Erysipelas nohy – příznaky, diagnostika a léčba.

Erysipelas na noze je akutní infekce horních vrstev kůže a podkoží, ale i cév a lymfatických uzlin. Příčinou vývoje erysipelu jsou pyogenní streptokoky, které se obvykle začínají projevovat v případech, kdy je imunita člověka oslabena a není schopen se s infekcí vyrovnat.

I malé škrábance a rány často slouží jako vstupní body pro infekci. Onemocnění se vyvíjí rychle – od infekce do objevení se znatelných příznaků uplynou 3-4 dny. Hlavním příznakem erysipelu je zarudnutí kůže v postižené oblasti. Přidává se také celková slabost, horečka, zvýšená tělesná teplota, nevolnost a zvracení.

Postupně začnou postižená místa bolet a svědit, dochází k nepříjemnému pocitu pnutí kůže. Jakýkoli fyzický náraz, i lehký tlak, je nepříjemný a způsobuje bolest. Kůže na postižených místech je horká, subjektivně se zdá, jako by zevnitř praskala.

Erysipelas může postihnout kteroukoli část těla, ale nejčastěji je lokalizován na obličeji a nohou. Erysipel kůže na noze byl před sto lety považován za nebezpečné onemocnění a často vedl ke smrti kvůli nedostatku antibiotik a častému rozvoji sepse. Dnes se erysipel úspěšně léčí.

Příčiny erysipelu na noze

Zvláštností streptokokové infekce je, že může zůstat v „spícím“ stavu po dlouhou dobu. Aktivita streptokoků je potlačena imunitním systémem těla. Neexistují však žádné příznaky onemocnění. Oslabená imunita však může vést k aktivaci patogenů. Mezi provokující faktory patří také:

• špatná hygiena,
• chronická onemocnění a celková vyčerpanost organismu,
• plísňové infekce,
• nedostatek vitamínů
• poškození kůže.

Přihlaste se k odborné konzultaci: +7 (495) 256-22-76

Příznaky a klasifikace

Příznaky erysipelu na noze se obvykle objevují náhle a poměrně rychle se zvyšují. První příznaky onemocnění připomínají obraz akutní otravy nebo ARVI – horečka, zimnice, bolesti a bolesti kloubů, nevolnost, bolest hlavy. Pacient v tomto stavu ne vždy věnuje pozornost svědění a místnímu zarudnutí kůže. Ale postupně kůže v postižených oblastech začne svědit a otékat. Zarudnutí je stále výraznější – právě jasně červené skvrny jsou charakteristickým znakem erysipelu. Ne nadarmo se jim hovorově říká „jazyky plamene“.

Okraj postižené oblasti se mírně zvedá a dochází k otoku. Kůže se stává horkou a lesklou. Blízké lymfatické uzliny ztvrdnou a jsou bolestivé na dotek.

Všechny typy erysipelů jsou rozděleny na jasně lokalizované a rozšířené. V prvním případě má zánět jasné hranice a neovlivňuje jiné oblasti těla. Ve druhém se ložiska zánětu vyvíjejí v několika oblastech. Rozlišují také tzv. migrační formu – po vyléčení zánětu v jedné oblasti se objeví erysipel v jiné.

Erysipelas se také dělí na primární, opakované a recidivující (objevující se periodicky, často v intervalech několika let). Podle typu příznaků je onemocnění rozděleno do následujících forem:

• erytematózní – kůže zčervená, svědí a otéká,
• erytematózně-bulózní – kromě zarudnutí a otoku se na kůži přidává tvorba malých puchýřků naplněných čirou tekutinou,
• erytematózní-hemoragické – výše uvedené příznaky jsou doprovázeny tmavými skvrnami, které indikují poškození malých krevních cév a podkožní krvácení,
• erytematózní-bulózní-hemoragické – hluboké poškození kůže a podkoží. Toto je nejtěžší forma, která člověku způsobuje značné nepohodlí a vyžaduje pečlivou pozornost lékařů.

Příznaky erysipelu na noze se mohou týkat jedné ze tří forem onemocnění:

1. mírný zánět – je postižena malá oblast kůže, léze je relativně mělká a tělesná teplota mírně stoupá,
2. zánět střední závažnosti – horečka je výraznější, doprovázená bolestmi hlavy a kloubů. Erysipel postihuje velké plochy kůže,
3. těžký zánět – tělesná teplota stoupá na kritické hodnoty a trvá dlouhou dobu, jsou postiženy velké oblasti kůže a na nich se objevují puchýře s tekutinou nebo hnisem.

Při absenci správné léčby se mírná forma může nakonec změnit na středně těžkou a poté na těžkou. Proto, když se na kůži na noze objeví první příznaky erysipelu, měli byste se co nejdříve poradit s lékařem.

Diagnostika a léčba

Diagnostika erysipelu na kůži je poměrně jednoduchá. Dermatolog zpravidla stanoví diagnózu na základě vizuálního vyšetření a krevního testu na leukocyty, červené krvinky a ESR. Může být také nutné určit kmen patogenu, což umožňuje přesnější výběr antibiotik.

Léčba erysipelu kůže na noze je léčivá. Základem terapie jsou antibiotika, která je nutné užívat 10-14 dní. Mohou být také předepsány léky proti horečce (na vysokou tělesnou teplotu), protizánětlivé léky, léky proti bolesti a antihistaminika. V případě vážného poškození kůže se používají místní léky – antiseptika, stejně jako fyzioterapie.

Průběh léčby obvykle trvá asi dva týdny. V budoucnu je důležité sledovat stav těla a věnovat zvláštní pozornost pokožce v oblastech, které byly postiženy erysipelem. Kůže v těchto oblastech by neměla být vystavena slunečnímu záření, je důležité ji pravidelně hydratovat, zvláště pokud se loupe.

Včasné zahájení léčby je klíčem k úspěchu. I přes zdánlivou neškodnost erysipelu může toto onemocnění, pokud se neléčí, vést k vážným následkům, včetně sepse. Proto při prvních příznacích byste se měli poradit s lékařem.

Specialisté pohotovostní hospitalizace Expressmed jsou připraveni pomoci s rychlým výběrem kliniky a domluvením schůzky s odborníkem. Naše databáze zahrnuje přední lékařské instituce a lékaře v Moskvě a regionu.

Jaký je nejlepší způsob léčby pacienta se stafylokokovou infekcí kůže? Jak může praktický lékař erysipel diagnostikovat a léčit? Jaká léčba je účinná pro erythrasma? Normálně je lidská kůže osídlena obrovským

#02-03/99 Klíčová slova: Infekce
1999-02-24 00:00
105557 přečtení

Jaký je nejlepší způsob léčby pacienta se stafylokokovou infekcí kůže? <br />Jak může praktický lékař erysipel diagnostikovat a léčit? <br />Jaká léčba je účinná pro erythrasma?

Normálně je lidská kůže osídlena obrovským množstvím bakterií, které pokojně koexistují na jejím povrchu nebo ve vlasových folikulech.

Kůže má však určité vlastnosti, které ji chrání před infekcí patogeny. Patří mezi ně hustá a suchá stratum corneum, prakticky neprostupná pro mikroorganismy, a adhezivní mezibuněčná látka – komplexní směs lipidů, která těsně spojuje buňky malpighické vrstvy a navíc chrání pokožku tím, že ucpává vchod do vlasových folikulů.

Mezi další faktory, které zastavují průnik patogenních mikroorganismů, patří neustálý obrat kožních buněk, kyselé pH, přítomnost imunoglobulinů v potu a různé typy kožní flóry.

Kožní infekce se typicky vyvinou pouze tehdy, když zranění, přehydratace nebo zánětlivé kožní stavy naruší tyto ochranné vlastnosti. Organismy, které způsobují kožní infekce, mohou být součástí rezidentní flóry kůže nebo blízkých sliznic nebo mohou pocházet z vnějších zdrojů, jako je jiná osoba, životní prostředí nebo kontaminované předměty.

Impetigo je nejpovrchnější kožní infekce způsobená S. aulreuls a S. pyogenes. Existují dvě hlavní klinické varianty: bulózní impetigo, považované za stafylokové onemocnění, a nebulózní impetigo, způsobené S. aulreuls nebo S. pyogenes nebo oběma organismy.

Onemocnění se vyskytuje u dětí mnohem častěji než u dospělých, rozvíjí se na exponovaných částech těla, obličeje a končetinách, v místech škrábanců, oděrek a bodnutí hmyzem.

Zpočátku se objevují červené skvrny, které přecházejí v puchýřky a pustuly, které se snadno otevírají a tvoří na erytematózním podkladu silné přilnavé žlutohnědé šupiny (viz obr. 1). Jsou často četné a mohou svědit, ale jsou obvykle nebolestivé.

Obrázek 1. Silné žluté krusty na spodině erytému a povrchových erozí u pacienta se streptokokovým impetigo

U bulózní formy se mohou vyvinout velké váčky a puchýře o průměru 1-2 cm Otevírají se pomaleji a přetrvávají dva až tři dny. Patogeny se obvykle identifikují kultivací, ale v klinicky zřejmých případech to není nutné.

Nejzávažnější komplikací impetiga je poststreptokoková akutní glomerulonefritida, jejíž celkový výskyt v posledních letech klesá.

Bulózní impetigo je způsobeno výhradně S. aulreuls, který vylučuje toxin exfoliatin, který způsobuje rozpad mezibuněčné látky v povrchových vrstvách epidermis. Tento toxin, absorbovaný ve velkém množství do krevního řečiště, způsobuje stafylokokový syndrom opařené kůže, který je v 5 % případů smrtelný.

U středně závažných a lokalizovaných infekcí se používá lokální antibiotikum, jako je mupirocin nebo kyselina fusidová, účinný je také lokální neomycin a bacitracin. Velmi účinné je použití licacinového gelu.

U těžkých a rozšířených forem je předepsáno systémové antibiotikum. Obvykle stačí erythromycin nebo cefalosporin první generace, jako je cefalexin.

Ekthyma označuje infekce, které se podobají impetigu, ale postihují hlubší vrstvy kůže. Je charakterizována tvorbou silných, přilnavých šupin (viz obr. 2) pokrývajících oblasti kožní ulcerace, které předchází tvorba pustul a puchýřů. Nejčastěji jsou postiženy hýždě, stehna a nohy. Onemocnění je běžné v tropech, kde k jeho rozvoji přispívá špatná hygiena a nedostatečná výživa. Původci mohou být S aulreuls nebo S pyogenes nebo oba mikroorganismy, ale ulcerace, které způsobují, se dostávají do dermis a hojí se jizvami, což není charakteristické pro impetigo. Léčba se provádí systémovými antibiotiky zaměřenými na S. aulreuls a S. pyogenes.

Obrázek 2. Dítě s rozsáhlými ložisky bulózního (stafylokokového) impetiga na trupu

Povrchová folikulitida, vředy a karbunky. Folikulitida (zánět epitelu vlasových folikulů) je běžné dermatologické onemocnění, ne vždy primárně infekčního charakteru. Fyzikální nebo chemické trauma, stejně jako pracovní expozice dehtovým produktům používaným také pro lékařské účely, to vše způsobuje folikulitidu.

Když stafylokoky proniknou do hlubších vrstev vlasových folikulů, zánět se zmocní dermis, což způsobí tvorbu vředů a karbunků. Vznikne zánětlivý váček s hnisavou hlavičkou (furuncle) nebo infekce pokryje několik blízkých vlasových folikulů a vytvoří se zánětlivý konglomerát, ze kterého se uvolní hnis (karbuncle).

Vředy se nejčastěji nacházejí na obličeji a nohou a typickým umístěním karbunklů je zadní část krku; zpravidla doprovázejí diabetes mellitus. Velké vředy a karbunky jsou otevřeny a vypuštěny, čímž se předepíše antibiotikum odolné vůči penicilináze.

Opakované stafylokokové kožní infekce. Někteří pacienti jsou citliví na opakované stafylokokové kožní infekce.

Predisponujícími faktory jsou zde diabetes mellitus, chronické selhání ledvin a některé stavy imunodeficience, ale většina pacientů nemá výše uvedená onemocnění: tito pacienti jsou pravděpodobně chronickými nosiči stafylokoků a při sebemenším poranění kůže způsobují patogeny infekci.

Recidivám takových infekcí se snaží zabránit různými způsoby: mytím kůže různými antiseptiky, léčbou ostatních členů rodiny antistafylokokovými antibiotiky a prodlouženou terapií jinými lokálními nebo systémovými antibakteriálními léky. Všechny tyto metody jsou zaměřeny na zničení stafylokokové „stopy“.

Bohužel tato opatření jsou obvykle nespecifická a neúčinná, protože bakterie se znovu objeví brzy po vysazení antimikrobiálního léku. Proto je vhodnější dlouhodobé užívání lokálních antiseptik.

Erysipel a celulitida jsou akutní, rychle se šířící infekce kůže a spodních tkání.

Charakteristickým znakem erysipelu je dobře definovaný, zvýšený okraj, odrážející postižení povrchnějších (dermálních) vrstev (viz obr. 3). Celulitida však může být umístěna povrchově a erysipel hlouběji, takže v mnoha případech tyto dva procesy koexistují a je téměř nemožné je rozlišit.

Obrázek 3. Typická léze ekthymu na hřbetu chlapecké nohy. Během dovolené v Bangladéši se u něj objevilo několik ohnisek.

Předpokládá se, že erysipel je způsoben streptokoky, obvykle skupinou A a někdy skupinami G a C. U celulitidy se kultivuje buď S. aulreuls samostatně nebo společně se streptokokem. H. influlenzae typ b je důležitým etiologickým faktorem obličejové celulitidy u dětí do dvou let věku.

Erysipelas, který typicky postihuje obličej, je onemocnění starších osob, které se vyvíjí bez zjevné příčiny nebo někdy po traumatu obličeje.

Celulitida postihuje dolní končetiny, zejména oblast lýtek. Často mu předchází úraz, vřed nebo jiné poškození kůže, kde infekce vzniká.

Stejně jako u erysipelu může být celulitida doprovázena horečkou a zimnicí nebo jim může předcházet horečka, ale u mnoha pacientů se horečka nevyskytuje a nezdají se být vážně nemocní.

Obrázek 4. Dobře definovaný erytematózní edém u erysipelu na obličeji; častěji je tato léze oboustranná

Kůže je zarudlá, horká a oteklá, okraje zanícené oblasti jsou nerovné, na povrchu se mohou vytvářet bubliny a puchýře (viz obr. 4). Ve vzácných případech je detekována lymfangitida a regionální lymfadenitida.

Bez léčby se mohou vyvinout komplikace jako fasciitida, myositida, subkutánní absces a septikopyemie. Periorbitální celulitida, obvykle způsobená traumatem, může být komplikována trombózou kavernózního sinu, tvorbou orbitálního, subperiostálního nebo cerebrálního abscesu nebo meningitidou.

Pacienti s těmito stavy musí být hospitalizováni.

Zde popsané stafylokokové a streptokokové pyodermie tvoří většinu kožních bakteriálních infekcí. Musíte být schopni rozlišovat mezi infekčními procesy, které jsou vlastní třem klinickým situacím:

• infekce nezapadá do typického klinického obrazu pyodermie nebo zcela nereaguje na standardní terapii;
• tělo pacienta je oslabeno a nemůže odolat boji proti infekci;
• epidemiologická anamnéza naznačuje expozici neobvyklým kožním patogenům.

• Infekce způsobené rezidentními korynebakteriemi

Erythrasma je charakterizováno červenohnědými šupinatými oblastmi kůže lokalizovanými v tříslech, podpaží a meziprstních prostorech (viz obr. 5).

Obrázek 5. Vezikuly a puchýře vzniklé na pozadí erytematózního edému v oblasti celulitidy na chodidle u diabetického pacienta

Corynebacteriulm minultissimulm je považován za etiologický faktor tohoto onemocnění, které je asymptomatické a rozvíjí se zpravidla u diabetiků, obézních a starších lidí, jakož i u lidí žijících v tropickém klimatu.

Obrázek 6. Hnědá, šupinatá, hyperpigmentovaná oblast erythrasmatu v axile středoasijského muže. Pacient má léze v tříslech a mezi prsty na noze.

Vzhledem k tomu, že tyto mikroorganismy produkují porfyriny, v ultrafialovém světle Woodovy lampy postižená místa fluoreskují od korálově růžové až po oranžovočervenou, což diagnózu potvrzuje. Obvykle není vyžadována žádná kultivace.

Někdy k vyléčení stačí intenzivní mytí mýdlem. Dalším přístupem je lokální léčba erythromycinem a klindamycinem nebo topickými azoly, jako je klotrimazol, které jsou účinné proti některým grampozitivním bakteriím a houbám. U rozsáhlých lézí je pravděpodobně nejúčinnější erytromycin.

Keratolýza neštovic je povrchová kožní infekce zjevně způsobená kmeny Corynebacteriulm a charakterizovaná přítomností váčků o průměru 1–7 mm na ploskách nohou. Netěsnosti, splývající, mohou vytvářet povrchové eroze.

Nemoc je obvykle asymptomatická, ale někdy si pacienti stěžují na svědění, bolest podobnou pálení nebo sýrový zápach.

Pockmarkova keratolýza se zdá být spojena s nadměrnou vlhkostí nohou v důsledku těsné obuvi, častého kontaktu s vodou nebo nadměrného pocení.

Léčba hyperhidrózy v kombinaci s metodami popsanými pro erythrasma je obvykle účinná.

Axilární trichomykóza je charakterizována voskovými uzlíky, které se tvoří ve vlasech v podpaží. Žluté, červené nebo černé, jsou tvořeny velkými koloniemi koryneformních bakterií pokrývajících vlasovou kutikulu.

V první řadě nemoc postihuje pacienty, kteří málo dbají na osobní hygienu a trpí nadměrným pocením.

Pro úspěšnou léčbu zpravidla postačí oholit si chloupky a použít deodoranty na podpaží. Účinná je i místní aplikace erythromycinu a klindamycinu.

Literatura

1. Ušlechtilá WC mikrobální kožní nemoc: její epidemiologie. Arnold, Londýn, 1983.
2. Hoor EW, Hooton TM, Horton CA a kol. Mikroskopické hodnocení kultaneoulní celulitidy u dospělých // Arch. Internovat. Med. 1986; 146: 295-297.

Dávejte pozor!

• U středně těžkých a lokalizovaných forem impetiga, streptokokové i stafylokokové etiologie, může být dostačující lokální antibiotikum, jako je mupirocin nebo kyselina fusidová. Lokální formy neomycinu a bacitracinu jsou také účinné a často se používají v kombinaci. U rozšířených a těžkých forem infekce doprovázené lymfadenopatií nebo při podezření na nefritogenní streptokokovou infekci jsou indikovány perorální antibakteriální léky působící na oba mikroorganismy, jako je erytromycin.
• Někteří pacienti jsou náchylní k opakovaným stafylokokovým infekcím kůže. Predisponující faktory jako diabetes mellitus, chronické selhání ledvin a některé stavy imunodeficience u většiny pacientů chybí. Metodou volby je dlouhodobé užívání lokálních antiseptik.
• Erysipel, obvykle lokalizovaný na tvářích, je streptokokového původu. Nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů a rozvíjí se buď bez zjevné příčiny, nebo ve vzácných případech někdy po traumatu obličeje. Lékem volby je penicilin v těžších případech se nitrožilně předepisuje benzylpenicilin v dávce 600-1200 mg.
• Erythrasma se jeví jako červenohnědé, šupinaté skvrny na kůži v oblastech intertrigo, jako jsou třísla, podpaží a mezi prsty na nohou. K vyléčení stavu někdy stačí důkladné mytí mýdlem. Dalším přístupem je lokální léčba erythromycinem a klindamycinem nebo topickými azoly, jako je klotrimazol, které jsou účinné proti některým grampozitivním bakteriím a houbám. U rozsáhlých lézí je pravděpodobně nejúčinnější erytromycin.