M krmit psa s epilepsií Purina

Autor: Natasha Albee, DVM, PhD, FRCS, DVACI (neurologie). Katedra klinických věd, Veterinární fakulta Státní univerzity Severní Karolíny.

Zastavení klastrových záchvatů u epilepsie rezistentní na léčbu

Klastrové záchvaty jsou definovány jako série dvou nebo více záchvatů, ke kterým dochází během 24 hodin. Tyto záchvaty jsou častým problémem u psů s idiopatickou epilepsií rezistentní na léčbu. Během epizody mají někteří psi záchvaty každé 4 až 12 hodin, ale jiní psi mají záchvaty v kratších intervalech a mezi záchvaty se nemusí plně probrat, proto se tito pacienti označují jako pacienti ve status epilepticus. Jednou z hlavních starostí majitelů těchto psů je poskytovat svým mazlíčkům léčbu doma, protože náklady na pravidelné návštěvy pohotovosti mohou být značnou zátěží.

Je důležité zahájit léčbu přehodnocením stavu pacienta a optimalizací krevních koncentrací antiepileptik, které zvíře dostává.

V případě závažného záchvatového klastru může být nutné zvýšit dávku stávajících léků nebo přidat nové antiepileptikum s primárním cílem dosažení kontroly záchvatů. Zonisamid a levetiracetam lze použít jako látky druhé nebo třetí volby při léčbě fenobarbitalem a/nebo bromidem draselným. Jakmile je dosaženo kontroly záchvatů, dávky se znovu upraví, aby se zmírnily nežádoucí vedlejší účinky. Je užitečné určit, které léky byly u konkrétního pacienta nejúčinnější. Lze projít deníky majitelů, aby se zjistila reakce pacienta na zahájení léčby nebo zvýšení dávky konkrétního léku a aby se vybral lék s největší prokázanou účinností pro další zvýšení dávky. Pro majitele je důležité také vypracovat strategie pro zvládání nouzových situací.
Mohou být použity dva přístupy. Prvním přístupem je použití benzodiazepinů podávaných rektálně (R), intranazálně (IN) nebo intramuskulárně (IM) majitelem. První prioritou je důkladně vysvětlit, jak léky touto cestou podávat, v případě potřeby s praktickými ukázkami. Hlavními problémy tohoto přístupu jsou obtížnost zavedení katétru a nedostatečná absorpce léku, když je konečník naplněn stolicí. Intranazální podávání léků zajišťuje vynikající absorpci s rychlým doručením do mozku. Lék lze pomalu vkapávat do nosních dírek pomocí zařízení, střídavě pravou a levou stranu. Hlavními nevýhodami tohoto postupu jsou obtížnost intranazálního podání (zejména u malých zvířat) a možnost aspirace léku, pokud je injekce provedena příliš rychle. Intramuskulární injekce může být pro mnoho majitelů domácích mazlíčků problémem, ale pokud jsou schopni ji provést, je to účinná cesta podání midazolamu.
Diazepam lze podávat v dávce 1 mg/kg rektálně nebo intranazálně, ale ne intramuskulárně. Je důležité si uvědomit, že tento lék je citlivý na světlo a je absorbován plastem, proto musí být v době podání odebrán ze skleněné lahvičky.
Midazolam se podává v dávce 0,25–0,5 mg/kg rektálně, intranazálně nebo intramuskulárně.
Lorazepam lze podávat v dávce 0,25 mg/kg intranazálně, ale ne rektálně.

Protože benzodiazepiny jsou léky s krátkým účinkem, psům s interiktálními intervaly trvajícími několik hodin prospívají déle působící antiepileptika.

Druhý přístup: Majitelé mohou podat plnou dávku antiepileptika, která se zdá být pro jejich psa nejúčinnější, až po skončení záchvatu a poté, co pes znovu dokáže polykat. Tento postup lze opakovat po dalších záchvatech, ale ne častěji než jednou za hodinu. Majitelé by měli vyhledat neodkladnou pomoc, pokud podali tři další dávky antiepileptika během 24 hodin a pes má další záchvat.

Úleva od status epilepticus

• Zajistěte intravenózní přístup.
• Podávejte benzodiazepin intravenózně.

• 0,5 mg/kg diazepamu (historický zlatý standard);
• 0,25–0,5 mg/kg midazolamu (nedráždivý);
• 0,2 mg/kg lorazepamu (zajišťuje delší trvání účinku).

Okamžitě odeberte krev na stanovení glukózy, krevních plynů a elektrolytů (zejména vápníku). Odešlete krev na kompletní krevní obraz, biochemii, analýzu moči, +/- žlučové kyseliny, amoniak. V případě potřeby zkontrolujte hladiny fenobarbitalu a/nebo bromidu.
Změřte tělesnou teplotu. V případě hypertermie (> 40,5 °C) začněte s ochlazováním. Z prognostického hlediska se při teplotách > 41,7 °C může objevit DIC syndrom.
Pokud je hladina glukózy nízká, 60 mg/dl nebo méně (může být vysoká kvůli masivním sympatickým výbojům, které doprovázejí záchvaty), odhaduje se, že 200 mg/kg intravenózní glukózy zvýší hladinu glukózy v krvi o 100 mg/dl. 50% dextróza obsahuje 500 mg/ml, tj. 0,4 ml/kg, proto ji před podáním nařeďte na 10 %. Pokud je hraniční hodnota nízká, zkontrolujte hladinu glukózy v séru, protože se může jednat o artefakt.
V některých případech lze očekávat hypokalcémii (u nedávno porodených fen, u fen s chirurgicky odstraněnými příštítnými tělísky), proto se v případě hypokalcémie podává 10% roztok glukonátu vápenatého v dávce 0,5–1,5 ml/kg intravenózně pomalu za EKG monitorace.
Pokud benzodiazepiny nezaberou, celý postup dvakrát zopakujte. Můžete zahájit intravenózní infuzi (ale před ní nebo současně s ní podávejte vhodnou léčbu fenobarbitalem). Existuje mnoho různých způsobů, jak podávat infuzi konstantní rychlostí. Zde jsou dva hlavní:
Použijte dávku, která při bolusovém podání zastaví záchvaty, a podávejte tuto dávku infuzí po dobu 1 hodiny.
Při použití diazepamu dbejte na přilnavost plastu (trochu vstříkněte do zkumavky a zlikvidujte) a chraňte před světlem. Intravenózní benzodiazepiny neposkytují dlouhodobou kontrolu záchvatů, takže pokud je zvíře epileptické (tj. záchvaty nejsou způsobeny intoxikací) a dosud nedostalo antiepileptikum, budete potřebovat fenobarbital nebo levetiracetam (Keppra). Diazepam má výhodu v tom, že je levnější než midazolam, a midazolam má výhodu v periferním podávání (diazepam by měl být podáván centrálním katétrem pro infuze s konstantní rychlostí).
Pokud se stále nedostaví žádný účinek nebo účinek trvá jen několik minut, přejděte na déle působící antiepileptika:
Úvodní dávka fenobarbitalu je 12–20 mg/kg intravenózně. Tato dávka nemusí být podána jako jednorázový bolus, ačkoli někteří neurologové to dělají. Pokud pes již fenobarbital neužívá, začněte s bolusy 4–6 mg/kg. Pokud zvíře již fenobarbital užívá, podávejte 2–4 mg/kg intravenózně bolusy fenobarbitalu. Tím se zvýší hladina v krvi přibližně o 2–4 mcg/ml.

Upozornění: Účinek intravenózního fenobarbitalu se projeví za 15–30 minut. Rychlost podávání fenobarbitalu bude záviset na individuálním případě a prioritách lékaře.

Kočkám se fenobarbital podává intravenózně v dávce 2–4 mg/kg jako bolus.

• Intravenózní forma keppry je nyní k dispozici, ale je drahá. Může být použita místo fenobarbitalu, zejména pokud je přítomna nadměrná sedace nebo problémy s játry. Vhodná udržovací dávka je 20 mg/kg každých 8 hodin a 60 mg/kg může být podáno jako nasycovací dávka.
• Pokud záchvaty ustoupí, pokračujte v udržovací dávce fenobarbitalu 2–3 mg/kg perorálně nebo intravenózně dvakrát denně (pokud zvíře již fenobarbital nedostává), nebo zvažte zvýšení současné dávky, pokud zvíře již fenobarbital dostává. Udržovací dávka Keppry je 2 mg/kg každých 20 hodin.

• Ujistěte se, že vám neuniká nějaký metabolický problém (glukóza, vápník, selhání jater).
• Zkontrolujte známky krvácení.
• Zkontrolujte příznaky zánětlivého onemocnění (klinický krevní test).
• Přechod na celkovou anestezii (existuje několik možností):
  • (i) Pentobarbital: 1–3 mg/kg intravenózně. Podávejte pomalu a sledujte, zda záchvaty neustoupí. Upozorňujeme, že pentobarbital je barbiturát se střednědobým účinkem a dosažení plného účinku trvá několik minut, proto postupujte opatrně! Proveďte měření krevních plynů ke kontrole hypoventilace. Léčba se často ukončí, pokud je potřeba více než 3 mg/kg, ale dobrým vodítkem pro bolusové dávky je: pokud nedojde k žádné odpovědi, nebojte se podat vyšší dávku (často je potřeba 9–12 mg/kg), ale buďte připraveni použít umělou plicní ventilaci.
  • (ii) Propofol: bolus 3–6 mg/kg následovaný infuzí rychlostí 0,2–0,8 mg/kg/min. Proveďte měření krevních plynů, abyste se ujistili, že pacient nemá hypoventilaci. V případě potřeby proveďte intubaci a ventilaci. Propofol má u některých pacientů prokonvulzivní účinky, ale ve většině případů je antikonvulzivní. Jeho výhodou oproti pentobarbitalu je, že by měl mít méně kardiovaskulárních a respiračních tlumících účinků a probuzení z anestezie je mnohem rychlejší než z pentobarbitálního kómatu. Je však drahý a při dlouhodobém užívání může způsobit hypotenzi a respirační depresi.
  • hladiny krevních plynů, aby se zajistilo, že nedochází k hypoventilaci (u mnoha pacientů se také může vyvinout aspirační pneumonie a/nebo nekardiogenní plicní edém);
  • tělesná teplota;
  • krevní tlak, srdeční frekvence a rytmus;
  • močový měchýř (musí být prázdný, protože plný močový měchýř může způsobit zvýšení srdeční frekvence);
  • krční žíly (ujistěte se, že nejsou stlačeny, proto je vhodné držet hlavu zvířete v úhlu 30° k horizontále);
  • velikost a citlivost zornice (pokud se objeví jakékoli známky zhoršení neurologického stavu, podávejte mannitol v dávce 0,5–1 g/kg intravenózně pomalu);
  • Pokud není k dispozici neurolog, zkuste vyšetřit evokované potenciály mozkového kmene, abyste stanovili základní úroveň funkce mozkového kmene, kterou lze snadno monitorovat.

  Další úvahy

  Pokud zvíře dostává bromid draselný nebo má poškozenou funkci jater a chcete se vyhnout zátěži léky, které nelze metabolizovat, můžete k dosažení terapeutických koncentrací bromidu podat Keppru nebo bromid sodný intravenózně. Nasycovací dávka bromidu sodného (NaBr) je 400–600 mg/kg intravenózně. Při intravenózním podávání sodíku je však třeba dbát opatrnosti. Existují 2 doporučené režimy a také doporučujeme odebírat vzorky krve před (pokud zvíře již dostává bromid draselný (KBr)) a po zátěži pro kontrolu koncentrací bromidu.
  Pro 24hodinovou zátěž použijte roztok připravený v lékárně a balený v 250ml sáčcích s destilovanou vodou nebo roztok D5W, který obsahuje 38 mg/ml bromidu (Br). Budete muset podat přibližně 500 mg/kg bromidu po dobu přibližně 8 hodin. Roztok NICMÉNĚ obsahuje také 0,46 mEq sodíku/ml, což je asi 3krát více než 0,9% chloridu sodného (NaCl). Toto je bezpečné pro psy, kteří nejsou predisponováni ke stázi krve, ale může způsobit problémy u pacientů s těžkým onemocněním mitrální chlopně. U těchto zvířat by zátěž měla být prováděna pomaleji (viz bod b).
  Pro 5denní zátěž: Použijte stejný roztok, ale podávejte 100–150 mg/kg/den. Denně kontrolujte hladiny bromidů; rychlost akumulace se liší v závislosti na množství a typu tekutin, které zvířeti podáváte.
  Pokud se zvíře zotavuje z pentobarbitalového kómatu, měli byste se ujistit, že má v krvi dostatečnou hladinu pentobarbitalu. Zvířata zotavující se z kómatu také často pádlují, a proto může být obtížné určit, zda se jedná o záchvat, nebo o zotavení. Pro rozlišení zkontrolujte srdeční frekvenci a zkuste se zvířetem pohnout nebo ho podržet. Pokud se nejedná o záchvat, srdeční frekvence obvykle není zvýšená a množství pádlování se při pohybu zvířete snižuje. Pokud si nejste jisti, podejte dávku diazepamu, zhodnoťte jeho účinek a proveďte EEG.

  1. Podell M., Fenner WR Bromidová terapie u refrakterní idiopatické epilepsie u psů. J Vet Intern Med, 7(5): 318–27, 1993.
  2. Podell M. Záchvaty. In BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. Eds. Platt SR a Olby NJ, kap. 8, s. 117–135, BASVA, Gloucester, 2013.
  3. Patterson N. Status epilepticus a klastrové záchvaty. In Advances in Veterinary Neurology. Eds Olby NJ, Jeffery ND Vet Clins N Am Sm Anim Pract, 2014.
  4. Musulin SE, Mariani CL, Papich MG Farmakokinetika diazepamu po nosním kapání a atomizovaném nosním podání u psů. J Vet Pharmacol Ther, únor 34(1): 17–24, 2011.
  5. Schwartz M., Muñana KR, Nettifee–Osborne JA a kol. Farmakokinetika midazolamu po intravenózním, intramuskulárním a rektálním podání zdravým psům. J Vet Pharmacol Ther. 2012. prosince 19. doi: 10.1111/jvp.12032. [Epub před tiskem].
  6. Podell M., Wagner SO, Sams RA Koncentrace lorazepamu v plazmě po intravenózním a rektálním podání u psů. J Vet Pharmacol Ther, 21: 158–60, 1998.
  7. Podell M. Použití diazepamu per rectum v domácích podmínkách pro akutní léčbu klastrových záchvatů u psů. J Vet Intern Med 9:68–74, 1995.

  

  Když se majitel psa poprvé setká s epilepsií, často na ni není připraven – mazlíček v křečích se ztrátou vědomí u majitele vyvolává zmatek a dokonce i strach. Bohužel je toto onemocnění často nevyléčitelné. Naštěstí však věda nestojí v klidu a v arzenálu lékařů se objevují nové léky na zastavení záchvatů. Vědci také vyvinuli speciální dietu, která prokázala svou účinnost při snižování počtu epileptických záchvatů u domácích mazlíčků.

  Proč se u psů objevuje epilepsie, jak zvířeti pomoci při záchvatech a jak může strava ovlivnit průběh onemocnění – přečtěte si v našem článku.

  úvod

  Neurony v mozku obvykle používají k vzájemné interakci elektrické a chemické signály. Komunikace mezi nimi probíhá prostřednictvím přenosu inhibičních a excitačních neurotransmiterů:

  • Glutamát je excitační neurotransmiter;
  • GABA (kyselina gama-aminomáselná) je jedním z hlavních inhibičních neurotransmiterů.

  Pokud se rovnováha mezi nimi silně posune směrem k excitačním, dojde k atace. Během ataků vykazuje neuronová síť mozku abnormální elektrickou aktivitu. „Zdravý“ mozek je schopen zabránit hyperexcitabilitě pomocí regulačních mechanismů a ataky probíhají se zvýšenou excitací a sníženou inhibiční aktivitou.

  Epilepsie je neurologická porucha, při které abnormální elektrická aktivita v mozku vede k náhlým, opakujícím se záchvatům, ztrátě vědomí a křečím.

  Epilepsie je považována za nejčastější chronické neurologické onemocnění u psů. Toto onemocnění se vyznačuje:

  • První záchvaty epilepsie obvykle začínají mezi 6 měsíci a 6 lety věku (nejčastěji mezi 1 a 3 lety) [1];
  • muži onemocní častěji než ženy [2];
  • průměrná délka života je 2 roky;
  • všimněte si predispozice plemene k rozvoji epilepsie [3].

  Příčiny epilepsie u psů

  • dědičnost;
  • výskyt anomálií v mozku během nitroděložního stádia vývoje;
  • poškození mozku způsobené traumatem, novotvary, zánětlivými procesy nebo cévními poruchami;
  • metabolické poruchy;
  • v některých případech je výskyt epilepsie možný v důsledku individuální reakce na lepek;
  • idiopatické příčiny – když skutečná příčina onemocnění není známa nebo jsou všechny ostatní příčiny vyloučeny.

  Podle původu lze epilepsii rozdělit na dva typy:

  • symptomatická;
  • idiopatický.

  Strukturální (symptomatická) epilepsie se vyvíjí v důsledku poškození mozku: následkem traumatu, novotvaru, infekčního nebo zánětlivého procesu, cévních poruch, poruch nitroděložního vývoje, degenerativních stavů.

  Idiopatická epilepsie je onemocnění s neznámou příčinou. Nejčastěji je dědičná. Vyznačuje se vysokou frekvencí výskytu u určitého plemene nebo je zjištěna na základě výsledků genetických testů či velkého počtu případů onemocnění v genetické linii.

  Diagnóza se stanoví vyšetřením psa a vyloučením všech možných příčin [4]. Kvalita života majitele psa s diagnózou epilepsie je obtížná kvůli náhlosti a nepředvídatelnosti záchvatů. Majitel musí být neustále připraven zvířeti pomoci. Péče o psa s epilepsií je vážný „dlouhodobý závazek“, který vyžaduje čas a peníze a je spojen s potřebou [5]:

  • pravidelně podávejte antiepileptika;
  • vést záznamy o útocích;
  • podstupovat pravidelné kontroly u veterináře za účelem úpravy dávkování léků;
  • sledovat nežádoucí účinky léků;
  • Možné jsou i pohotovostní návštěvy lékaře.

  Psovi jsou předepsány léky a speciální dieta na celý život. Cílem léčby není zbavit se nemoci (protože je nevyléčitelná), ale snížit frekvenci a závažnost záchvatů a zlepšit kvalitu života pacienta. Léčba je považována za úspěšnou, pokud dosáhne snížení frekvence záchvatů.
  alespoň o 50 % [6].

  Obecné zásady výživy pro epilepsii

  Vědci a veterinární neurologové navrhli několik dietních přístupů k nápravě epileptických záchvatů:

  • hypoalergenní diety;
  • ketogenní diety;
  • diety založené na triglyceridech se středně dlouhým řetězcem (MCT).

  U některých plemen psů (například border teriérů) mohou být epileptické záchvaty způsobeny nežádoucí reakcí na lepek z potravin [7], takže v některých případech může být psům s epilepsií doporučena bezlepková dieta. Byly také zaznamenány případy snížení epileptických záchvatů u lidí při používání hypoalergenního krmiva. Je možné, že by taková dieta mohla pomoci i psům, ale neexistují žádné studie, které by tuto hypotézu podporovaly.

  Ketogenní diety mají velmi vysoký obsah tuku a nízký obsah sacharidů. Způsobují, že tělo produkuje nadbytek ketonů (produkt vznikající při využívání tuku jako primárního zdroje energie v těle). I tato dieta se ukázala jako účinná u lidí s epilepsií, ale zatím neexistují spolehlivé důkazy o tom, že funguje u psů. Ketóza se u psů snadno nevyvolává a má své vlastní problémy: má nízký obsah bílkovin, vysoký obsah kalorií a vysoké procento tuku, které může u psů způsobit zažívací potíže.

  Zvláštní pozornost si zaslouží strava s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (MCT). MCT z potravy poskytují mozku alternativní zdroj energie. Faktem je, že psi s epilepsií mají narušený metabolismus glukózy v mozku. To je způsobeno vyšší potřebou energie během záchvatů a sníženým využitím glukózy různými částmi mozku mezi záchvaty. Tělo proto potřebuje pro mozek jiné zdroje energie.

  Mozkové buňky jsou schopny získávat energii z alternativních zdrojů – oxidací ketonových tělísek. Zdrojem ketonových tělísek jsou obvykle mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (jedná se o běžné tuky v potravě – například: kuřecí a rybí olej, slunečnicový olej). Mozek je však schopen získávat energii z triglyceridů s dlouhým řetězcem pouze v omezené míře. Mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem (MCFA) se však snadno oxidují a stávají se zdrojem energie pro mozek. Použití stravy s MCT tedy pomáhá zlepšit dodávku energie do mozkových buněk, což má pozitivní vliv na stav psa s epilepsií. Kromě toho mohou mít MCFA z potravy přímý antikonvulzivní účinek blokováním ionotropních receptorů glutamátu (excitačního neurotransmiteru) v mozku, čímž přispívají k účinnosti antikonvulzivní terapie [8].

  Je kokosový olej vhodný pro psy se záchvaty?

  Kokosový olej může ve skutečnosti snížit frekvenci a trvání epileptických záchvatů, protože je zdrojem MCT. Studie prokázaly účinnost diety s kokosovým olejem u psů [9]. Je třeba poznamenat, že takové diety vedou ke snížení frekvence záchvatů a v některých případech k jejich úplnému vymizení.

  Jak pomáhá vanilková zmrzlina a arašídové máslo psovi po záchvatu?

  Na internetu najdete informace, že psům je po epileptických záchvatech potřeba dávat zmrzlinu a arašídové máslo, ale je to skutečně pravda? V léčebných protokolech pro psy s epilepsií žádná taková doporučení nejsou. Ale čistě teoreticky, vzhledem k tomu, že během záchvatu mají psi výrazně zvýšenou potřebu energie v mozkových buňkách, lze předpokládat, že zdroj jednoduchých sacharidů ve formě cukru a laktózy ve zmrzlině může tuto potřebu doplnit. Ale v každém případě se vanilková zmrzlina i arašídové máslo pro výživu psů nedoporučují, takže je lepší je jako pomůcku po záchvatu nepoužívat.

  Měli byste krmit svého psa po záchvatu?

  Pes se zpravidla po záchvatu cítí slabý. Proto se po ukončení záchvatů doporučuje umístit zvíře na klidné místo, kde se může klidně zotavit. Teprve poté mu můžete nabídnout jídlo a vodu.

  Z výše uvedeného můžeme usoudit, že epilepsie u psů není rozsudkem smrti. Dodržováním doporučení veterinářů a dostupností moderních a účinných léků je možné dosáhnout významného snížení frekvence záchvatů, což nepochybně zlepšuje kvalitu života vašeho milovaného mazlíčka. A používání speciální diety pro psy s epilepsií navíc pomáhá udržovat mozkové funkce.

  1. Oliver John E. Jr., Michael D. Lorenz: Kapitola 14, Záchvaty a narkolepsie. Handbook of Veterinary Neurology, 2. vydání, WB Saunders, Philadelphia, PA, 1993.
  2. Kearsley-Fleet, L. a kol. „Prevalence a rizikové faktory psí epilepsie neznámého původu ve Spojeném království.“ Vet Rec 172.13 (2013): 338.
  3. Berendt M, Farquhar RG, Mandigers PJJ a kol. Zpráva Mezinárodní veterinární pracovní skupiny pro epilepsii o konsensuální definici, klasifikaci a terminologii epilepsie u domácích zvířat. BMC Vet Res 2015;11:182.
  4. De Risio L, Bhatti S, Muñana K a kol. Návrh konsensu Mezinárodní veterinární pracovní skupiny pro epilepsii: diagnostický přístup k epilepsii u psů. BMC Vet Res 2015 Aug 28;11:148.
  5. De Risio, L., Freeman, J., Shea, A. (2016) Hodnocení kvality života pečovatelů o psy plemene italský spinone s idiopatickou epilepsií. Veterinary Record Open 3: e000174. doi: 10.1136/vetreco-2016-000174
  6. Packer RMA, Volk HA. Nezáchvatová epilepsie: přehled dopadu epilepsie a komorbidit na zdravotní aspekty kvality života u psů. Vet Rec 2015;177:306-315.
  7. J Vet Intern Med. 2015 listopad-prosinec;29(6):1564-8. doi: 10.1111/jvim.13643. Epub 2015, 25. října.
  8. Chang P. a kol., 2015. Kontrola záchvatů kyselinou dekanovou prostřednictvím přímé inhibice AMPA receptoru. Brain 2015:1-13.
  9. Law TH, Davies ES, Pan Y a kol. Randomizovaná studie s TAG dietou se středně dlouhým řetězcem jako léčbou psů s idiopatickou epilepsií. Br J Nutr. 2015 14. listopadu;114(9):1438-47.