Kdy a jak ve své praxi používám kryodestrukci

Expozice chladu se k léčbě kožních lézí používá již více než století. Mezi v současnosti dostupné kryogenní látky patří freony, pevný oxid uhličitý, kapalný oxid dusný, kapalný dusík a kapalné hélium. Freony se běžně používají pro kožní anestezii. Kapalný oxid dusný je účinný při léčbě benigních kožních lézí a stále častěji se používá v oční chirurgii. Kapalný dusík se stal kryogenním prostředkem volby ve většině klinických situací.

Mechanismus účinku

Tekutý dusík, který má teplotu varu -196 °C, je nejúčinnějším kryogenním činidlem pro klinické použití. Teploty -25 °C až -50 °C lze v tkáni dosáhnout během 30 sekund, pokud je dostatečné množství tekutého dusíku aplikováno sprejem nebo přístrojem. Obecně jsou k ničení benigních lézí nutné teploty -20 °C až -30 °C. K účinnému odstranění maligní tkáně jsou často nutné teploty -40 °C až -50 °C.

K nevratnému poškození ošetřené tkáně dochází primárně v důsledku tvorby intracelulárního ledu.

Existuje několik dalších faktorů, které ovlivňují proces poškození tkáně:

• termofyzikální vlastnosti tkáně spojené s mikrohemodynamikou a tkáňovým metabolismem;
• skupenství vody v tkáních. Voda, která tvoří až 95 % hmoty tkání, se dělí na tři konvenční formy: volná, která se mění v led při teplotě -0,5 °C – -15 °C; slabě vázaná, která se mění v led při -15 °C, a pevně vázaná, nemrznoucí voda, která se nemění v led ani při teplotě -200 °C;
• uspořádání vrstev tkáně vzhledem ke kryoaplikátoru. Čím blíže je buňka k povrchu kryoaplikátoru, tím rychleji a níže klesá její teplota. Objem zmrazené tkáně je obvykle větší než objem poškozené tkáně, krystalizace ne vždy způsobí odumření tkáně;
• přirozená kryoprotekce živé tkáně spojená se složitým systémem regulačních interakcí v rámci tkání a orgánů.

Studie vlivu hlubokého zmrazení na cévy v oblasti expozice a v přilehlých tkáních ukazují heterogenitu změn v cévách různých průměrů a stupeň poruch mikrocirkulace závisí na umístění tkání vzhledem ke kryoaplikátoru.

Kryostáza nastává ve venulách dříve, protože průtok krve je v nich pomalejší. V arteriolách, kde je průtok krve dvakrát rychlejší než ve venulách, dochází k menšímu poškození a ke stázi v nich dochází později. Trombóza je pozorována již na konci fáze tání.

Na základě výše uvedeného se většina autorů v současnosti domnívá, že proces kryodestrukce tkáně se skládá ze dvou fází: primárního poškození spojeného s přímou destrukcí buněk vlivem nízké teploty a sekundárního poškození způsobeného hemodynamickými poruchami a během aseptického zánětu. Velikost zóny mrazu je určena stupněm vývoje cévního řečiště a fyzickou strukturou tkáně.

Když se kapalný dusík dostane do kontaktu s teplým povrchem, přejde do plynného skupenství a ochlazuje oblast působení. Zóna mrazení se zvětšuje, dokud není dosaženo tepelné rovnováhy mezi tkáněmi obklopujícími zónu mrazení a chladicími schopnostmi kryoterapeutického zařízení. Teplota se plynule rozkládá od ultranízké teploty uvnitř zóny mrazení k teplotě tvorby intratkáňového ledu na jejím okraji a tkáně obklopující zónu mrazení mají teplotu od úrovně tvorby intratkáňového ledu k normální tělesné teplotě na okraji. Během procesu ochlazování se vytvářejí dvě dynamicky se měnící zóny: zóna mrazení, ve které prakticky neprobíhá průtok krve a metabolické procesy, a zóna hypotermie, kde je průtok krve a metabolismus pouze snížen.

Pomalé rozmrazování a opakované cykly zmrazování a rozmrazování způsobují větší poškození tkáně než jediný cyklus zmrazování a rozmrazování. Mezi opakovanými cykly zmrazování a rozmrazování obvykle uplyne několik minut.

Kryogenní lékařské vybavení

Rychlého lokálního zmrazení tkáně lze dosáhnout přímo kryoagentem, kryogenním přístrojem ve sprejovém režimu nebo kontaktním způsobem se speciálně vybraným hrotem.

Autonomní zařízení jsou malé plnicí jednotky o objemu 300-500 ml, založené na čerpání chladicí kapaliny pracovní částí (CryoFrost). Zvláštností těchto zařízení je omezená doba pracovního cyklu z jednoho naplnění (~5-6 minut), nízký chladicí výkon, nestabilní teplotní podmínky spojené s rychlým odpařováním dusíku. Vyměnitelné pracovní hroty umožňují přizpůsobení geometrii konkrétní formace.

Řízená kryogenní zařízení (Cryo-01 „Elamed“), jejichž elektronický systém umožňuje nastavení různých režimů a rychlosti chlazení od -90°C do -190°C a jejich automatické udržování. Přítomnost flexibilního potrubí a vakuové tepelné izolace umožňuje chránit lékaře i pacienta před nežádoucím kontaktem s chladivem.

terapie

Dávka tekutého dusíku a volba metody podání závisí na velikosti, typu tkáně a hloubce léze. Je také třeba zvážit oblast těla, kde se léze nachází, a požadovanou hloubku zmrazení. Mezi další faktory, které ovlivňují výsledek, patří tloušťka epidermis a podkladových struktur, obsah vlhkosti v kůži a lokální průtok krve.

Bodové zmrazení lze provést pomocí malé rozprašovací lahve, která obvykle pojme 300 až 500 ml tekutého dusíku.

Při standardní technice bodového zmrazování se tryska rozprašovače umístí 1–1,5 cm od povrchu kůže a zaměří se na střed cílové léze. Stiskne se spoušť rozprašovací pistole a tekutý dusík se stříká, dokud se léze a požadovaný okraj nepokryje ledovým polem (nebo ledovou koulí). Může být nutné předem ohraničit určené ledové pole fixem, protože zmrazování může rozmazat okraje ošetřené léze před léčbou.

Velikost okraje závisí především na tloušťce léze a na tom, zda je léze benigní nebo maligní. Většina benigních lézí může mít okraje přesahující viditelný patologický okraj pouze 1 až 2 mm. Premaligní léze vyžadují okraje 2 až 3 mm, zatímco maligní léze vyžadují okraje klinicky normální kůže o šířce 5 mm, aby bylo zajištěno adekvátní odstranění. Tyto velikosti okrajů poskytují dostatečnou hloubku zmrazení pro dosažení teplot -50 °C do hloubky 4 až 5 mm.

Jakmile ledové pole zaplní cílovou hranici, je třeba v postřiku pokračovat stisknutím spouště rozprašovače a úpravou průtoku stříkaného tekutého dusíku tak, aby cílové pole zůstalo zmrazené po dobu dalších 30–60 sekund. Pokud je k odstranění léze zapotřebí více než jeden cyklus zmrazování a rozmrazování, je třeba před dalším cyklem nechat proběhnout úplné samorozmrazení (obvykle do dvou až tří minut).

Metoda bodového zmrazování dosahuje teplot dostatečných k destrukci tkáně v ledovém poli o průměru až 2 cm. Nejlepším přístupem pro léze větší než 2 cm (včetně dostatečného okraje) je použití překrývajících se léčebných polí.

Správná klinická diagnóza a výběr léze jsou pro dosažení příznivého výsledku stejně důležité jako načasování aplikace tekutého dusíku. V závislosti na typu léze mohou být nutné úpravy standardní techniky.

Kontraindikace

Novotvary s nedefinovanými okraji, objemové léze s převahou kolagenu nebo fibrozního stromatu. Související onemocnění, u kterých se mohou objevit nadměrné reakce na chlad nebo lze očekávat zpožděné hojení.

Komplikace

Mezi možné nežádoucí účinky patří nedostatek růstu chloupků v ošetřované oblasti, hypopigmentace chloupků a hyperpigmentace okolní kůže. Hypopigmentace je běžná, zejména při delším zmrazování. Je způsobena tím, že melanocyty jsou citlivější na zmrazování.

Výkon

Kryodestrukce (kryochirurgie) je vysoce účinná metoda chirurgické léčby psů a koček s novotvary kůže a sliznic.

Tato metoda je nejvhodnější pro pacienty s relativními nebo absolutními kontraindikacemi k celkové anestezii, k odstranění malých jednotlivých nebo vícečetných kožních lézí na většině oblastí těla, na končetinách, v perianální oblasti.

K odstranění útvarů umístěných na tlamě, v ústní dutině, na očních víčkách, při odstraňování velkých kožních útvarů (více než 3 cm) bude ve většině případů nutná celková anestezie.

Mezi výhody této léčebné metody patří krátká doba přípravy, nízké riziko infekce a minimální péče o ránu. Kryochirurgie navíc nevyžaduje drahé pomůcky ani odstraňování stehů.

Kožní léze lze často ošetřit v jednom sezení, i když některé vyžadují více ošetření.

Kryochirurgie se stala široce prováděným ambulantním zákrokem díky kombinaci bezpečnosti, účinnosti, nízkých nákladů, snadného použití, absence potřeby celkové anestezie a dobrých kosmetických výsledků.

Reference

1. Borkhunova E.N. Vlastnosti reparativní regenerace tkání po kryodestrukci, mikrovlnné kryodestrukci a mikrovlnné destrukci: Diss. . Doktor lékařských věd. – M., 2004. – 328 s.
2. Kalmykova Z.V., Shafranov V.V. Aplikace kryochirurgie v multidisciplinární gerontologické klinice // Plastická chirurgie a kosmetologie. – 2013, — č. 3. – s. 353-512
3. Taganov A.V. Moderní technologie v léčbě jizevnaté hypertrofie. Experimentální a klinicko-morfologická studie. // Diss. MD. – M., 2010. – 336 s.
4. Moderní metody léčby v dermatokosmetologii (kryogenní a mikrovlnné záření: teoretické a praktické aspekty) / 6. Taganov A.V., Shafranov V.V., Borkhunova E.N., Gladko V.V. Moskva: Vydavatelství „Contact RL“, 2007. 200 s.
5. Spiridonova N.Z. Kryogenní metoda léčby benigních nádorů a nádorovitých útvarů v maxilofaciální oblasti (experimentální a klinická studie). Diss. Doc. of Medicine. – M., 1990. – 260 s.
6. Caso JR a kol. Komplikace a pooperační události po kryochirurgické léčbě rakoviny prostaty.“ // BJU Int. 2012. 109(6): 840-845.
7. Hori A. Kryochirurgie ORL onemocnění // Low temperature Medicine, červen 2013, roč. 39 č. 2. S. 46.
8. Moszynski, B. a kol. Kryochirurgie prekancerózních stavů ústní dutiny a hltanu // Otolaryngol Pol. 1990. 44(4): 233-235.
9. Ogava F., Lida T. Kryoterapie pro orální a maxilofaciální oblast a kryochirurgie pro nádory čelistní kosti // Low temperature medicine, červen 2013, roč. 39, č. 2, s. 46.

Akce IRSO a našich partnerů

• 08.–09. října 2025 IV. kongres veterinární nefrologie
• 24.–25. září 2025 X. sympozium veterinárních onkologů a mistrovská třída „Uroteliální karcinom zvířat“
• Akční plán na rok 2025

Veterinární onkologie. První ruský časopis

Zprávy o událostech

• Proběhla XIX. Všeruská konference o onkologii malých zvířat
• Ve dnech 19. – 21. září 2023 se v konferenčním sále kliniky Biocontrol uskutečnilo VIII. sympozium veterinárních onkologů.
• Proběhla XVIII. Všeruská konference o onkologii malých domácích mazlíčků
• Od 13. října do 15. října 2021 se konalo VI. sympozium veterinárních onkologů