Léčba abdominálního ascitu v onkologii v Moskvě | Klinika NAKFF

Ascites je patologické nahromadění tekutiny v břišní dutině. Tento stav se může vyvinout u různých onemocnění, často se vyskytuje v onkologii. Například podle statistik se ascites v 52–54 % případů stává prvním projevem zhoubných nádorů břišní dutiny. Zpočátku je tekutiny málo a lze ji zjistit pouze při ultrazvuku. Postupně ascites přibývá, zhoršuje stav a snižuje délku života. Tento stav u onkologického pacienta vyžaduje okamžité zahájení léčby na onkologickém oddělení. Klinika NACFF má vše potřebné pro poskytování kvalitní lékařské péče v souladu s moderními standardy.

Trochu anatomie: co je to pobřišnice, co je to břišní dutina a proč se v ní může hromadit tekutina?
Břišní dutina je štěrbinovitý prostor v břiše mezi vnitřními orgány. Jeho stěny jsou reprezentovány peritoneem – tenkou serózní membránou ve formě filmu. Pobřišnice se skládá ze dvou vrstev: viscerální vrstva pokrývá vnější stranu orgánů a parietální vrstva lemuje vnitřní stranu břišní stěny. Normálně je povrch pobřišnice navlhčen minimálním množstvím tekutiny: působí jako lubrikant a zajišťuje volné klouzání orgánů vůči sobě. U zdravých mužů není volná tekutina v dutině břišní vůbec, ale u žen může být přítomna v množství až 20 ml v závislosti na fázi menstruačního cyklu. S ascitem se jeho objem zvětšuje. To může být způsobeno různými důvody, z nichž všechny se scvrkají na zvýšenou produkci tekutin a snížení rychlosti její absorpce.

Příčiny ascitu u pacientů s rakovinou

• Peritoneální karcinomatóza – poškození pobřišnice rakovinnými buňkami. V důsledku toho je vstřebávání tekutin obtížné.
• Poškození lymfatických uzlin. Když se v nich objeví nádorová ložiska, přestanou zvládat svou funkci, ztíží se odtok lymfy z dutiny břišní.
• Zvýšená vaskulární permeabilita. V důsledku toho se do břišní dutiny dostává více tekutiny. Děje se tak především proto, že rakovinné nádory produkují látku zvanou vaskulární endoteliální růstový faktor – VEGF.
• Poškození jater primárním maligním nádorem nebo metastázami. To může vést k portální hypertenzi – narušení odtoku a zvýšení krevního tlaku v portální žíle. Tato krevní céva přenáší krev ze střev do jater.
• Snížená hladina bílkovin v krvi. To je také důsledek nádorového poškození jater, protože produkují proteiny albuminu. V důsledku toho klesá onkotický tlak krve a zhoršuje se zadržování tekutin v krevním řečišti.

Nejčastěji se ascites v onkologii vyskytuje při rakovině vaječníků, prsu, tlustého střeva a konečníku, žaludku, slinivky břišní, plic, jater, dělohy a peritoneálním mezoteliomu. Vždy je nutné provést diferenciální diagnostiku, protože hromadění tekutiny v břiše může nastat i při jiných onemocněních, jako je virová hepatitida a cirhóza, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin a některá infekční onemocnění.

Příznaky

Zpočátku nemusí být žádné zjevné příznaky. Postupem času se ascites zvyšuje, v důsledku hromadící se tekutiny se břicho stále více zvětšuje a zvyšuje se narušení fungování vnitřních orgánů. Hlavní příznaky tohoto stavu:

• Zvýšení velikosti břicha. Jako první projev si pacient může všimnout, že oblečení, které bylo dříve volné, je těsnější, což vyžaduje delší pásek u kalhot.
• Nadýmání, pocit plnosti, nepříjemné pocity v břiše.
• Bolesti břicha a zad.
• Pocit nepohodlí v sedě při změně polohy.
• Poruchy trávení, žaludeční nevolnost.
• Snížená chuť k jídlu až do úplné ztráty.
• Zácpa.
• Časté nutkání močit – protože tekutina a posunuté orgány vyvíjejí tlak na močový měchýř.
• Dušnost – když už je tekutiny hodně, a to omezuje pohyby bránice.
• Nevolnost, pocit slabosti, zvýšená únava.
• Zvýšená tělesná teplota.

V závislosti na objemu tekutiny v břišní dutině existují tři stupně ascitu:

1. Stupeň I (mírný). Neexistují žádné vnější projevy. Ascites je detekován pouze ultrazvukem a CT. Obvykle se při tomto stupni hromadí v břišní dutině až 2-3 litry tekutiny.
2. Stupeň II (střední). Břicho nabírá na objemu, pacienta začínají trápit příznaky. V poloze vleže se žaludek zplošťuje, jeho strany se vyboulí („žabí břicho“).
3. Stupeň III (těžký). Břicho je výrazně zvětšeno na objemu. Dochází k závažným porušením vnitřních orgánů. V tomto případě se mohou v břiše nahromadit desítky litrů tekutin.

Také v závislosti na tom, zda léková terapie pacientovi pomáhá, se ascites dělí na dva typy:

• Vhodné pro farmakoterapii. V tomto případě lze hromadění tekutiny v břiše snížit pomocí diety a léků.
• Refrakterní – když léky nemohou odstranit stav nebo zabránit jeho opakování.

Metody diagnostiky

Pokud je v dutině břišní hodně tekutiny, může to lékař zjistit při vyšetření. Více informativní jsou instrumentální studie, jako je ultrazvuk a CT břišní dutiny. Pomáhají identifikovat menší objemy ascitické tekutiny – 100–200 ml. Ne vždy nám ale umožňují posoudit, co ascites způsobuje.

Provádějí se krevní testy. Obecná analýza vám řekne málo. Všichni pacienti s ascitem vyžadují testování parametrů krevní srážlivosti: protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) a mezinárodní normalizovaný poměr (INR). Hladiny nádorových markerů v krvi nejsou při včasné diagnostice rakoviny příliš vypovídající, ale v tomto případě mohou být užitečné. Například karcinoembryonální antigen (CEA) se používá k detekci relapsu rakoviny tlustého střeva a konečníku, ale jeho hladiny mohou být také zvýšené u rakoviny prsu, plic a slinivky břišní. Hladiny rakovinového antigenu 125 (CA125) mohou být zvýšené u rakoviny prsu, plic, vaječníků a slinivky.

Zlatým standardem v diagnostice maligního ascitu je vyšetření ascitické tekutiny. Chcete-li to provést, musíte provést laparocentézu – postup, během kterého se provede punkce ve stěně břišní dutiny a tekutina se odstraní. Tato manipulace je terapeutická i diagnostická: stav pacienta se po ní zlepší a určité množství tekutiny může být odesláno do laboratoře.

Pro diagnostiku rakoviny se v ascitické tekutině vyšetřují následující základní ukazatele:

• Přítomnost nádorových buněk. Taková studie se nazývá cytologická. Imunohistochemická analýza pomáhá získat další informace – identifikuje proteiny charakteristické pro rakovinné buňky.
• Hladina celkové bílkoviny umožňuje odlišit transudát (tekutina vznikající v důsledku zvýšeného krevního tlaku a sníženého osmotického tlaku) od exsudátu (vzniká v důsledku poškození pobřišnice a zánětlivého procesu). Transudát obsahuje méně než 2,5 g/dl bílkovin a exsudát obsahuje více. U maligního ascitu se exsudát vyskytuje v 82 % případů.
• Stanovení hladiny albuminu a sérově-ascitického albuminového gradientu (SAAG). Pro výpočet posledně jmenovaného je nutné odečíst hladinu albuminu v ascitické tekutině od hladiny albuminu v krvi (oba testy se provádějí ve stejný den). Na základě úrovně SAAG lze posoudit příčiny ascitu:

SAAG>1,1

• cirhóza jater;
• alkoholická hepatitida;
• chronické srdeční selhání;
• rozsáhlé metastázy v játrech;
• konstriktivní perikarditida;
• Budd-Chiariho syndrom.

• peritoneální karcinomatóza;
• peritoneální tuberkulóza;
• pankreatitida;
• serozitida (zánět serózních membrán, včetně pobřišnice);
• nefrotický syndrom.

Všechny výše uvedené studie jsou prováděny na klinice NACFF. Naši zkušení lékaři rychle stanoví správnou diagnózu a okamžitě zahájí léčbu v souladu s moderními přístupy.