Kognitivní porucha a demence: jak včas rozpoznat a předcházet – doporučení neurologů z nemocnice Ilyinskaya.

Jedná se o poruchy duševní činnosti (paměti, pozornosti, řeči, myšlení atd.), které se vyvíjejí z jednoho či druhého důvodu.

Znamená ztráta paměti vždy demenci?

Ne. První příznaky jsou pro pacienta subjektivní. a jsou patrné pouze pro danou osobu. Osoba zaznamenává mírné snížení schopnosti soustředění a také poznamenává, že potřebuje více času k dokončení určitých úkolů. Tyto poruchy významně neovlivňují každodenní činnosti a provádění diagnostických testů.

Další fáze – toto je fáze mírné kognitivní poruchy. Co to znamená?

Poruchy paměti, pozornosti nebo myšlení způsobují určité obtíže při provádění určitých úkolů a jsou patrné již během diagnostických testů, ale pacienti v každodenních záležitostech nepotřebují vnější pomoc.

«Demence„znamená, že poruchy postihují nejen paměť, ale i pozornost, řeč a další duševní funkce. Pacienti „nezvládají život“ kvůli intelektuální vadě, potřebují vnější pomoc při provádění každodenních úkonů (vaření, úklid, cesta do obchodu, provádění hygienických postupů atd.). Pacienti s demencí mají dezorientaci v prostoru a čase, chování, změny nálad.

Jaké jsou příznaky demence?

Demence často začíná nepozorovaně a postupuje pomalu.

Mezi příznaky demence patří:

• zapomnětlivost;
• dezorientace v čase a prostoru;
• problémy s řečí a psaním (například potíže s nalezením správných slov k pojmenování věcí);
• potíže se soustředěním;
• problémy na každodenní úrovni (placení účtů, vaření, úklid atd.);
• změny v chování (ztráta zájmu o oblíbené činnosti, změny ve stravovacích návycích, nedbalost);
• výkyvy nálad, agrese, deprese, podrážděnost.

Jaké jsou příčiny kognitivního poklesu?

• Neurodegenerativní procesy (Alzheimerova choroba, demence s Lewyho tělísky, frontotemporální demence, Parkinsonova choroba atd.)
• Neneurodegenerativní procesy (vaskulární demence, včetně následků cévních mozkových příhod)
• Chronická poranění hlavy
• mozkové nádory
• Porušení funkce jiných orgánů a systémů (dýchací, ledvinové, jaterní selhání, nedostatek vitamínů skupiny B, hypotyreóza, diabetes mellitus atd.)
• Poruchy spánku
• Alkoholismus
• Užívání některých léků (barbituráty, benzodiazepiny, neuroleptika), otrava těžkými kovy
• Chronický subdurální hematom
• Infekce mozku
• Autoimunitní onemocnění

Jak je z tohoto seznamu patrné, může existovat mnoho důvodů pro stížnosti na „zhoršení paměti“. Včasná návštěva lékaře vám umožní správně diagnostikovat příčinu a předepsat vhodnou léčbu.

Jak se diagnostikuje demence?

Lékař nejprve vyhodnotí kognitivní funkce pacienta pomocí škál a dotazníků. Pokud existuje podezření na kognitivní poruchu, je pacient odeslán na vyšetření, aby se vyloučily exacerbace chronických onemocnění a dalších stavů, které jsou potenciálně reverzibilní (například nedostatek vitamínů atd.), vyloučí se deprese.

Povinnými diagnostickými ukazateli, které se u pacienta s kognitivní poruchou hodnotí, jsou kompletní krevní obraz, biochemický krevní test s hodnocením funkcí ledvin, jater, hladiny glukózy, obsahu vitaminu B12, kyseliny listové a funkce štítné žlázy. Všem pacientům se také doporučuje podstoupit magnetickou rezonanci mozku; v případě indikace se provádí lumbální punkce s vyšetřením mozkomíšního moku, EEG a další diagnostické metody.

Pokud se kognitivní porucha rozvine před dosažením věku 50 let, pacientovi se doporučuje okamžitě vyhledat lékaře, protože tato skupina pacientů má vyšší pravděpodobnost autoimunitních nebo infekčních příčin demence, které vyžadují urgentní diagnózu a specifickou léčbu.

Jak se demence léčí?

Pokud jsou vyloučeny potenciálně reverzibilní příčiny kognitivního poklesu a chronická onemocnění jsou kompenzována, pacientovi jsou předepsány léky proti demenci.

Existují 2 skupiny léků proti demenci. Lék nebo kombinace léků, jejich dávka, se volí individuálně na základě souběžných onemocnění pacienta. Léčba je dlouhodobá, bez přestávek. Užívání takových léků může pouze zpomalit nebo oddálit další progresi kognitivního poklesu, ale ne vyléčit ani zastavit onemocnění.

Na základě doprovodných symptomů, kromě ztráty paměti (např. změny nálady, chování), mohou být pacientovi předepsána neuroleptika, antidepresiva a další léky.

Co mohu udělat, abych zabránil rozvoji demence?

1. Fyzická aktivita

Udržujte nebo zvyšte svou fyzickou aktivitu!

Někteří vědci tvrdí, že cvičení v raném a středním věku má větší šanci ovlivnit riziko vzniku demence.

2. Duševní činnost

Snažte se naučit něco nového!

Vyšší vzdělání je spojeno s pozdějším nástupem příznaků demence.

3. Sociální interakce

Komunikujte se zajímavými a příjemnými lidmi!

Sociální izolace může být časným příznakem demence a stále více důkazů naznačuje, že může být také rizikovým faktorem pro rozvoj demence.

4. Zdravé stravování

Změňte svůj jídelníček na zdravou a vyváženou stravu!

Nejosvědčenější v tomto ohledu je užívání omega-3 mastných kyselin (z ryb nebo jako doplněk stravy) a středomořská strava. Středomořská strava zahrnuje konzumaci velkého množství ovoce, celozrnných obilovin, luštěnin, ořechů, semen, olivového oleje. Existují také důkazy o pomalejším poklesu kognitivních funkcí při konzumaci bobulovin s vysokým obsahem flavonoidů (např. borůvek, jahod).

Pokud jde o účinky vitamínů na demenci, vitamín E ani jiné antioxidanty se NEDOPORUČUJÍ k prevenci Alzheimerovy choroby nebo jiných typů demence. Antioxidant vitamín E však může být užitečný při zpomalení progrese onemocnění u pacientů s rozvinutou Alzheimerovou chorobou.

Pacienti s doporučeným příjmem vitaminu D měli vyšší kognitivní skóre.

4. Zbavte se zlozvyků!

Nadměrná konzumace alkoholu je rizikovým faktorem pro rozvoj demence.

Kouření také zvyšuje riziko vzniku demence u lidí středního a staršího věku.

5. Modifikace vaskulárních rizikových faktorů.

— Pravidelně si měřte krevní tlak.

Bylo prokázáno, že snížení krevního tlaku vede ke snížení rizika demence po mrtvici a ve středním věku je vhodné snížit riziko vzniku demence ve stáří.

— Kontrolujte hladinu cholesterolu v krvi!

Hypercholesterolemie může zvýšit riziko vzniku demence.

— Hlídejte si tělesnou hmotnost!

Obezita ve středním věku zvyšuje riziko vzniku demence v pozdějším věku přibližně o 50 procent.

6. Dodržování režimu spánku a bdění

Věnujte pozornost kvalitě a délce spánku.

Poruchy spánku, včetně častého probouzení a zkrácené doby spánku, jsou u pacientů s demencí běžné a mohou být rizikovým faktorem kognitivního poklesu a demence.

Závěrem bych rád dodal, že v současné době neexistují žádné léky, které by pacienta ochránily před rozvojem demence. Pravidelné kontroly u specialisty pomohou včas identifikovat, diagnostikovat a léčit kognitivní poruchu.

Kognitivní porucha (KPO) je subjektivní nebo objektivní porucha vyšších mozkových funkcí: paměti, pozornosti, myšlení, řeči, gnóze a praxe. Jedná se o běžný syndrom v geriatrii, který doprovází různá neurologická, duševní, somatická a endokrinně-metabolická onemocnění. KPO procházejí určitou evoluční cestou od mírných poruch až po středně těžké a těžké (demence). Včasná diagnostika mírných a středně těžkých KPO, stejně jako jejich účinná korekce, umožňuje udržet kognitivní funkce na adekvátní úrovni a vysokou kvalitu života po dlouhou dobu.

Statistiky ukazují, že zhruba třetina populace středního věku a 50 % lidí starších 65 let je nespokojena se svou pamětí. Kognitivní porucha související s věkem je pozorována u 39 % dospělých mladších 60 let, 50 % osob ve věku 60–70 let, 63 % osob ve věku 70–80 let a 82 % osob starších 80 let. Podle Kanadské studie o zdraví a stárnutí (1997) je kognitivní porucha, která přesahuje věkovou normu, ale nedosahuje závažnosti demence, pozorována u 16,8 % starších a starých lidí. Poněkud nižší čísla – 10,7 % – byla získána v italské longitudinální studii stárnutí. Podle ruské epidemiologické studie PROMETHEUS se mírná a středně těžká kognitivní porucha vyskytuje u 44 % starších pacientů, kteří vyhledávají pomoc neurologa.

Existuje mnoho příčin kognitivního poškození ve stáří a stařeckém věku – přirozené involuční změny v mozku, degenerativní a cévní onemocnění. Emoční, infekční, zánětlivé a dysmetabolické poruchy ovlivňují rozvoj kognitivního poškození. Mezi příčinami kognitivního poškození zaujímá Alzheimerova choroba vedoucí postavení, následovaná cévními onemocněními. Významné změny vyšších mozkových funkcí v podobě demence jsou pozorovány u 5–15 % starších lidí. Těmto poruchám obvykle předchází mírné a středně těžké kognitivní poškození.

Syndrom nedemence
Mírné a středně těžké kognitivní poruchy jsou sloučeny pod pojmem „kognitivní poruchy neurčené kognitivními poruchami“. Jedná se o pokles jedné nebo více kognitivních funkcí, který přesahuje věkovou normu, způsobuje maladaptaci v každodenním životě, ale nedosahuje závažnosti demence. Podle řady výzkumníků je syndrom středně těžkých kognitivních poruch pozorován u 11–20 % lidí starších 65 let. Dlouhodobá pozorování ukazují, že demence se u 5–60 % pacientů s touto patologií vyvine do 80 let. Ve 20–40 % případů jsou středně těžké kognitivní poruchy stabilní nebo pomalu progresivní, tj. nerozvíjejí se v demenci. Hlavní příčinou středně těžkých kognitivních poruch (kromě involučních změn v mozku) je cerebrovaskulární insuficience.
Prognóza středně těžké kognitivní poruchy je poměrně závažná. Riziko úmrtí a Alzheimerovy choroby je u těchto pacientů 1,7krát, respektive 3,1krát vyšší. Nepříznivými prognostickými znaky jsou vysoký věk, nízké výsledky neuropsychologických testů, rodinná anamnéza demence, atrofie hipokampu dle magnetické rezonance (MRI) mozku a/nebo rychlý nárůst mozkové atrofie při opakovaném vyšetření počítačovou tomografií (CT) nebo MRI. Podle Y. Sterna a kol. (1992) je rozvoj demence u osob s vyšším vzděláním spojen s výraznějšími organickými změnami. Současná úzkost a depresivní poruchy mohou zhoršovat stupeň kognitivního deficitu. Přítomnost klinicky významné kognitivní poruchy u pacientů s depresí je faktorem určujícím nízkou compliance a negativnější prognózu terapie. V praxi se stížnosti na kognitivní pokles u pacientů s depresí často liší od údajů objektivního vyšetření pomocí psychometrických nástrojů.
Existují tři klinické varianty onemocnění:
• amnestická varianta – dominuje porucha paměti pro aktuální události (je předchůdcem Alzheimerovy choroby);
• s mnohočetnou kognitivní poruchou – kombinovaný pokles několika kognitivních funkcí (výsledkem může být Alzheimerova choroba nebo méně často vaskulární demence);
• s poruchou jedné kognitivní funkce při zachování paměti – například převaha vizuálně-prostorových poruch je spojena se zvýšeným rizikem vzniku demence s Lewyho tělísky.

Klíčovými příznaky kognitivní poruchy neurčené demencí jsou zhoršení paměti pro aktuální události; neschopnost převyprávět právě přečtené; neschopnost zapamatovat si jména nových známých; zhoršená orientace v neznámých oblastech; snížená odborná kompetence patrná u spolupracovníků; potíže s hledáním správných slov při mluvení; potíže s prováděním aritmetických operací; objektivní důkaz kognitivní poruchy získaný pomocí neuropsychologických testů (snížení výsledků neuropsychologických testů o alespoň 1,5 směrodatné odchylky od průměrné statistické věkové normy).
Je důležité, aby za přítomnosti těchto příznaků nebyly narušeny denní aktivity pacienta (možnost obtíží při složitých činnostech je připuštěna) a aby podle výsledků Mini-Mental State Examination nebyly patrné žádné známky demence.

Demence a její typy
Demence postihuje 10 % lidí starších 65 let a 15–20 % lidí starších 80 let. V současné době je na celém světě 24,3 milionu pacientů s demencí. Odhaduje se, že do roku 2040 počet pacientů s demencí dosáhne 81,1 milionu.
Závažnost kognitivních poruch souvisejících s demencí se určuje podle následujících kritérií:
• mírná demence – profesní a společenská aktivita je zřetelně omezena; schopnost samostatného života, udržování osobní hygieny je zachována, mentální schopnosti nejsou ovlivněny;
• středně těžká demence – potíže se samostatným životem; je nutný určitý dohled;
• těžká demence – jsou narušeny denní aktivity; je nutná neustálá péče a pozornost; neschopnost dodržovat minimální osobní hygienu; motorické schopnosti jsou oslabeny.

Nejčastější příčinou demence je Alzheimerova choroba (nejméně 40 % případů demence). Jejími nejcharakterističtějšími příznaky jsou přítomnost kognitivního poškození v alespoň dvou kognitivních oblastech nebo progresivní poškození v jedné kognitivní oblasti; progresivní zhoršování paměti a dalších kognitivních funkcí; absence poruchy vědomí, systémové dysmetabolické poruchy nebo jiná onemocnění mozku, která by mohla vysvětlovat zhoršení paměti a pokles dalších kognitivních funkcí.
Mezi další diagnostické znaky, které mohou naznačovat toto onemocnění, patří zatížená rodinná anamnéza (případy Alzheimerovy choroby v rodině), známky narůstající mozkové atrofie při opakovaném CT nebo MRI mozku.
Alzheimerova choroba je nepravděpodobná, pokud má demence náhlý nástup; v rané fázi onemocnění jsou přítomny fokální neurologické příznaky (např. hemiparéza, poruchy zorného pole, ataxie), záchvaty nebo poruchy chůze.
Vaskulární demence je druhou nejčastější příčinou kognitivního poškození souvisejícího s demencí po Alzheimerově chorobě a rozvíjí se u 10–15 % pacientů s demencí.
Kritéria pro klinickou diagnózu „pravděpodobné vaskulární demence“:
• přítomnost klinických, anamnestických nebo neurozobrazovacích známek cerebrovaskulárního onemocnění (prodělané cévní mozkové příhody nebo subklinické epizody lokální mozkové ischemie);
• přítomnost časového a kauzálního vztahu mezi poškozením mozku cévní etiologie a kognitivní poruchou (rozvoj demence v prvních 3 měsících po cévní mozkové příhodě, náhlý (akutní) nástup kognitivní poruchy nebo postupná progrese kognitivního defektu).

Vaskulární demence se od Alzheimerovy choroby liší svým průběhem. Je tedy charakterizována relativně náhlým nástupem (dny, týdny) inkontinence plic (CI), častou stupňovitou progresí (určité zlepšení po epizodě zhoršení) a kolísavým průběhem CI, tj. rozdíly ve stavu pacientů v různé dny. V některých případech (20-40 %) je možný méně znatelný a progresivní průběh. Symptomy zjištěné v neurologickém statusu u vaskulární demence naznačují ložiskové poškození mozku v počátečních stádiích onemocnění (mírná motorická porucha, poruchy koordinace atd.); možné bulbární symptomy (včetně dysartrie a dysfagie), poruchy chůze (hemiparetická atd.), nestabilita a časté, nevyprovokované pády, časté močení a močová inkontinence, zpomalení psychomotorických funkcí, zhoršené exekutivní funkce, emoční labilita (nucený pláč atd.), zachování osobnosti a intuice v mírných a středně těžkých případech, afektivní poruchy (deprese, úzkost, afektivní labilita).

Diagnostické nástroje pro detekci CN
Vzhledem k vysoké prevalenci kognitivního postižení u starších věkových skupin je při práci se staršími pacienty nutná náležitá ostražitost. Testování kognitivních funkcí je vhodné v případech, jako jsou:
• aktivní (samostatně hlášené) stížnosti pacienta na ztrátu paměti nebo potíže s koncentrací;
• důkazy od příbuzných o nedávném poklesu kognitivních funkcí;
• neschopnost samostatně a úplně popsat vlastní anamnézu nebo správně dodržovat doporučení lékaře;
• přítomnost příznaku „otáčení hlavy“ – v reakci na otázku lékaře pacient otočí hlavu směrem k doprovázejícímu příbuznému a přesměruje otázku na něj.

Jako screeningový test kognitivního postižení lze použít jednoduchý test Mini-Cog (tabulky 1, 2).
Tato metoda nezabere mnoho času, ale zároveň je velmi specifická. Neschopnost zapamatovat si byť jen jedno slovo po nápovědě nebo chyby při kreslení hodin naznačují přítomnost klinicky významné kognitivní poruchy. V tomto případě se doporučuje rozšířené neuropsychologické vyšetření.
Dalším screeningovým nástrojem může být Schulteův test (obr.).

K určení závažnosti kognitivního postižení a stanovení syndromické diagnózy se používá Mini-Mental State Examination (MMSE) a Frontal Assessment Battery (FAB). Tyto nástroje umožňují rozlišit jednotlivé kognitivní funkce a reflexy: verbální plynulost, dynamickou praxi, koncentraci, orientaci v místě a čase atd. Pomocnými škálami jsou Clinical Rating Scale of Dementia a Global Deterioration Scale. Vaskulární geneze demence se potvrzuje pomocí Hachinského ischemické škály. Pro diagnostiku deprese jako jedné z pravděpodobných příčin kognitivního postižení se používá Hamiltonova škála a škála deprese amerického Centra pro epidemiologické studie (CES-D).

Možnosti farmakoterapie CN
V léčbě kognitivních poruch a prevenci dalšího poklesu kognitivních funkcí hraje významnou roli nefarmakologická léčba. Bylo prokázáno, že duševní a fyzická aktivita snižuje riziko vzniku demence. Bylo zjištěno, že fyzicky aktivní lidé mají ve stáří větší objem mozku. Preventivní účinek fyzické aktivity byl potvrzen v řadě mezinárodních studií. Podle výsledků studie HAAS (Honolulu-Asia Aging Study) tak chůze (alespoň 2 míle (přibližně 3,2 km) denně) snižuje riziko demence přibližně 2krát. Epidemiologické studie provedené ve skandinávských zemích ukázaly, že aerobní cvičení ve středním věku (alespoň 2krát týdně) také snižuje riziko kognitivních poruch, a to i u jedinců s genetickou predispozicí. Dvouměsíční kúra aerobního cvičení pomohla snížit závažnost kognitivních poruch u pacientů s kognitivní poruchou po mrtvici.
Strava obohacená o přírodní antioxidanty (vitaminy C a E) také pomáhá snižovat riziko vzniku CI a zpomalovat její progresi. Podle Scramease a kol., Soffriziho a kol. tzv. středomořská dieta (denní konzumace zeleniny a ovoce, rostlinných olejů, zařazení mořských plodů do jídelníčku alespoň jednou týdně) pomáhá snižovat výskyt demence.
Kognitivní trénink je systematické sezení pacienta se specialistou (lékařem, neuropsychologem), obvykle v kombinaci se samostatnými cvičeními. Cílem kognitivního tréninku je naučit pacienta technikám a metodám pro efektivnější řešení kognitivních úkolů, rozvoj schopnosti déle a hlouběji soustředit pozornost, psychologická podpora, zvýšení motivace, aktivní zapojení emoční složky. Podle řady mezinárodních studií byla účinnost systematického tréninku paměti a pozornosti prokázána u pacientů s lehkou demencí, ale i u kognitivních poruch bez demence. Trénink myšlení a mentálních procesů, psychosociální terapie a péče příbuzných jsou stejně důležitými součástmi komplexní léčby jako farmakoterapie. Ta zase zahrnuje korekci mozkové ischemie, optimalizaci mikrocirkulace, neurometabolickou terapii a kompenzaci stávajícího deficitu neurotransmiterů (tabulka 3).

Seznam referencí je v redakci.
Připravený Maria Makovetská

Lékařské noviny „Zdraví Ukrajiny 21 příběhů“ č. 19 (392), Žovten 2016 r.