreatitida dělí na akutní a chronickou.

Podle závažnosti onemocnění se akutní pankreatitida dělí na dvě formy: mírnou a těžkou.

Příznaky pankreatitidy

U pankreatitidy se pacienti obávají:
- bolest v levém horním hypochondriu po jídle, která časem nezmizí;
- zvýšení teploty;
- vzhled zimnice;
- změny krevního tlaku;
- zvracení, nevolnost;
- nadýmání, průjem;
- ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti;
- závratě, celková slabost.
Závažnost příznaků závisí na formě pankreatitidy.

Hlavním příznakem akutní pankreatitidy je intenzivní bolest v horní části břicha. Má pásový charakter. Provokujícím faktorem může být zneužívání tučných jídel, konzumace alkoholu nebo silný stres. Bolest je doprovázena nevolností, zvracením a nadýmáním. Na pozadí intoxikace stoupá tělesná teplota pacienta, objevuje se zimnice a slabost. Při silném záchvatu klesá krevní tlak, kůže zbledne a pokryje ji studený pot. V tomto stavu pacient naléhavě vyžaduje hospitalizaci pro intenzivní péči, protože může vést k úmrtí.

Chronická pankreatitida je pomalá, postupná destrukce pankreatické tkáně a její rozpad tkáně. Člověk často pociťuje bolest v břiše, která se zintenzivňuje kvůli dietním chybám. Postupné nahrazování zdravé tkáně tkání vazivovou vede k nevratnému narušení funkce žlázy. Proces je doprovázen poruchami trávení, periodickými záchvaty nevolnosti, tíhou v břiše a dalšími nespecifickými příznaky. Za nepříznivých okolností se chronická pankreatitida může stát akutní.

Příčiny pankreatitidy

Příčiny onemocnění mohou být:
- špatná výživa: jíst velké množství tučných, smažených, kořeněných jídel;
- obezita;
- zneužívání alkoholu;
- intoxikace drogami;
- patologie žlučníku a dvanáctníku;
- metabolické poruchy;
- genetická predispozice;
- helmintiáza: přítomnost parazitických červů v těle pacienta;
- různé infekce: hepatitida, plané neštovice atd.
Diagnóza pankreatitidy

Diagnóza pankreatitidy se provádí na základě stížností, zjištěných příznaků a fyzického vyšetření pacienta. Palpace odhalí bolest v horní části břicha, nadýmání a zvýšenou peristaltiku. K potvrzení diagnózy je pacientovi předepsáno:
- Ultrazvuk břišní dutiny, během kterého odborník identifikuje ložiska zánětu, přítomnost kamenů v žlučovodech, stejně jako změny ve struktuře a velikosti orgánu;
- obecná analýza krve a moči;
- biochemický krevní test: AST, ALT, LDH, alkalická fosfatáza, alfa-amyláza, celkový bilirubin a řada dalších ukazatelů.
Navíc pro přesnější vizualizaci stavu orgánu lze provést CT nebo MRI studie.

Zjistěte více o nemoci od lékařů kliniky

Názor lékaře

Často se nepříjemné pocity v břiše rozvinou do akutní bolesti, doprovázené nevolností, zvracením a průjmem. Lidé v takových případech ne vždy spěchají vyhledat lékařskou pomoc, ale mylně si diagnostikují například otravu jídlem nebo prosté zažívací potíže. Začnou užívat léky proti bolesti nebo léky na zlepšení trávení, což způsobuje velké škody na jejich zdraví. Je důležité pochopit, že zánět slinivky břišní je extrémně nebezpečný stav, který bez včasné pomoci může způsobit nekrózu pankreatu (nekrózu orgánů). Jedná se o život ohrožující komplikaci pankreatitidy, která je velmi obtížně léčitelná i v nemocničním prostředí. Chronická forma onemocnění může způsobit rozvoj diabetes mellitus, patologii jater, žlučových cest a střev. Aby se předešlo následkům pankreatitidy, je nutné podstoupit vyšetření včas a dodržovat všechna doporučení lékaře jak během exacerbace, tak během remise.

Senko Vladimír Vladimirovič
Přednosta Centra chirurgie a onkologie
Přední chirurg-onkolog SM-Clinic. Lékař nejvyšší kategorie

Léčba pankreatitidy

Hlavním cílem léčby je snížit zánět slinivky břišní a předejít komplikacím pankreatitidy. Taktika léčby do značné míry závisí na závažnosti onemocnění a celkovém stavu pacienta.

Chronická forma onemocnění nevyžaduje povinnou hospitalizaci. Pacient se musí vyvarovat konzumace tučných, smažených jídel a alkoholu. Léčba obvykle zahrnuje léky proti bolesti a protizánětlivé léky, stejně jako enzymové přípravky k obnovení trávicích procesů.

V akutních případech je nutná urgentní hospitalizace. Léčba pankreatitidy začíná konzervativními metodami:
- vyprázdnění obsahu žaludku pomocí sondy;
- úplný hlad;
- chlad na břiše;
- protizánětlivé a antispasmodické látky pro zmírnění bolesti a křečí.
Dále gastroenterolog předepisuje léčbu, která zahrnuje: antibiotika, spazmolytika, protizánětlivé léky, léky blokující aktivitu trávicích enzymů, vitamíny, choleretické látky a dietu. Léčebný režim pankreatitidy se volí individuálně v závislosti na stavu pacienta.

Pokud je konzervativní terapie neúčinná, lékaři se uchýlí k chirurgické léčbě. Akutní průběh onemocnění vyžaduje rozsáhlý zásah: disekce přední břišní stěny, odstranění postižené části orgánu, instalace drénů. V chronické formě jsou možné méně traumatické chirurgické možnosti:
- instalace umělého spojení mezi pankreatickým vývodem a žaludkem nebo tlustým střevem;
- resekce hlavy pankreatu;
- gastropankreatoduodenální resekce: odstranění společného žlučovodu, části žaludku, většího omenta, hlavy pankreatu a duodena v celém rozsahu (provádí se obvykle při masivním poškození nebo záchytu zhoubného nádoru, často doplněné o excizi regionálních lymfatických uzlin ).
Prevence pankreatitidy

Prevence pankreatitidy zahrnuje:
- vzdát se špatných návyků: alkohol, kouření;
- vyvážená výživa;
- 5-6 jídel denně;
- procházky na čerstvém vzduchu;
- mírná fyzická aktivita.
Pacientům s již diagnostikovanou pankreatitidou se doporučuje pravidelné vyšetření u specialisty a ultrazvuk slinivky břišní.

Rehabilitace

Délka hospitalizace po léčbě pankreatitidy závisí na způsobu intervence. Po propuštění je nutné dodržovat přísnou dietu, vyhýbat se těžké fyzické aktivitě, užívat předepsané léky. Pokud pacient dlouhodobě pociťuje bolest v operované části břicha, předepisují mu lékaři léky proti bolesti. Aby se zabránilo rozvoji zánětlivých procesů, používá se průběh antibiotik. K úplnému zotavení těla dojde po 10-12 měsících.

zdroje
1. Nazyrov F.G. Feruz Gafurovich Akutní pankreatitida // Bulletin urgentní medicíny. 2010. č. 4.
2. Salikhov I.G. Alkoholická pankreatitida // PM. 2003. č. 4.
3. Vasiliev Yu. V., Selezneva E. Ya., Dubtsova E. A. Biliární pankreatitida // EiCG. 2011. č. 7.
4. Ryaskin A.N., Petrov V.N. CHRONICKÁ PANKREATITIDA // Zdravotní sestra. 2010. č. 4.
5. Avakimyan V. A., Janet D. A., Avakimyan S. V., Zarubin V. A. Léčba akutní pankreatitidy // Kuban Scientific Medical Bulletin. 2008. č. 1-2.
6. Pryadko Andrey Stanislavovich Chirurgie chronické pankreatitidy // Vestn. hir.. 2014. č. 5.
Senko Vladimír Vladimirovič
Vedoucí Centra chirurgie a onkologie Praxe více než 25 let

Populární dotazy

Co je pankreatická nekróza a jak se liší od pankreatitidy?

Pankreatická nekróza je závažnou komplikací akutní pankreatitidy, při které odumírá pankreatická tkáň.

Jak léčit pankreatitidu lidovými léky?

Použití lidových léků namísto metod oficiální medicíny se přísně nedoporučuje. Samoléčba může zhoršit průběh pankreatitidy.

Exokrinní pankreatická insuficience (EPI) u psů může vést ke zhoršenému vstřebávání a trávení potravy, což je doprovázeno progresivním, závažným zhoršením zdravotního stavu.

Veterinární lékař musí vědět, která plemena jsou predisponována k rozvoji EPI, znát její klinické příznaky a zvážit možnost koexistence onemocnění. Pokud tedy pes vykazuje jeden nebo více klinických příznaků typických pro toto onemocnění, měla by být zvážena diagnóza EPI a provedeny vhodné diagnostické testy.

Obrázek 1. „Obilniny“ je obecný termín, který sdružuje různé druhy obilovin a pseudoobilovin.

Obrázek 2: Je důležité, aby se lékař a majitel shodli na tom, co představuje „bezobilná“ dieta, aby se předešlo nejasnostem při výběru ingrediencí do stravy zvířete.

ENPJ – přehled

Onemocnění exokrinní slinivky břišní jsou u malých zvířat běžná, ale často zůstávají neodhalena. Diagnózu komplikují nespecifické klinické projevy, potenciální souběžná onemocnění a obtíže s interpretací laboratorních a zobrazovacích nálezů. Nejčastějšími onemocněními exokrinní slinivky břišní jsou pankreatitida a exokrinní pankreatická insuficience; v exokrinní slinivce břišní se mohou vyvinout i neoplastické procesy, i když u malých zvířat vzácné, ale mohou být zaměněny s jinými lézemi, jako jsou pankreatické cysty, pseudocysty nebo abscesy.

Exokrinní slinivka břišní vylučuje řadu látek, které usnadňují několik jejích důležitých funkcí, včetně trávení bílkovin, sacharidů a lipidů (trávicí enzymy), neutralizace kyselin v dvanáctníku (hydrogenuhličitan, chlor a voda), absorpce kobalaminu (prostřednictvím Castleova vnitřního faktoru) a normalizace bakteriální flóry tenkého střeva (antibakteriální proteiny). EPI je gastrointestinální onemocnění charakterizované nedostatečnou produkcí trávicích enzymů acinárními buňkami slinivky břišní; klinicky se projevuje, když je ztraceno více než 90 % exokrinní funkce slinivky břišní.

Tabulka 1. Klasifikace obilovin používaných v potravinářském průmyslu

Příčiny EPI

Biopsie s histopatologickým vyšetřením je nezbytná k určení etiologie EPI, takže ve většině případů se diagnóza stanoví klinicky, obvykle na základě anamnézy pacienta a laboratorních a/nebo zobrazovacích vyšetření. Podle literatury jsou však nejpravděpodobnějšími příčinami EPI u psů atrofie pankreatických acinárních vláken a chronická pankreatitida.

Pankreatická acinární atrofie (PAA)

Toto je nejčastější příčina EPI u psů, zejména u plemen, jako je německý ovčák, dlouhosrstá kolie, eurasier a chow chow (1). Studie psů u těchto plemen prokázaly autoimunitní proces s dědičnou predispozicí a rozvojem progresivní lymfocytární infiltrace, která způsobuje postupnou destrukci acinární tkáně. Endokrinní funkce obvykle není narušena. Předpokládá se, že EPI má dědičný charakter a že její etiopatogeneze může zahrnovat komplexní mnohočetné genetické a environmentální faktory, ale tato problematika dosud nebyla plně prozkoumána (2). V progresi AAP existují dvě fáze: subklinická a klinická. Progrese z první do druhé fáze je nepředvídatelná: v některých případech se klinická fáze vyvine po několika letech, zatímco v jiných se klinické příznaky nikdy neobjeví. Subklinická fáze je charakterizována částečnou atrofií acini, při které nejsou pozorovány klinické příznaky poškození. S postupujícím zánětem a destrukcí tkáně se rozvíjí těžká atrofie tkáně, která vede k přechodu procesu do druhé fáze s příznaky pankreatické insuficience. Pro popis patologických změn, které určují fázi předcházející terminální atrofii acinární tkáně, někteří autoři navrhují termín „imunitně zprostředkovaná atrofická lymfocytární pankreatitida“ (1).

Chronická pankreatitida

Toto je nejčastější příčina EPI u koček a druhá nejčastější příčina u psů, zejména u plemen, jako je Cavalier King Charles španěl a Cocker španěl (1). Na rozdíl od APPC chronická pankreatitida obvykle zahrnuje progresivní destrukci endokrinní i exokrinní tkáně slinivky břišní. Proto je třeba zvážit možnost koexistence diabetes mellitus a EPI, nebo je třeba po stanovení diagnózy diabetes mellitus pečlivě sledovat příznaky EPI.

Vrozená hypoplazie slinivky břišní

Toto onemocnění je mnohem méně časté, ale byly popsány případy jeho vývoje u štěňat, a to i na pozadí kombinace endokrinní a exokrinní insuficience žlázy s rozvojem EPI a diabetes mellitus. Někdy se však AAPZ vyvine ve velmi raném věku (3), což neumožňuje stanovit příčinu onemocnění bez provedení biopsie slinivky břišní.

Novotvary slinivky břišní

Toto je velmi vzácná příčina EPI u malých zvířat.

Klinické příznaky

Jak je uvedeno výše, EPI se může vyskytnout u mnoha plemen psů, ale častěji se vyskytuje u německých ovčáků, dlouhosrstých kolií, chow chowů, kavalírských king charles španělů, west highland white teriérů a kokršpanělů (4). Pokud je příčinou onemocnění AAPV, klinické příznaky se obvykle objevují u mladých zvířat (do 4 let), i když v některých případech se onemocnění může rozvinout později. V případech, kdy je EPI způsobeno chronickou pankreatitidou, je věk manifestace obvykle vyšší – kolem 7 let. U některých plemen, jako je německý ovčák, chow chow, kavalírský king charles španěl, existuje genderová predispozice se zvýšenou prevalencí onemocnění u fen (4).

Nejcharakterističtějšími klinickými příznaky onemocnění jsou zvýšení frekvence stolice a objemu stolice, nažloutlá a mastná stolice (steatorea), úbytek hmotnosti a nadýmání (obrázek 1). Pozorováno je také zhoršení konzistence stolice (tj. průjem v tenkém střevě (tablice 1)), polyfagie a koprofágie. V některých případech se vyvíjejí záchvaty bolesti břicha, které se projevují periodickými výbuchy agrese u zvířete. Psi jsou obvykle vyhublí, srst vypadá neupraveně (obrázek 2) a často se objevuje seborea (obrázek 3). Někteří psi mohou občas zvracet, i když se jedná o atypický příznak EPI.

Je třeba poznamenat, že ačkoli jsou průjem, polyfagie a úbytek hmotnosti klasickými příznaky EPI, ne všichni postižení psi je mají. Některé studie ukázaly, že 5 % psů nemělo průjem, 35 % mělo normální chuť k jídlu, 12 % mělo sníženou chuť k jídlu a 13 % mělo normální nebo zvýšenou tělesnou hmotnost (5).

Obrázek 1. Při EPI jsou stolice často měkké, nažloutlé a obsahují zbytky nestrávených částic potravy.

Tabulka 2. Diferenciální diagnóza mezi průjmem tenkého a tlustého střeva.

U pacientů s průjmem tenkého střeva a podezřením na chronickou enteropatii je EPI jednou z hlavních diferenciálních diagnóz (rámeček 1). Zároveň je EPI nejčastější příčinou chronického průjmu u psů, která nesouvisí s gastrointestinálním traktem (6).

Obrázek 2. Velký knírač s EPI; všimněte si tělesného stavu – vyhublost.

Obrázek 3. Pes s Obr. 2. Jsou zaznamenány sekundární kožní změny v důsledku EPI: seborea a olupování kůže.

Blok 1. Diagnostický přístup k chronickému průjmu tenkého střeva u psů.

Diagnóza

EPI je funkční diagnóza založená na detekci snížené sekreční kapacity slinivky břišní pomocí funkčních vyšetření. Etiologie onemocnění se stanoví pomocí biopsie slinivky břišní.

Testem volby je sérový TLI (imunoreaktivita podobná trypsinu). Slinivka břišní vylučuje trypsinogen do střevního lumen, kde se přeměňuje na aktivní enzym trypsin, silnou trávicí proteázu. Kromě toho se malé množství trypsinu může tvořit i v samotné slinivce břišní. Za normálních podmínek se trypsinogen dostává do krevního oběhu, kde jej lze detekovat. Trypsin se v séru objevuje pouze při zánětu slinivky břišní. Trypsinogen a plazmatický trypsin se rozkládají v ledvinách a v systému mononukleárních fagocytů. Test TLI je enzymatický imunotest, který detekuje trypsinogen, trypsin a trypsin asociovaný s inhibitory proteázy (7).

Tato metoda pro posouzení funkce slinivky břišní je specifická a druhově specifická, a proto by se při testování psů měla používat druhově specifická metoda (canine TLI, cTLI). Hladiny TLI se zvyšují v postprandiálním období, takže zvíře je 12 hodin před odběrem krve ponecháno nalačno. Někteří autoři doporučují vysadit pankreatické enzymy alespoň jeden týden před měřením hladin TLI, za předpokladu, že to může vést k chybným výsledkům. Několik studií však ukázalo, že terapie pankreatickými enzymy neovlivňuje měření TLI ani u zdravých zvířat (8), ani u psů s EPI (9), takže není nutné léčbu ukončovat, pokud zvíře již dostává enzymy ke zlepšení diagnostické přesnosti.

Obecně se při interpretaci výsledků cTLI (rámeček 2) považují hodnoty pod 2,5 μg/l za potvrzení diagnózy EPI. Pokud jsou výsledky nejednoznačné (v rozmezí 2,5–2,7 μg/l), měl by se test opakovat za měsíc, protože ne všichni psi v této kategorii vykazují pokles hladin TLI. K tomu může dojít zejména u plemen s predispozicí k AAP, u psů v subklinické fázi, kdy je stále zachována adekvátní sekreční funkce, pankreatická tkáň ještě nebyla zcela atrofována a proto klinické projevy chybí (1).

Blok 2. Stanovení hladin cTLI (trypsin-like imunoreaktivity) v séru.

Hladiny TLI mohou být zvýšené u pankreatitidy, ale nejsou spolehlivým nástrojem pro diagnostiku onemocnění, protože zůstávají zvýšené pouze 24–36 hodin po počátečním poranění; diagnózu pankreatitidy by měly potvrdit další testy. Hladiny TLI mohou být zvýšené i z jiných důvodů, včetně střevních onemocnění; takové zvýšení bylo popsáno u lidí a koček s řadou gastrointestinálních onemocnění (10–12). Někteří autoři také naznačují, že malé množství trypsinu může být syntetizováno ve střevě (10). U lidí je tedy trypsin přítomen v tenkém střevě, v epitelu žlučových cest a v některých ovariálních a hepatobiliárních neoplaziích (7).

Obecně platí, že normální hladina TLI umožňuje vyloučit diagnózu EPI. Ve vzácných případech může být výsledek měření TLI normální i přes přítomnost EPI, například v případech obstrukce pankreatického vývodu (13) nebo izolovaného deficitu pankreatické lipázy (14).

Interpretace hladin TLI u psů s EPI v důsledku chronické pankreatitidy může být obtížnější.

V případě epizod akutní pankreatitidy (s gastrointestinálními příznaky, anorexií, bolestmi břicha atd.) se doporučuje stanovit minimální hladinu TLI jeden týden po epizodě, jakmile se stav pacienta stabilizuje, aby se diagnostikovala EPI. V každém případě se u psů s chronickou pankreatitidou a nespecifikovaným úbytkem hmotnosti, zejména při opakovaném zjištění hraničních hodnot TLI, doporučuje zkusit terapii pankreatickými enzymy.

Jiné laboratorní testy jsou pro diagnostiku EPI méně užitečné. Imunoreaktivita pankreatické lipázy (PLI) je snížena téměř ve všech případech EPI, ale rozmezí hodnot u postižených a zdravých zvířat se překrývají; specifický test pankreatické lipázy u psů (cPLI) však může být užitečný u izolovaného deficitu pankreatické lipázy (14). Fekální proteolytické testy se nedoporučují kvůli jejich nízké citlivosti a specificitě. Test pankreatické elastázy se široce používá k hodnocení exokrinní funkce pankreatu u lidí, ale u psů je velmi nespecifický; vysoké hodnoty mohou vyloučit EPI, ale nízké hodnoty diagnózu nepotvrzují (1,13).

Ve všech případech EPI u psů by měly být změřeny hladiny kobalaminu v séru, které jsou u většiny pacientů nízké. Jedná se o důležitý prognostický faktor (15), který ovlivňuje léčebné režimy, protože nízké hladiny by měly vést k suplementaci kobalaminem.

„Hypokobalaminemie je u EPI běžná a může se vyvinout i u psů, kteří již dostávají terapii pankreatickými enzymy, proto je nutné pravidelné sledování hladin kobalaminu.“

Maria Dolores Tabar Rodriguez