Lymeská borelióza – Centrum hygieny a epidemiologie č. 29

Lymeská nemoc (Ixodes klíšťová borelióza) je nebezpečné infekční přenosné onemocnění akutního nebo chronického průběhu, způsobené bakteriemi rodu Borrelie, které ovlivňují kůži, klouby, srdce a nervový systém. Klinicky se vyznačuje polymorfismem projevů a bez léčby vede k trvalému narušení životní aktivity a invaliditě člověka.

Etiologie

Tato skupina nemocí byla poprvé oficiálně zaregistrována ve Spojených státech amerických v oblasti města Lyme (Connecticut) – odtud název – v roce 1975 výzkumníkem Allenem Steerem. Přenašeč byl identifikován v roce 1977 a v roce 1982 byl patogen izolován biologem Willi Burgdorferem.

Gram negativní. Kultivováno v modifikovaném Kellyho médiu (selektivní BSK-KS médium). Preferuje tekutá vícesložková média. Bičíkovci. Malý průměr, což jim umožňuje obejít většinu domácích bakteriálních filtrů. Borrelia burgdorferi sestává z plazmového válce pokrytého buněčnou membránou obsahující tepelně stabilní LPS. Optimální teplota je 33-37°C. Připomíná kroucenou spirálu ve tvaru vývrtky. Vzhled kudrlin je nerovnoměrný, rotační pohyby jsou pomalé.

Skupiny antigenů: povrchový Osp A, Osp B, Osp C (určete rozdíly mezi kmeny). Etiologická agens jsou geneticky heterogenní (tj Borrelia burgdorferi sensu lato — způsobuje skupinu etiologicky nezávislých ixodidových borelióz).

Dobře se barví anilinovými barvivy. Dobře odolávají nízkým teplotám. Fenol, formalín, alkohol a další dezinfekční prostředky a také ultrafialové záření způsobují rychlou smrt. Je to intracelulární parazit.

Epidemiologie

Přirozené ohniskové onemocnění. Zdrojem nákazy jsou různá zvířata (jeleni, hlodavci, vlci, domácí a divocí psi, mývalové, ovce, ptáci, skot a drobní přežvýkavci a další). Přenašeči jsou klíšťata ixodid (tajga a les): Ixodes odminuje (USA), Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus (Rusko a Evropa).

Rod Ixodes – Jedná se o tmavě hnědé klíště s tvrdým tělem, o něco větším než špendlíková hlavička, podobné krustě na odřenině nebo kousku špíny. V živočišných tkáních je patogen přítomen ve velmi malých množstvích (obtížně zjistitelné). Na základě geografie onemocnění se borrelie rozšířily s migrujícími ptáky a navázaly se na ně. Symbióza více druhů borelií v jednom klíštěti je možná. Patogen se mezi klíšťaty přenáší transovariálně, tedy ze samice na potomstvo. Klíšťata žijí asi 2 roky a často se nacházejí na keřích nejvýše jeden metr od země. Zimu jsou schopny přežít pouze samice; samci po páření umírají. V endemických oblastech dosahuje zamoření klíšťaty 70 %, v ostatních oblastech od 10 %. Vysoká frekvence infekce klíštětem neznamená vysoký výskyt onemocnění člověka po přisátí, protože jen málo klíšťat má ve slinných žlázách borelie. Sání krve probíhá dlouhodobě a borrelie se do tkáně nedostanou hned, takže včasné odstranění klíštěte výrazně snižuje riziko přenosu.

• přenosné (naočkování – kousnutím; kontaminace je velmi vzácná – vtíráním zbytků klíštěte do rány);
• vertikální (transplacentární – od matky k plodu);
• alimentární cestou (mlékem nemocného zvířete).

Infekce se nepřenáší přímo z člověka na člověka (s výjimkou vertikálního mechanismu).

Sezóna je jaro-léto a podzim (tedy za teplého počasí, kdy jsou klíšťata aktivní).

Geografie rozšíření je poměrně široká: USA, Pobaltí, lesní Evropa, severozápadní a střední Rusko, Ural, Ural, západní Sibiř, Dálný východ.

Imunita není sterilní. Opakovaná onemocnění jsou možná po 5-7 letech.

Příznaky lymské boreliózy

Inkubační doba se u různých zdrojů pohybuje od 1 do 50 dnů (v praxi je třeba dodržet dobu 1-30 dnů).

Syndromy onemocnění:

• celková infekční intoxikace;
• erytém (zarudnutí kůže);
• artritida;
• regionální lymfadenopatie (zvětšené lymfatické uzliny);
• poškození nervového systému;
• poškození kardiovaskulárního systému;
• hepatosplenický (zvětšení jater a sleziny).

Období vývoje onemocnění jsou spíše podmíněné povahy a jsou obecně omezeny pouze časovými rámci:

1. raná (lokalizovaná a diseminovaná stádia);
2. pozdě;
3. reziduální.

Lokalizované rané stadium

Začíná akutně nebo subakutně nízkou horečkou (subfebrilní tělesná teplota – 37,1-38°C), bolestmi hlavy, slabostí, dyskomfortem ve svalech a kloubech. Nevolnost a zvracení jsou vzácné. Velmi vzácně se vyskytuje katar (zánět) horních cest dýchacích, někdy se vyskytuje regionální lymfadenopatie, hepatosplenický syndrom.

Nejnápadnějším znakem této fáze onemocnění (ne však vždy!) je výskyt stěhovavého prstencového erytému na povrchu kůže (patognomický znak onemocnění). Nejprve se v místě přisátí klíštěte objeví primární efekt (zarudnutí 2-4 mm načervenalé barvy), poté se objeví skvrna nebo papule intenzivní růžovo-červené barvy, která se šíří všemi směry během několika dnů až do průměru mnoha centimetrů. Okraje skvrny jsou jasně ohraničené, jasně červené a mírně vyvýšené nad úroveň nezměněné kůže. Častěji ve středu skvrna pomalu bledne, stává se cyanotickou (modrou) a formace získává charakteristický vzhled prstencového erytému oválného nebo kulatého tvaru.

V místě lokalizace erytému je možné svědění a mírná bolest. Při absenci antibiotické terapie je erytém vizualizován během několika dnů; v jejich nepřítomnosti může trvat až dva měsíce i déle. Výsledkem je slabá, krátkodobá pigmentace a loupání. U některých pacientů se objeví několik erytémů menšího průměru (obvykle v pozdější fázi).

Diseminovaná fáze raného období

rané období se tvoří ve 4-6 týdnech onemocnění (při absenci preventivní a terapeutické terapie předchozího období). V tomto období ustupují předchozí příznaky (celkový syndrom infekční intoxikace, horečka a erytém). Neurologické poruchy jsou odhaleny:

• mírná encefalitida,
• mononeuropatie,
• serózní meningitida,
• encefalomyelitida s radikuloneuritickými reakcemi,
• lymfocytární meningoradikuloneuritida, charakterizovaná bolestí v místě kousnutí, silnou radikulární bolestí se zhoršenou citlivostí a motorickou funkcí krční a hrudní míchy – tzv. Bannworthův syndrom, který zahrnuje triádu: radikulární bolest, periferní parézu (obvykle lícních a abdukčních nervů) a obsah lymfocytů lymfocytárních 10 mm až1200 buněčná reakce s a3 mm buněčná reakce s aXNUMX.

Možné je poškození kardiovaskulárního systému – kardialgie, bušení srdce, zvýšený krevní tlak, myokarditida, AV blokáda (porucha přenosu nervových vzruchů v převodním systému srdečním).

Někdy se vyskytují kožní léze (kopřivka a jiné vyrážky). Může být pozorován boreliový lymfocytom (benigní kožní lymfadenóza) – modročervený kožní infiltrát s lymforetikulární proliferací, lokalizovaný převážně na ušním lalůčku nebo bradavce. Vzácně se oční léze vyskytují ve formě konjunktivitidy, choroiditidy a iritidy.

Nelze vyloučit mírnou hepatitidu a poruchu funkce ledvin.

Kloubní léze ve formě reaktivní artritidy (hlavně velkých kloubů) ve formě bolesti a omezené pohyblivosti, bez vnějších změn, trvající týden až tři měsíce. Pokud se neléčí, recidivy se mohou vyvinout později.

Pozdní období lymské boreliózy

Začíná 1-3 měsíce po rané a více. Připomíná astenoneurotický syndrom: slabost, zvýšená únava, snížené mnemotechnické funkce (paměť a inteligence), kranialgie (bolesti hlavy), poruchy spánku, zvýšená nervová vzrušivost nebo deprese, bolesti svalů. Onemocnění je charakterizováno poškozením pohybového aparátu (zpočátku migrující artralgie bez zjevného zánětu), dále benigní recidivující artritidy se zánětem a pomalým přechodem do chronického progresivního průběhu (s nevratnými změnami ve struktuře kloubů – okrajové a kortikální eroze, osteofyty, skleróza). Může být dermatitida, sklerodermie, paraparéza, neuritida, poruchy paměti. Charakteristickou lézí je atrofická akrodermatitida – postupný výskyt kyanoticky červených skvrn na extenzorových plochách končetin, uzlů, infiltrátů, někdy kůže nabývá vzhledu „cigaretového papíru“.

Popisuje se reinfekce – „čerstvý“ plíživý erytém, vrozená lymská borelióza.

Infekce ženy během těhotenství (a před těhotenstvím, pokud se neléčí) zvyšuje riziko úmrtí plodu a potratu. Intrauterinní poškození plodu s rozvojem encefalitidy a karditidy je možné, ale velikost tohoto rizika zůstává nejasná.

Diferenciální diagnostika:

• v první fázi – horečnaté stavy s exantémem, klíšťová encefalitida, erysipel, erysipeloid, celulitida;
• ve druhé fázi – serózní meningitida jiné etiologie, klíšťová encefalitida, revmatická karditida;
• ve třetím stádiu – revmatismus a podobná onemocnění, revmatoidní artritida, Reiterova choroba.

Patogeneze lymské boreliózy

Vstupní branou je kůže v místě přisátí klíštěte (vzniká prstencový erytém – infekce je lokalizována do 5 dnů). Dále dochází k lymfo- a hematogennímu šíření borrelií do vnitřních orgánů, kloubů, lymfatických útvarů a mozkových blan (šíření infekce). Během tohoto období dochází k částečné smrti spirochet s uvolněním endotoxinu a zahájením imunopatologických reakcí. Dochází k aktivnímu podráždění imunitního systému a generalizované hyperagresi lokálních humorálních a buněčných vazeb imunity. Objevení se bičíkového bičíkového antigenu iniciuje produkci protilátek tříd M a G. V této fázi, při adekvátním imunitním systému a včasné léčbě, existuje velká šance na úplnou eliminaci patogenu a regresi všech imunopatologických změn.

V případě progrese onemocnění (neléčení) dochází k dalšímu rozmnožování borrelií, rozšiřuje se spektrum protilátek proti antigenům spirochet a jejich dlouhodobá tvorba (chronicita infekce). V orgánech se objevují cirkulující imunitní komplexy, zvýšená produkce T-pomocníků a lymfoplazmatické infiltráty (ztluštění tkání).

Vedoucí roli v patogenezi artritidy hrají lipopolysacharidy, které stimulují syntézu IL-1 buňkami monocyto-makrofágové řady, T- a B-lymfocyty, prostaglandiny a kolagenázou synoviální tkání (tj. v kloubní dutině dochází k aktivaci zánětu). Cirkulující imunitní komplexy se hromadí v orgánech, přitahují neutrofily, které produkují zánětlivé mediátory, což způsobuje zánětlivé a degenerativní změny ve tkáních. Patogen může přetrvávat v těle po celá desetiletí a podporuje imunopatologický proces.

Klasifikace a stadia lymské boreliózy

1. Ve tvaru:

• manifest;
• latentní (bez příznaků, pouze laboratorní změny);

1. S proudem:

• akutní (až tři měsíce)
• subakutní (od tří do šesti měsíců);
• chronické (více než šest měsíců) – kontinuální a opakující se.

1. Podle období:

• raná (akutní a diseminovaná stádia);
• pozdě;
• zbytkové jevy.

1. Podle klinických příznaků(v akutním a subakutním průběhu):

• forma erytému;
• neerytematózní forma.

1. Převažujícím poškozením jakéhokoli systému:

• nervový systém;
• muskuloskeletální systém;
• kůže;
• kardiovaskulární systém;
• kombinované.

1. Podle závažnosti:

• světlo;
• středně těžké;
• těžký.

Komplikace lymské boreliózy

Komplikace nejsou typické, ale dochází k reziduálním (reziduálním) projevům onemocnění – přetrvávající, nevratné změny organické povahy (kůže, klouby, srdce, nervový systém při absenci zjevného zánětlivého procesu a často i samotný patogen). Nevyskytují se v době vrcholu nemoci, ale po dlouhé době (roky) a snižují pracovní schopnost člověka až do invalidity. Patří mezi ně deformující artritida s organickými změnami na kloubech, ztenčení kůže, zhoršené mnemotechnické funkce, paměť a snížená výkonnost.

Diagnóza lymské boreliózy

• obecný klinický krevní test s leukocytovým vzorcem (neutrofilní leukocytóza, zvýšená ESR);
• biochemický krevní test (zvýšené zánětlivé proteiny, RF, kyseliny sialové);
• sérologické testy (ELISA tříd IgM a IgG, v případě pochybných údajů imunoblotting. PCR krve, synoviální tekutiny, mozkomíšního moku).
• MRI mozku (známky atrofie mozkové kůry, dilatace komorového systému, zánětlivé změny, arachnoiditida).

V praktických činnostech by se k diagnostice mělo přistupovat komplexně, s přihlédnutím k souhrnu dat, nikoli pouze k výsledkům jednoho typu výzkumu. Například v případech, kdy je u pacientů opakovaně zjištěno, že mají izolované zvýšené titry IgM během pravidelného testování (i když je potvrzeno imunoblotováním) bez přítomnosti IgG, mělo by to být považováno za falešně pozitivní výsledek. Příčiny tohoto jevu mohou být systémová autoimunitní onemocnění, onkologie, jiná infekční onemocnění, tuberkulóza a další; často zůstávají příčiny nejasné.

Léčba Lymeské boreliózy

Lze ji provádět jak na infekčním oddělení nemocnice (v případě těžkého procesu), tak ambulantně.

Je zobrazena dieta č. 15 podle Pevznera (obecná tabulka). Separační režim.

Nejdůležitější a nejúčinnější je nasazení etiotropní terapie (odstranění příčiny) co nejdříve po přisátí klíštěte. Problematika nasazení antibakteriální terapie v časných stádiích (do pěti dnů od okamžiku přisátí) u nevyšetřovaných jedinců (nebo do obdržení výsledků vyšetření klíštěte) je značně kontroverzní. Z praktického hlediska, s ohledem na možnost polyetiologické povahy možné infekce člověka (klíšťová borelióza, monocytární ehrlichióza, granulocytární anaplazmóza aj.) a závažné prognózy rozvoje klíšťové boreliózy je však tato preventivní (profylaktická) léčba zcela opodstatněná. Používají se širokospektrá léčiva, například tetracyklinové, cefalosporinové a penicilinové řady.

S rozvojem pozdních stadií boreliózy se účinnost antibiotické terapie výrazně snižuje (indikace však zůstávají), neboť primární význam nabývají procesy autoimunitních lézí v infekčním procesu s nízkou intenzitou. Léčebné kúry jsou dlouhé (až jeden měsíc nebo více), v kombinaci s léky, které zlepšují dodávání antibiotik do tkání, desenzibilizační, protizánětlivou a antioxidační terapií.

V případě rozvoje hyperimunitního autoprocesu (patologicky zvýšená imunita) jsou předepsány léky, které snižují reaktivitu imunitního systému.

Po uzdravení je osoba umístěna pod dispenzární pozorování po dobu až dvou let s pravidelnými vyšetřeními a sérologickým testováním.

Předpověď. Prevence

Nespecifická profylaxe — používání silného ochranného oděvu při návštěvě lesoparků, repelentů proti klíšťatům, pravidelné prohlídky kůže (každé dvě hodiny). Centralizované ošetření lesních a parkových pozemků akaricidními prostředky. Pokud najdete přisáté klíště, ihned kontaktujte traumatologické oddělení, aby klíště vytáhlo a odeslalo na vyšetření, a zároveň kontaktujte infekčního specialistu na pozorování, vyšetření a doporučení preventivní terapie.

charakteristický — profylaktické použití antibiotik v časných stadiích po přisátí klíštěte podle pokynů lékaře.

Lymeská borelióza // Zdroj: Unsplash

• Přehled
• Příčiny
• Příznaky lymské boreliózy
• Komplikace a možné následky lymské boreliózy
• Co můžeš udělat
• Léčba a prevence

Přehled

Lymeská borelióza je infekční onemocnění způsobené spirochetou Borrelia burgdorferi a přenášené klíšťaty. Vyznačuje se sklonem k chronickému a recidivujícímu průběhu a převažujícím poškozením kůže, nervového systému, pohybového aparátu a srdce.

Toto onemocnění bylo poprvé identifikováno v roce 1975 v Lyme (USA), kdy u skupiny pacientů byla diagnostikována artritida, která se vyznačovala neobvyklým průběhem.

K infekci dochází při kousnutí infikovaným klíštětem. Patogen Borrelia burgdorferi vstupuje do kůže se slinami klíštěte a množí se několik dní, poté se šíří do dalších oblastí kůže a vnitřních orgánů (včetně srdce, mozku, kloubů). Patogeny mohou v lidském těle přetrvávat po dlouhou dobu (roky), což způsobuje chronický a opakující se průběh onemocnění. Chronická forma onemocnění se může vyvinout mnoho let po infekci. Lymeská borelióza je diagnostikována na základě speciálních krevních testů a příznaků.

Nyní existují techniky, které dokážou rozpoznat nemoc rychleji než dříve používané testy na protilátky.

Příčiny

Kousnutí klíštětem Ixodia dammini, které přenáší spirochétu Borrelia burgdorferi.

Příznaky lymské boreliózy

Vzhled zarudnutí kůže v místě kousnutí klíštěte. Červená skvrna se postupně zvětšuje podél obvodu, dosahuje 1-10 cm v průměru, někdy až 60 cm nebo více. Tvar skvrny je kulatý nebo oválný, méně často nepravidelný. Vnější okraj zanícené kůže je červenější a vystupuje poněkud nad úroveň kůže. V průběhu času střední část skvrny zbledne nebo získá namodralý odstín a vytvoří prstencový tvar. V místě kousnutí klíštěte, ve středu skvrny, je viditelná krusta, poté jizva. Bez ošetření skvrna přetrvává 2-3 týdny, poté zmizí.

Po 1-1,5 měsíci se rozvinou známky poškození nervového systému, srdce nebo kloubů.

Jsou pozorovány příznaky podobné chřipce, jako je bolest hlavy, slabost, horečka, únava, bolest v krku a bolest svalů.

Klouby jsou horké, oteklé a bolestivé (nejčastěji jsou postiženy kolenní klouby), bolesti svalů a šlach.

Neurologické příznaky – obrna (nejčastěji na obličeji), poruchy citlivosti kůže, nespavost, nedoslýchavost.

Ze srdce: arytmie, zvýšená srdeční frekvence, bradykardie, bolest na hrudi, závratě, dušnost.

Komplikace a možné následky lymské boreliózy

Lymeská borelióza se nejčastěji vyskytuje koncem jara nebo začátkem léta. Po 1-2 týdnech obvykle vymizí příznaky podobné chřipce, které mohou být doprovázeny vyrážkou. Nedávné studie ukázaly, že bakterie mohou napadnout mozek a míchu v rané fázi onemocnění.

Pokud se neléčí v rané fázi onemocnění, po několika týdnech nebo měsících se vyvinou komplikace ze srdce, kloubů a nervového systému. I u pacientů léčených časně se však komplikace rozvinou v 15 % případů.

Protože symptomy jsou nespecifické, lymská borelióza je často chybně diagnostikována a považována za revmatoidní artritidu, meningitidu nebo roztroušenou sklerózu.

Slabost, změny nálady a neurologické příznaky jsou běžnými příčinami nesprávné diagnózy duševních onemocnění, chronického únavového syndromu a dalších vzácných onemocnění, které mohou být doprovázeny podobnými příznaky.

Onemocnění je zřídka smrtelné, ale srdeční komplikace mohou zahrnovat život ohrožující arytmie, infekce během těhotenství, které mohou vést k potratu.

Co můžeš udělat

Pokud dojde k silné slabosti, je nutný odpočinek. Ke zmírnění příznaků podobných chřipce a bolesti kloubů lze užívat kyselinu acetylsalicylovou nebo paracetamol. Při postižení kloubů je nutný klid, jinak může dojít k nevratnému poškození postižených kloubů.

Léčba a prevence

Co může lékař udělat

Lymská borelióza se léčí antibiotiky, obvykle tetracykliny nebo peniciliny, podávanými perorálně po dobu alespoň 2 týdnů. Těžké případy vyžadují IV antibiotika, někdy po dobu několika měsíců nebo déle.

Čím dříve je léčba zahájena, tím je účinnější.

Pokud se těhotná žena nakazí, měla by o tom co nejdříve informovat svého lékaře, i když nemá žádné příznaky.

Při podezření na lymskou boreliózu by měl lékař předepsat léčbu před obdržením výsledků krevních testů. Těhotné ženy a pacienti s těžkým onemocněním vyžadují hospitalizaci a/nebo IV antibiotickou léčbu.

Dlouhodobá léčba komplikací závisí na postižených orgánech. K opravě postiženého kloubu může být nutná operace.