Nemoc z kočičího škrábnutí: široké spektrum klinických obrazů | Dermatologie v Rusku

Mazur-Melewska K, Mania A, Kemnitz P, Figlerowicz M, Süewski W. Nemoc z kočičího škrábnutí: široké spektrum klinických obrazů.

Nemoc z kočičího škrábnutí: široká škála klinických projevů

Mazur-Mielewska K., Mania A., Kemnitz P., Figlerowicz M., Sluczewski W., Univerzita v Poznani, Polsko

Nemoc z kočičího škrábnutí: široká škála klinických projevů

Účelem tohoto přehledu je představit vznikající zoonotické choroby způsobené Bartonella Hensley. Široká škála onemocnění spojených s těmito bakteriemi sahá od asymptomatických případů, kožních zánětů, horeček neznámého původu, lymfadenopatie, očních onemocnění, encefalitidy a endokarditidy. Rezervoáry B. hensley zahrnují domácí zvířata, jako jsou kočky, morčata, králíci a někdy i psi. Většina případů nemoci z kočičího škrábnutí je omezená a nevyžaduje léčbu antibiotiky. Pokud je však zvoleno antibiotikum, bylo prokázáno, že azithromycin urychluje zotavení.

Klíčová slova: nemoc kočičího škrábnutí, Bartonella Henseli, dítě, zduření lymfatických uzlin

Původce nemoci z kočičího škrábnutí, Bartonella henselae (Bartonella henselae), je malá gramnegativní bakterie izolovaná z lidí a savců. Patogen je všudypřítomný. Bylo popsáno 25 druhů Bartonella a asi polovina z nich jsou původci lidských onemocnění. Široká škála onemocnění spojených s těmito bakteriemi zahrnuje jak asymptomatické případy, tak kožní záněty, horečku neznámého původu, lymfadenopatii, oční onemocnění, encefalitidu a endokarditidu. U imunokompromitovaných pacientů může Bartonella vést k oportunním bakteriálním infekcím, angiomatóze a hepatitidě. U imunokompetentních jedinců se infekce projevuje jako nemoc z kočičího škrábnutí. Souvislost mezi Bartonellou a nemocí z kočičího škrábnutí byla potvrzena v roce 1989. První popis onemocnění byl však předložen před 40 lety na základě histopatologického vyšetření zanícených lymfatických uzlin. Bartonellu přenášejí domácí zvířata, jako jsou kočky, morčata, králíci a někdy i psi. V Polsku byly pozitivní IgG protilátky proti Bartonelle nalezeny u 50-90 % koček. Známou cestou přenosu mezi kočkami a lidmi je blecha kočičí Ctenocephalides Felis (Siphonaptera: Pulicidae), která přenáší kontaminované výkaly. Byly prokázány i další cesty přenosu infekce, zejména kousnutím klíšťat psem ixodidem, které se nejčastěji vyskytuje v západní Evropě. Lidé se nakazí kousnutím nebo škrábnutím od infikovaného zvířete. Infekce Bartonella u lidí vede k dlouhodobé bakteriémii. Onemocnění začíná erytematózní papulou (jedna nebo skupina) v místě infekce. Stanovení diagnózy je jednodušší, pokud má lékař informace o kontaktu s kočkou a odhalí u zvířete viditelné známky agrese. Papula se objeví 3–10 dní po infekci a postupuje přes erytematózní, vezikulární, papulární a kortikální stadia. V typickém průběhu dochází ke zvětšení regionálních lymfatických uzlin 1-3 týdny po infekci a trvá několik měsíců. U 85 % pacientů je zvětšena pouze jedna lymfatická uzlina. Asymetrické zvětšení mízních uzlin se nejčastěji vyskytuje v axilární a postaurikulární oblasti (46 %), na hlavě a krku (26 %) a v tříslech (17,5 %). Lymfatické uzliny jsou bolestivé a pohyblivé, s hustou konzistencí. Ve 20-30% případů dochází k hnisání zanícených lymfatických uzlin s tvorbou hnisavých píštělí na kůži, z nichž 10% vyžaduje drenáž. U 50 % pacientů je onemocnění doprovázeno mírnými systémovými příznaky, včetně rozšířené bolesti, malátnosti, anorexie, nevolnosti a bolesti břicha. Ultrazvuk ukazuje mnohočetné, hypoechogenní uzliny a vysoce vaskularizované okolní měkké tkáně se zvýšenou echogenitou. Histopatologické vyšetření prokazuje nespecifický granulomatózní proces s mikroabscesy a lokální nekrózou v materiálu odebraném ze zanícených lymfatických uzlin. U 10 % pacientů vzniká extrafokální forma bartonelózy, která se projevuje jako endokarditida, encefalitida, uveitida, konjunktivitida, hepatitida.

V místě kožní infekce lze kromě papul pozorovat kopřivkové vyrážky, granuloma annulare, erythema nodosum a leukocytoklastickou vaskulitidu. Průběh Bartonella je extrémně nebezpečný – infekce ve formě bakteriální angiomatózy, kterou lze pozorovat u pacientů s imunodeficiencí, zejména u pacientů infikovaných HIV. Přestože se toto systémové onemocnění může vyskytovat v různých orgánových systémech, nejčastější jsou kožní léze, které se vyskytují v 90 % případů. V tomto případě se léze vyskytují ve formě červenohnědých papulí, obtížně odlišitelných od Kaposiho sarkomu, hemangiomů, epiteloidních a purulentních granulomů. Známkou angioproliferace u imunokompromitovaných jedinců infikovaných Bartonellou je identifikace zaoblených krevních cév, velkých epiteliálních buněk a smíšeného zánětlivého infiltrátu s převahou neutrofilů při biopsii.

Horečka neznámého původu

Bartonella je po infekci virem Epstein-Barrové a osteomyelitidě třetí nejčastější infekční příčinou horečky neznámého původu. Byly hlášeny případy infekce Bartonella s abdominální lymfadenopatií, horečkou, bolestí břicha as hepatosplenomegalií nebo bez ní.

Postižení kostí je vzácnou komplikací infekce Bartonella a projevuje se jako osteomyelitida. Klinické projevy zahrnují bolest a citlivost na postižené kosti a periferní lymfadenopatii. Rentgenové abnormality zahrnují lytické léze kosti a periostu. Infekce je popsána jako jednotlivé nebo vícečetné léze v různých kostech. Biopsie postižených kostí odhalí nekrotizující granulomy s přilehlými abscesy. Prognóza pro pacienty je příznivá.

Ve 3 % případů vede infekce k rozvoji latentní a subakutní endokarditidy, doprovázené horečkou, dušností, srdečním selháním a srdečními šelesty. V tomto případě je poškození aortální chlopně obvykle diagnostikováno u všech pacientů.

Mnoho zpráv popisuje infekci Bartonella jako napodobování různých malignit, zejména lymfomů. Lokální zvětšení lymfatických uzlin, zejména těch, které se nacházejí na krku a břiše, hubnutí, déletrvající horečka a celková slabost si vynucují použití široké škály diagnostických postupů. Podle amerických údajů se biopsie materiálu z kožních lézí provádí u 24,5 % pacientů mladších 18 let au extrafokálních lézí – u 7,9 % pacientů. V literatuře jsou zprávy o Bartonelle, infekci, která se projevuje jako solitární nádory v hrudníku a kostech. Autoři anekdoticky uvádějí případy ze své praxe u dvou pacientů s jednotlivými nádorovitými útvary v tkáních horní části lebky, připomínajícími projevy histiocytózy X. V obou případech byla infekce potvrzena pomocí polymerázové řetězové reakce z odebraný materiál.

Kultivace Bartonella na živných půdách je obtížná a vyžaduje 2 až 6 týdnů inkubace pro primární izolaci. Navíc při absenci systémového poškození často není možné Bartonellu izolovat. Nejčastěji používaným diagnostickým testem je sérologický test na protilátky proti Bartonelle. Existují dvě hlavní metody: nepřímý sérologický fluorescenční test a enzymatický imunotest. Detekce IgM protilátek indikuje akutní onemocnění. Zůstávají v krvi přibližně 100 dní po infekci. IgG protilátky jsou detekovány 22-28 týdnů po infekci. U 25 % pacientů přetrvávají protilátky proti IgG déle než 1 rok. Nejpokročilejší techniky zahrnují detekci samotného patogenu v tkáních pacienta. K diagnostice infekce se používají 3 hlavní PCR přístupy: amplifikace genu 16S rRNA, amplifikace genu citrátsyntázy (gltA) a amplifikace genu Bartonella HtrA. Specifičnost PCR je téměř 100 %, ale senzitivita se pohybuje od 43 % do 76 %. Detekce Bartonella SP. v klinickém materiálu pomocí PCR odpovídá úrovni izolace v kultuře.

Přístup k léčbě infekce Bartonella závisí na klinických projevech a imunitním stavu pacienta. Podle literatury se účinnost antibiotik in vitro a in vivo výrazně liší. In vitro byla Bartonella citlivá na řadu antimikrobiálních látek, jako jsou makrolidy, aminoglykosidy, beta-laktamy, cefalosporiny třetí generace, trimethoprim-sulfamethoxazol, rifampicin, ciprofloxacin. Takto široké spektrum účinku však nebylo v klinické praxi potvrzeno. In vitro měla většina testovaných antibiotik bakteriostatickou aktivitu proti Bartonella a pouze aminoglykosidy vykazovaly baktericidní aktivitu. Slabá schopnost procházet buněčnou membránou a bakteriostatická aktivita mnoha antibiotik jsou hlavními důvody nedostatečného účinku proti intracelulární Bartonelle. U lokální kožní nekomplikované formy onemocnění z kočičího škrábnutí se použití antibiotik nedoporučuje. U středně závažných infekcí u imunokompetentních pacientů jsou indikována pouze analgetika. Hnisavé uzliny by měly být zbaveny hnisu odsátím injekční stříkačkou, čímž se zmírní průběh bolestivé lymfadenopatie. Incize a drenáž se nedoporučují kvůli možnosti tvorby dutin při chronické infekci. Během aspirace se jehla musí pohybovat různými směry kvůli časté přítomnosti více izolovaných mikroabscesů. Pacientům s těžkou lymfadenopatií je předepsán azithromycin v dávce 10 mg/kg první den a poté 5 mg/kg denně od 2. do 5. dne. Další možnosti zahrnují rifampicin (20 mg/kg/den ve 2 dílčích dávkách během 2–3 týdnů), ciprofloxacin (20–30 mg/kg/den ve 2 dílčích dávkách během 2–3 týdnů) nebo trimethoprim-sulfamethoxazol (trimethoprim 8 mg/kg/den, sulfamethoxazol 40 mg/kg/den, ve 2 dávkách). Rozšíření klinického spektra projevů onemocnění způsobených infekcí Bartonella ztěžuje volbu správné léčby. V současné době je léčba neuroretinitidy, encefalopatie, hepatosplenomegalie, endokarditidy a bakteriální angiomatózy, stejně jako dalších chorobných procesů, odvozena z neoficiálních důkazů a případových studií. Omezené údaje naznačují, že při léčbě onemocnění u dětí s hepatosplenomegalií a prodlouženou horečkou by měla být předepsána 10 až 14denní léčba rifampicinem. Vzhledem k rychlému rozvoji rezistence na rifampicin někteří odborníci doporučují přidání druhého antibiotika, gentamicinu nebo azithromycinu.

Prognóza úplného uzdravení u pacientů s normální imunitou je příznivá. Těžké formy jsou pozorovány v 5–10 % případů, obvykle v důsledku postižení centrálního nebo periferního nervového systému nebo v důsledku multisystémového šíření onemocnění. Pacienti, kteří jednou prodělají onemocnění, získávají doživotní imunitu.

Kočky jsou oblíbení mazlíčci, chlupatí a krásná zvířata, která obvykle přinášejí radost. Ale někdy zvířata, která vypadají na první pohled docela dobromyslně, člověka kousnou nebo poškrábou. Agresivně se mohou chovat nejen pouliční kočky, ale i kočky domácí. Někdy je toto chování zcela nepředvídatelné.

Kousnutí kočkou může být pro člověka nebezpečné, protože zvířecí tlama obsahuje různé bakterie. Jsou bezpečné pro samotné zvíře, ale způsobují vážná infekční onemocnění u lidí 1 . V tomto článku vám řekneme, proč je kočičí kousnutí nebezpečné, co dělat v případě takového zranění a jaké ošetření bude vyžadováno.

Proč je kočičí kousnutí nebezpečné?

Kočičí kousnutí není nebezpečné kvůli velikosti poškození, ale kvůli bakteriím, které se slinami zvířete pronikají do poškozené tkáně a způsobují zánět 2 .

V ústní dutině zdravých domácích koček se mohou vyskytovat následující mikroorganismy patogenní pro člověka: 1

Bakterie způsobují zánět v místě kousnutí, který se při neléčení šíří do okolních tkání a může způsobit generalizovanou infekci. Nejčastěji se u člověka v důsledku kočičího kousnutí a škrábnutí rozvine bartonelóza, známá také jako felinóza, známá také jako benigní retikulóza 1.

Kromě výše uvedených mikroorganismů mohou mít divoké a pouliční kočky ve slinách virus vztekliny. Dokonce i povrchové kousnutí od kočky se vzteklinou vedou k rozvoji této nemoci u lidí. Bohužel je nevyléčitelná a ve 100 % případů vede ke smrti. 3

Příznaky

Kočičí kousnutí, stejně jako kousnutí od jiných dravých zvířat, provází bolest v poškozené části těla. Tyto rány však mají některé vlastnosti, které přispívají k rychlejšímu rozvoji zánětu:

● Ostré kočičí zuby zanechávají úzké, hluboké léze, které vytvářejí příznivé podmínky pro množení bakterií: teplo, málo světla a kyslíku.

● Zevně je poškození kůže malé a člověk jim ne vždy věnuje pozornost, často je zapomíná ošetřit antiseptikem a dokonce je opláchnout vodou.

● Rána se zvenčí rychle hojí, ale uvnitř se dále množí bakterie. Nemoc se tedy nevyvine okamžitě, ale až po nějaké době po úrazu 2.

Co dělat při kousnutí kočkou

Včasná a kvalifikovaná první pomoc, stejně jako následná léčba v souladu s doporučeními lékaře, vám pomůže vyhnout se nepříznivým následkům kočičího kousnutí.

První pomoc

Ihned poté, co vás kousne kočka, musíte ránu umýt a ošetřit antiseptikem. To pomůže zničit většinu patogenních bakterií, které se dostaly do poškozených tkání se slinami zvířete. K mytí je vhodná tekoucí voda a jakékoli mýdlo. Při mytí je třeba lehce zatlačit na ránu, aby se objevilo několik kapek krve. Pokud v blízkosti není tekoucí voda, použijte vlhké ubrousky.

Po umytí ošetřete ránu antiseptikem – chlorhexidinem nebo peroxidem vodíku. Poté místo kousnutí překryjte sterilním ubrouskem, obvazem nebo jen čistým hadříkem a ihned se poraďte s lékařem – chirurgem, traumatologem nebo terapeutem. Lékař ránu prohlédne a vydá doporučení pro léčbu 5,6.

Léčba

Rány z kočičího kousnutí jsou malé, bodné, tečkované nebo lineární ve formě přerušované čáry s nerovnými okraji 2 a podléhají povinné primární chirurgické léčbě, která se obvykle provádí na pohotovosti. Lékař ránu omyje antiseptikem, provede lokální anestezii a skalpelem vyřízne poškozenou tkáň. Tato potenciálně infikovaná rána se obvykle nesešívá, aby se snížilo riziko zánětu. Lékař přiloží sterilní obvaz, předepíše kúru antibiotik a doporučuje docházet na převazy denně nebo obden. 5,6

Pro domácí ošetření rány může lékař předepsat lék RANAVEXIM, jehož účinnou látkou je sulfonamid, širokospektrální antimikrobiální látka. 7 . Lék je účinný proti velkému počtu bakterií 8 . RANAVEXIM je prášek pro vnější použití, který absorbuje exsudát z rány, nepoškozuje tkáň povrchu rány a zabraňuje rozvoji mikroflóry v ráně a sekundární infekci 8 .

Pokud je člověk pokousán pouliční nebo divokou kočkou, je mu předepsán kurz preventivních vakcín proti vzteklině. Injekce by měly být podávány podle schématu předepsaného lékařem 9 .

Možné důsledky

Kousnutí kočkou může vést k rozvoji následujících onemocnění:

● pasteurelóza nebo subkutánní flegmóna (hnisavý rozšířený zánět);

Poslední dvě nemoci jsou extrémně vzácné, hlavně u lidí s těžkou imunodeficiencí (vrozenou nebo způsobenou infekcí HIV, rakovinou) 10 .

Podívejme se na dvě nejčastější nemoci, které se u člověka mohou vyvinout po kočičím kousnutí: felinózu a vzteklinu.

Felinóza nebo benigní lymforetikulóza je bakteriální infekce, která je doprovázena zánětem lymfatických cév a uzlin a v těžkých případech i poškozením vnitřních orgánů. Původcem onemocnění je bakterie Bartonella henselae, která žije v dutině ústní kočky domácí, venkovní i divoké.

Felinóza postihuje především děti a dospívající, kteří si více inklinují ke hře s domácími a pouličními zvířaty. Onemocnění začíná několik dní nebo dokonce týdnů po úrazu. V místě poškození kůže se objevuje červenomodrá skvrna s jasnými hranicemi o průměru do 2 cm U některých pacientů se místo skvrny tvoří hustý bolestivý infiltrát, u jiných se uvnitř objevují puchýře s hnisavou tekutinou.

Během 7–20 dnů se zánět šíří lymfatickými cévami a uzlinami. Tento proces vypadá zcela specificky: pod kůží jsou jasně viditelné oteklé a červené pruhy (zanícené cévy), které vedou ke zvětšení fialových nebo namodralých lymfatických uzlin. Jsou husté, horké a bolestivé na dotek.

Felinóza je doprovázena obecnými projevy intoxikace:

● zvýšená tělesná teplota nad 39 °C;

● těžká nevolnost, bolest kostí a svalů;

● vyrážka po celém těle ve formě malých teček nebo puchýřků 11.

Bradavice je smrtelná infekce způsobená virem vztekliny. Onemocnění začíná několik týdnů nebo měsíců po úrazu. Často člověk i zapomene, že ho kousla kočka. Nejprve se v místě kousnutí objeví tažná a praskající bolest, ale na kůži nejsou žádné vnější změny.

Po nějaké době se tělesná teplota člověka zvýší na 38 °C nebo více, začíná nespavost a objevují se bolesti hlavy. Během několika dní se rozvinou hlavní příznaky vztekliny:

● motorické a duševní vzrušení.

Smrt nastává v důsledku dehydratace a vyčerpání, protože člověk se vzteklinou nemůže jíst ani pít 9 .

Jak se vyhnout kousnutí

Chcete-li zabránit kousnutí kočkou, dodržujte tato doporučení:

● zacházet se zvířetem opatrně, nedráždit ho dotěrnými hrami a hlazením;

● nehrajte si s kočkou holýma rukama – je lepší používat různé „ukázačky“ nebo silné rukavice;

● neubližujte svému mazlíčkovi;

● nedotýkat se pouličních a volně žijících zvířat, nevpouštět do jejich blízkosti malé děti;

● Pokud potřebujete kočku umýt, umístit do přepravky nebo ji podržet při návštěvě veterináře, použijte silné rukavice.

Nejdůležitější znaky

➢ Kousnutí kočkou může vést k rozvoji bakteriálních infekcí a vztekliny, jejíž patogeny jsou obsaženy ve slinách domácího mazlíčka.

➢ Kousnutí od divokých i domácích zvířat je nebezpečné. I když se rána zdá malá, neignorujte ji.

➢ Po kousnutí byste měli ránu okamžitě omýt mýdlem a vodou a ošetřit ji antiseptikem.

➢ V případě bolesti v ráně, zvýšené tělesné teploty a výskytu skvrn v poškozené oblasti okamžitě vyhledejte lékaře.

➢ Pokud zranění způsobila pouliční kočka, měli byste okamžitě po kousnutí jít do nemocnice, abyste dostali vakcínu proti vzteklině.

Seznam zdrojů

1. Sturgeon A, Pinder SL, Costa MC, Weese JS. Charakterizace orální mikroflóry zdravých koček pomocí sekvenování nové generace. Vet J. 2014 Aug;201(2):223-9.

2. Vorobyov A. A., Myakonkiy R. V. Vlastnosti morfologie kousnutí // Astrakhan Medical Journal. – 2012. – T. 7. – Č. 4. – s. 72-74.

3. Makarov Vladimir Vladimirovič Vzteklina // Russian Veterinary Journal. 2017. č. 1.

4. Kharlamova F. S. et al. Bartonelóza u dětí // Ošetřující lékař. – 2015. – Ne. 11. – s. 36-36.

5. Kostyakov D.V., Zinoviev E.V. Moderní možnosti výběru patogeneticky založených metod léčby kousnutí // Bulletin Ruské vojenské lékařské akademie. – 2016. – Ne. 2. – s. 235–240

6. Klyukvin I. Yu a kol. Léčba poškození psem a kočkou: zkušenosti, příležitosti, problémy – 2005. – Ne. 3. – s. 52-52.

7. Příbalový leták – informace pro pacienty léku RANAVEXIM LP-No (004270)-(RG-RU) ze dne 12.01.2024.

8. Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibakteriální léky pro lokální léčbu ran různé etiologie //Russian Medical Journal. Lékařská revue. – 2018. – T. 2. – No. 2-2. – s. 64-68.

9. Nikiforov V.V., Avdeeva M.G. Aktuální problémy //Epidemiologie a infekční nemoci. – 2017. – T. 22. – No. 6. – s. 295-305.

10. Malov V. A., Maleev V. V. Domácí mazlíčci v moderní společnosti: skryté hrozby // Terapeutický archiv. – 2018. – T. 90. – Č. 11. – s. 105-111.

11. Tselovalnikova V. A., Kultyakova M. D. NEMOC „KOČIČÍ škrábance“ (FELINÓZA) //Mládež, věda, medicína. – 2022. – S. 802-803.