Metronidazol: návod k použití, ceny, analogy, jak užívat – vše o léku | Kompendium

Metronidazol, který byl po mnoho let široce používán k léčbě trichomoniázy, amébiázy a jardiázy, nedávno prokázal aktivitu proti anaerobním bakteriím. Koncentrace v séru, mozkomíšním moku a tkáni jsou baktericidní a požadované koncentrace je dosaženo po normálních dávkách podávaných perorálně nebo intravenózně nebo vyšších dávkách podávaných rektálně (čípky). Prospektivní studie (rozdělující účastníky studie do skupin, které by nebo nedostaly testovanou látku) ukázaly, že přidání metronidazolu do režimů předoperační přípravy střeva snižuje výskyt pooperační infekce a eliminuje anaerobní infekci. Podobně anaerobní infekce po akutní apendektomii nebo hysterektomii byla prakticky eliminována metronidazolem podávaným před operací a 1 týden po operaci. Metronidazol se úspěšně používá k léčbě anaerobních infekcí hrudníku, hlavy, gastrointestinálního traktu a urogenitálního systému, stejně jako anaerobní septikémie a bakterémie.
Metronidazol je nejúčinnější dostupný lék proti obligátním anaerobům a pravděpodobně bude mít velkou hodnotu při léčbě závažných infekcí způsobených těmito organismy. Ačkoli nedostatek formálních srovnávacích studií v mnoha jeho aplikacích ztěžuje jasně definovat relativní terapeutickou účinnost metronidazolu ve srovnání s jinými léky, jako je klindamycin, chloramfenikol nebo penicilin, jde přesto o velmi účinnou léčbu a prevenci anaerobních infekcí.
Antimikrobiální aktivita: Metronidazol, stejně jako jiné nitroimidazoly, jako je tinidazol, je aktivní in vitro proti obligátním anaerobům, ale nevykazuje klinicky významnou aktivitu proti fakultativním anaerobům, obligátním aerobům nebo mikroaerofilním bakteriím jiným než Campylobacter fetus. V koncentracích, které lze snadno dosáhnout v séru po perorálním, rektálním nebo intravenózním podání, je metronidazol účinný proti Bacteroides fragilis a B. melaninogenicus, Fusobacterium spp. , Clostridium perfringens a další druhy Clostridium. Obecně je však méně účinný proti grampozitivním bakteriím nevytvářejícím spory, jako je Actinomyces spp. , Propionibacterium spp. , Bifidobacterium spp. a Eubacterium spp. ; je také poněkud méně aktivní proti grampozitivním kokům (Peptostreptococcus a Peptococcus spp.), ale méně citlivé kmeny obvykle nejsou obligátními anaeroby. Proti citlivým organismům je metronidazol obvykle baktericidní v koncentracích rovných nebo mírně nad minimální inhibiční koncentrací.

Mechanismus účinku

. Přesný mechanismus účinku metronidazolu není jasný, ale zjevně se po vstupu do buňky nějak redukuje a váže se na deoxyribonukleovou kyselinu.

Toxikologické studie

. Dlouhodobá toxicita metronidazolu byla studována u myších kmenů a různých druhů zvířat, ale psi vykazují neurologické deficity, které nebyly pozorovány u jiných druhů zvířat. Vysoké perorální dávky způsobily úbytek hmotnosti a atrofii varlat u jednoho kmene myší a u potkanů, zatímco intravenózní metronidazol neovlivnil rychlost přírůstku hmotnosti u potkanů ​​a nezpůsobil žádné významné změny krevního tlaku nebo hematologických nebo biochemických parametrů. U opic, kterým byly podávány vysoké dávky, byly detekovány histologické změny v játrech bez souvisejících změn hladin sérových enzymů. Dávky až do 1 g/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 5 týdnů nezpůsobily u myší dominantní letální účinek. Zvýšený výskyt plicních nádorů a maligních lymfomů byl hlášen u švýcarských myší studovaných v jedné laboratoři, nikoli však u potkanů ​​Sprague-Dawley nebo křečků studovaných jinými výzkumníky. Další studie neprokázaly, že metronidazol indukuje syntézu DNA nebo je mutagenní u samců myší prostřednictvím dědičného translokačního postupu.
Nedávná retrospektivní studie z Mayo Clinic zjistila, že progrese rakoviny u žen léčených metronidazolem pro infekce T. vaginalis se významně nelišila od progrese jiných žen ve stejné skupině bez použití metronidazolu, a to na základě pozorovaného počtu případů ve větší populace.

Farmakokinetika

. Zdá se, že metronidazol se po perorálním podání snadno vstřebává. Maximálních sérových koncentrací je dosaženo 1–3 hodiny po jedné dávce, ale hladiny sérových koncentrací se liší v závislosti na použitém testu. Mikrobiologická analýza je výhodná, ukazuje terapeutickou aktivitu, ale nerozlišuje mezi mateřskou látkou a některými jejími metabolity. Po jedné dávce 250 mg je maximální sérová koncentrace přibližně 5 μg/ml, stanoveno pomocí plynové chromatografie. Nezdá se, že by biologická dostupnost metronidazolu byla významně snížena současným podáváním potravy.
Distribuční studie u zdravých subjektů a pacientů ukazují, že metronidazol snadno proniká do mozkomíšního moku a dosahuje terapeutických koncentrací. Metronidazol má vysoký distribuční objem a jen málo se váže na sérové ​​proteiny.
Metronidazol je eliminován z lidského těla primárně metabolismem, který je výsledkem oxidace postranního řetězce, hydroxylace nebo konjugace původní sloučeniny. Během 24 hodin po perorálním podání metronidazolu je výtěžek celkových nitroderivátů v moči 35–65 % dávky, stanoveno chemickou analýzou a 15–20 % při použití biologického testu. V žlučových cestách se metronidazol nachází v jaterní žluči v koncentracích podobných koncentracím v séru a v terapeutických koncentracích ve žlučníku (bez abnormalit). Uváděný poločas se u zdravých subjektů pohyboval od 6,2 do 11,5 hodin. Plocha pod křivkou sérové ​​koncentrace-čas se významně nelišila u pacientů s normální nebo poškozenou funkcí ledvin.

Metronidazol pro anaerobní infekce

. Anaeroby jsou zodpovědné za různé typy infekcí a jsou často identifikovány v klinických vzorcích abdominálního abscesu, peritonitidy, hrudního empyému a infekcí ženských pohlavních orgánů. Ačkoli rozdíl mezi izoláty, které jsou komenzály nebo kontaminanty, a izoláty, které jsou skutečnými patogeny, může být někdy obtížné rozeznat od rutinních vzorků, bylo zjištěno, že anaeroby hrají hlavní roli v pooperačních břišních infekcích. Druhy Bacteroides jsou často izolovány z abdominálních abscesů a ran a ve smíšené kultuře z infekcí spojených se ztrátou integrity střevní sliznice a operací ženských pohlavních orgánů.
Metronidazol podávaný perorálně, rektálně nebo intravenózně se úspěšně používá k léčbě široké škály nitrobřišních anaerobních infekcí, anaerobních infekcí vyplývajících z chirurgického zákroku a traumatu ženského genitálního traktu, anaerobních infekcí hrudníku, anaerobních infekcí hlavy (absces mozku). , periodontální infekce, zánět středního ucha, infekce kostí a kloubů, stejně jako anaerobní bakteriémie a endokarditida (několik případů). Účinnost metronidazolu bylo někdy obtížné určit, protože byl používán v kombinaci s antibakteriálními léky působícími proti aerobním a anaerobním bakteriím. Metronidazol byl však účinný při léčbě sepse způsobené anaerobními bakteriemi rezistentními na chloramfenikol a klindamycin a bakteriémiemi, které na klindamycin nereagují.
Metronidazol se ukázal jako účinný u anaerobních infekcí hrudníku a anaerobních infekcí měkkých tkání pánve v porodnictví a gynekologii, ale nebyl srovnáván ve formálních terapeutických studiích se současně používanými antimikrobiálními látkami. Z několika léků dostupných pro léčbu anaerobních pleuropulmonálních infekcí je lékem volby pro léčbu infekce B. fragilis penicilin. Ačkoli se někteří lékaři domnívají (s rozsáhlou dokumentací), že klindamycin je alternativní volbou u pacientů citlivých na penicilin, jiní by raději použili metronidazol.
U komplexních anaerobních pánevních infekcí budou lékaři v některých zemích po celém světě považovat metronidazol za lék první volby před chloramfenikolem a klindamycinem, současnými léky volby v jiných zemích.
Protože metronidazol snadno proniká do mozkomíšního moku, někteří lékaři jej považují za výhodnější než chloramfenikol při léčbě anaerobní meningitidy. Na základě dostupných údajů se zdá, že je relativně netoxický.
U endokarditidy (B. fragilis) se vzhledem k rychlému baktericidnímu působení může stát Metronidazol lékem volby a měl by být pravděpodobně zařazen do antimikrobiálního režimu.
Prospektivní studie u pacientů podstupujících elektivní operaci tlustého střeva prokázaly, že podávání metronidazolu před operací a 7 dní po operaci v kombinaci s jinými antimikrobiálními látkami významně snižuje výskyt pooperační infekce a eliminuje nesporulující anaerobní infekci. U některých pacientů léčených metronidazolem se vyskytly infekce ran způsobené fakultativními organismy, ale obecně méně často než u neléčených.
Podávání metronidazolu 1–2 g při přijetí pacienta a 200 mg třikrát denně po dobu až 3 dnů po operaci snížilo výskyt infekcí a prakticky eliminovalo anaerobní infekci po urgentní apendektomii nebo elektivní hysterektomii.
Indikace pro použití profylaktických antibiotik při elektivní střevní chirurgii jsou stále diskutovány, ale výsledky studií používajících vedle kanamycinu, neomycinu nebo ftalylsulfatiazolu také metronidazol silně naznačují, že anaerobní bakterie (zejména Bacteroides spp.) jsou hlavními přispěvateli k intraabdominálnímu a infekce rány po operaci na tlustém střevě.

Nežádoucí účinky

. Vzácně hlášeno u pacientů užívajících metronidazol pro anaerobní infekce. Použití vyšších dávek než obvykle vedlo ke vzácným případům parstezie nohou a rukou, periferní neuropatie a epileptiformním záchvatům. K určení frekvence a povahy nežádoucích účinků, které se mohou vyskytnout při vyšších dávkách a delším trvání léčby metronidazolem, které jsou někdy nezbytné k léčbě závažných anaerobních infekcí, jsou zapotřebí další studie.

Dávkovací režim

. Pro léčbu anaerobních infekcí je obvyklá perorální dávka pro dospělé 400 mg 3krát denně po dobu 7 dnů nebo déle podle klinické odpovědi. Perorální dávka pro kojence a děti je 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti 3krát denně. Při použití rektálních čípků by dospělí měli dostávat 1 g 3krát denně po dobu 3 dnů a poté podávat každých 12 hodin po dobu 4 dnů, odpovídající pediatrická (věk 5–12 let) dávka je 0,5 g (polovina dávky pro dospělé). Děti ve věku 1 až 5 let by měly dostávat pediatrickou dávku 250 mg; pro děti do 1 roku je dávka 125 mg.
Pro intravenózní infuzi je obvyklá dávka pro dospělé 500 mg ve 100 ml roztoku každých 8 hodin, podávaná rychlostí 5 ml za minutu. Pro děti do 12 let je intravenózní dávka 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti.
Pro prevenci anaerobní infekce v gynekologické chirurgii se doporučuje 1 g perorálně v jedné dávce před operací a bezprostředně po operaci 200 mg perorálně třikrát denně po dobu až 3 dnů. Při plánované operaci tlustého střeva se Metronidazol úspěšně používá podle následujícího schématu: 7 g jednorázově před operací, po operaci 1 mg každých 200 hodin (pokud je možné užívat perorální léky, a pokud ne, pak 8 g rektálně každých 1 hodin v obdobích, kdy není možné užívat perorální léky, celkem 8 dní léčby) a při současném podávání s kanamycinem nebo ftalylsulfatiazolem (Brogden RN et al., 7).
Účinek Antabusu je často zaznamenán při současném užívání alkoholu. Kontraindikace jsou omezeny na první trimestr těhotenství a přecitlivělost. Mezi lékové interakce (nepoužívat v kombinaci) patří antagonisté vitaminu K, alkohol a fenytoin. Karcinogenezi a mutagenezi nelze u lidí prokázat. Neexistují prakticky žádné zprávy o bakteriální rezistenci na metronidazol.
Ačkoli jeho role jako součásti terapeutického režimu pro léčbu smíšených aerobních/anaerobních infekcí byla snížena novějšími, dražšími kombinovanými terapiemi, tyto nové kombinace neprokázaly žádný terapeutický přínos oproti metronidazolu. Ačkoli bylo použití metronidazolu globálně sníženo, stále hraje důležitou roli v těchto a dalších terapeutických aplikacích. Mnoho lékařů stále považuje metronidazol za antibiotikum zlatého standardu, se kterým by měla být srovnávána všechna ostatní anaerobní antibiotika.