Diagnostika a léčba trombózy povrchových (subkutánních) žil / Článek na webu Volyňské nemocnice ze dne 18

Nemoci žil a cév se mohou projevit příznaky, kterým běžný člověk nevěnuje pozornost. V nohách je však tíha, bzučení.

Druhý názor

Nejste si jisti, zda je vaše diagnóza správná? Pryč s pochybnostmi! Přijďte do MedicCity a domluvte si bezplatnou konzultaci s Mr.

Obyvatelé sousedství

Tento měsíc je obyvatelům okresů Savelovsky, Begovoy, Airport, Khoroshevsky poskytována lékařská sleva 5% na VŠECHNO.

Slevy pro přátele ze sociálních sítí!

Tato akce je pro naše přátele na Odnoklassniki, VKontakte, Yandex.Zen, YouTube a Telegram! Pokud jste přítelem nebo předplatitelem p.

Kunižev Anatolij Sultanovič

Vedoucí lékař, chirurg, plastický chirurg, ředitel rozvoje multidisciplinární kliniky Kandidát lékařských věd

Sychev Andrej Vladimirovič

Chirurg, flebolog, onkolog, specialista na ultrazvukovou diagnostiku Doktor nejvyšší kategorie, kandidát lékařských věd, docent Chirurgické kliniky Ústřední státní lékařské akademie prezidentské správy Ruské federace, člen Ruské společnosti chirurgů , Ruská asociace flebologů, Národní vysoká škola flebologů

Pokyny k vybavení

Generátor pro radiofrekvenční ablaci žil (RFA) Covidien ClosureFast

RFA umožňuje provedení operace za 1 den, zbavuje pacienta chronické žilní nedostatečnosti a dalších žilních onemocnění.

Metody léčby křečových žil: laserová koagulace, skleroterapie atd.

flebologie. Moderní metody léčby

Publikace v médiích

Psychologies, online magazín (květen 2024)

„Stydím se za své tělo“, televizní program, televizní kanál „U“ (březen 2021)

Akutní tromboflebitida – zánětlivé onemocnění stěn podkožních žil. Zánět je doprovázen tvorbou krevních sraženin, které migrují krevním řečištěm, včetně hlouběji uložených žil, brání prokrvení a hrozí, že člověku způsobí tak závažné následky, jako je tromboflebitida, např. plicní embolie nebo chronická žilní nedostatečnost. Proto je nutné rychle a efektivně poskytnout pacientovi kvalifikovanou lékařskou péči.

V MedikCity můžete získat konzultaci od vysoce kvalifikovaného flebologa, cévního chirurga a podstoupit vyšetření vašich žil a cév v čase, který vám vyhovuje. Naši specialisté ovládají nejmodernější metody diagnostiky a léčby flebologických onemocnění.

Klinický obraz akutní tromboflebitidy

Akutní tromboflebitida se vyvíjí náhle a je zpravidla důsledkem infekčních onemocnění, křečových žil, popálenin nebo hypotermie, traumatických poranění. Akutní tromboflebitida je často provokována tzv traumatické punkce nebo dlouhodobé katetrizace žíly, tedy dlouhé setrvání jehly v žíle, nebo její neopatrné zapíchnutí do žíly. Akutní tromboflebitida může být také reakcí na podání některých antibiotik nebo hydrolytických roztoků.

U akutní tromboflebitidy vždy hrozí rozšíření trombózy, a to se často děje rychle – do 24 hodin může vznik trombu postihnout hluboké žíly!

Rozvoj akutní tromboflebitidy je doprovázen bolestí končetin, zejména při chůzi nebo stání, žíly otékají a vystupují z kůže, bolí při dotyku. Otoky nohou a ostrá bolest mohou naznačovat, že akutní tromboflebitida již postihla hluboké žíly.

S progresí onemocnění stoupá i tělesná teplota.

Diagnostika a léčba akutní tromboflebitidy

diagnostika

Ačkoli lze akutní tromboflebitidu diagnostikovat vizuálně, potvrzení diagnózy a určení oblastí a rozsahu žilního poškození lze provést pouze za podmínek klinického vyšetření pomocí speciálního vybavení.

MRI v MedicCity

MRI v MedicCity

Ultrazvuk v MedicCity

„Zlatým standardem“ diagnostiky tromboflebitidy jsou ultrazvukové diagnostické metody (dopplerografie a duplexní angioscanning žil). V případě potřeby lze předepsat MRI nebo rentgen cév, stejně jako další studie. Program vyšetření individuálně vybírá flebolog při konzultaci.

Léčba

Způsob léčby akutní tromboflebitidy v závislosti na stavu pacienta určuje flebolog.

Při lokálním poškození povrchových žil lze medikamentózní léčbu provádět ambulantně, tedy doma samotným pacientem, avšak s povinnou podmínkou pravidelných kontrol u lékaře.

Pokud však trombóza zasáhla oblast stehna a horní části nohy a byla zjištěna hluboká žilní tromboflebitida, je nutná hospitalizace.

Doporučení od flebologů z MedikCity:
Pacienti s akutní tromboflebitidou nevyžadují klid na lůžku; naopak potřebují pohyb. Zároveň je však nutné vyvarovat se dlouhodobé statické zátěže končetin (dlouhé sezení či stání).

Ústavní léčba může být buď konzervativní, nebo chirurgická.

Konzervativní léčba zahrnuje speciální motorický režim (s bandážováním postižené končetiny elastickými obinadly), užívání antikoagulancií, cévních léků, antibiotik atd. Povinnou položkou v léčebném plánu je kompresivní terapie (navíc kompresní prádlo musí být vysoce kvalitní a individuálně vybrané).

chirurgická léčba (flebektomie) umožňuje zkrátit dobu léčby a je zpravidla nejúčinnější. Není předepsáno každému a pouze na základě výsledků komplexního vyšetření.

Protože tromboflebitida je ve většině případů důsledkem pokročilých křečových žil, pak po operaci bude vyžadována komplexní léčba křečových žil.

Při sebemenších příznacích cévních onemocnění (například otoky nohou, bolest, únava nohou, vystouplé žíly na dolních končetinách) se neprodleně poraďte s flebologem! Včasná diagnostika je jedním z nejdůležitějších faktorů léčby flebologických onemocnění! V MedikCity se vám dostane vysoce kvalifikované lékařské péče!

V klinické praxi se trombóza povrchových (subkutánních) žil označuje termínem „tromboflebitida“. Tromboflebitida je v naprosté většině případů komplikací chronických žilních onemocnění, vyskytující se při varikózní přeměně podkožních žil (varikotromboflebitida).
Klinické příznaky:
• bolest podél trombóz, omezující pohyb končetiny;
• pruh hyperémie v projekci postižené žíly;
• při palpaci – provazce podobný, hustý, ostře bolestivý;
• lokální zvýšení teploty, hyperestézie kůže.
Při vyšetření pacienta s podezřením na tromboflebitidu je nutné vyšetřit obě dolní končetiny, protože je možné oboustranné kombinované poškození povrchových i hlubokých žil. Kromě identifikace příznaků tromboflebitidy u pacientů s podezřením na onemocnění je nutné specificky identifikovat přítomnost příznaků indikujících plicní embolii. Hodnota fyzikálního vyšetření pro přesné stanovení rozsahu trombózy je malá vzhledem k tomu, že skutečná prevalence podkožní žilní trombózy často převyšuje klinicky stanovené známky tromboflebitidy o 15–20 cm. U významné části pacientů probíhá přechod trombotického procesu do hlubokých žilních tepen asymptomaticky. Hlavní diagnostickou metodou je kompresní ultrazvukový duplexní angioscanning. Standardní rozsah ultrazvukového angioscanningu musí nutně zahrnovat vyšetření povrchových a hlubokých žil nejen postižené, ale i kontralaterální končetiny k vyloučení současné trombózy, která často probíhá asymptomaticky. Vyšetřují se hluboké žíly obou dolních končetin po celé jejich délce, počínaje od distálních částí nohy až po úroveň tříselného vazu, a pokud nezasahuje střevní plyn, pak se vyšetřují cévy kyčelního segmentu.

Indikace pro hospitalizaci
— lokalizace akutní tromboflebitidy na stehně;
— lokalizace akutní tromboflebitidy v horní třetině nohy s poškozením malé safény.
Takoví pacienti by měli být hospitalizováni na odděleních cévní chirurgie. Pokud to není možné, je přijatelná hospitalizace ve všeobecné chirurgické nemocnici.
Terapeutická taktika
V případě trombózy povrchových žil na pozadí křečových žil se jeví jako vhodná aktivnější chirurgická taktika.

Konzervativní léčba by měla zahrnovat následující hlavní složky:
1) aktivní režim;
2) elastická komprese dolních končetin;
3) lokální léčebný účinek na postiženou končetinu (nachlazení, léky obsahující heparin a/nebo
NSAID).

4) systémová farmakoterapie.

Při spontánní trombóze povrchových žil dolních končetin se doporučuje subkutánní podání fondaparinuxu sodného nebo profylaktické (případně intermediární) 1 .
dávky LMWH po dobu alespoň 1,5 měsíce. Nová perorální antikoagulancia (NOAC) (apixaban, dabigatran etexilát, rivaroxaban) by se neměla používat k léčbě subkutánní žilní trombózy z důvodu nedostatku dosavadních údajů potvrzujících jejich účinnost a bezpečnost u této patologie. Kromě antikoagulancií je v případě syndromu silné bolesti možné užívat nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) perorálně po dobu 7-10 dnů. Je třeba vzít v úvahu, že jejich kombinace s
antikoagulancia zvyšují pravděpodobnost hemoragických komplikací. Mezi mezidávky patří dávky LMWH, které tvoří 50–75 % terapeutické dávky. Při komplexní léčbě tromboflebitidy povrchových žil není vhodné používat antibakteriální léky při absenci známek systémové zánětlivé reakce.
Chirurgická léčba:
1. Crossektomie (Troyanov-Trendelenburgova operace). Vysoká (bezprostředně u hluboké hlavní linie) podvázání velké (nebo malé) safény s povinným podvázáním všech ostiálních přítoků a excizí kmene safény v operační ráně. Je indikována při rozšíření tromboflebitida do horní poloviny stehna nebo do ostiálních přítoků při postižení v. saphena magna a horní třetina nohy v případě poškození. saphena parva Operace je proveditelná pro jakoukoli kategorii pacientů.
2. Trombektomie z hlavních hlubokých žil. Provádí se, když se trombóza šíří mimo safenofemorální nebo safenopopliteální ostium. Volba přístupu a způsob trombektomie je dán úrovní proximální části trombu. Po uvolnění anastomózy se provádí krossektomie.
4. Miniflebektomie v bazénu v. saphena magna a/nebo v. saphena parva. Po provedení krossektomie jde o odstranění všech křečových žil (trombovaných i netrombovaných). Lze ji provést u pacientů, kteří nejsou somaticky zatíženi v prvních 2 týdnech onemocnění. V pozdějších fázích hustý zánětlivý infiltrát v oblasti varikotromboflebitidy zabraňuje atraumatickému odstranění postižených žil.

5. Punkční trombektomie z trombózovaných uzlin podkožních žil. Provádí se na pozadí těžké periflebitidy. Odstranění trombů z postižených žil za podmínek adekvátní pooperační elastické komprese vede k rychlému snížení bolestivého syndromu a aseptického zánětu. Chirurgická léčba musí být kombinována s vhodným užíváním antikoagulancií.
Diagnostika a léčba poinjekční trombózy podkožních žil horních končetin
Klinické projevy jsou podobné jako u trombózy podkožních žil dolních končetin:
– bolest v průběhu trombóz;
– pruh hyperémie v projekci postižené žíly;
— při palpaci — provazce podobný, hustý, ostře bolestivý;
– místní zvýšení teploty.
Nejsou vyžadovány žádné speciální diagnostické metody.

Taktika léčby – pouze konzervativní léčba:
— lokální terapeutický účinek na postiženou končetinu (nachlazení, léky obsahující heparin a/nebo NSAID);
— v případě syndromu silné bolesti je možné užívat NSAID perorálně po dobu 7-10 dnů;
— použití antikoagulancií je vhodné pouze při progresi trombotického procesu a při riziku jeho rozšíření do podklíčkové žíly.
Diagnóza DVT
Tvorba trombu může začít v kterékoli části žilního systému, nejčastěji však v hlubokých žilách nohy. Rozlišuje se okluzivní a neokluzivní trombóza. Mezi neokluzivními tromby jsou nejpraktičtější zajímavé plovoucí tromby, které mohou způsobit plicní embolii. Stupeň embolického nebezpečí žilní trombózy je určen charakteristikou klinické situace. Rozhodnutí o míře potenciálního ohrožení života pacienta provádí ošetřující lékař na základě komplexního posouzení somatického stavu pacienta, charakteristiky trombotického procesu a dat ultrazvukového angioscaningu. V tomto případě je nutné vzít v úvahu dobu vzniku a lokalizaci trombu, jeho charakter (pohyblivost v lumen žíly), objem pohyblivé části a průměr báze. Pro embolii nebezpečné tromby jsou lokalizovány ve femorální, ilické a dolní duté žíle, délka jejich pohyblivé části je obvykle minimálně 7 cm. Zároveň u pacientů s nízkou kardiopulmonální rezervou v důsledku současné patologie nebo předchozí plicní embolie dochází. je reálnou hrozbou život ohrožující embolie bolest může představovat menší plovoucí tromby.
Klinické projevy závisí na lokalizaci trombózy, prevalenci a povaze léze žilního řečiště a také na délce trvání onemocnění. V počátečním období u neokluzivních forem nejsou klinické příznaky vyjádřeny nebo zcela chybí. Někdy mohou být prvním příznakem hluboké žilní trombózy příznaky PE.
Typické spektrum příznaků zahrnuje:
• otok celé končetiny nebo její části;
• cyanóza kůže a zvýšený vzor podkožních žil;
• praskající bolest v končetině;
• bolest podél cévně-nervového svazku.
Pro klinickou diagnózu lze použít Wellsův index (tabulka 4), který odráží pravděpodobnost, že pacient bude mít DVT dolních končetin. Na základě celkového počtu bodů jsou pacienti rozděleni do skupin s nízkou, střední a vysokou pravděpodobností žilní trombózy.
Hluboká žilní trombóza v systému horní duté žíly je charakterizována:
• otok horní končetiny;
• otok obličeje a krku;
• cyanóza kůže a zvýšený vzor podkožních žil;
• praskající bolest v končetině.
Protože klinická data neumožňují s jistotou posoudit přítomnost nebo nepřítomnost hluboké žilní trombózy, diagnostické vyhledávání by mělo zahrnovat následné laboratorní a instrumentální zkouška.

Laboratorní diagnostika
Stanovení hladiny D-dimeru v krvi. Zvýšená hladina D-dimeru v krvi indikuje aktivní procesy tvorby trombu, ale neumožňuje posoudit umístění trombu. Nejvyšší citlivost (více než 95 %) poskytují kvantitativní metody založené na enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) nebo imunofluorescenčním testu (ELFA). Po rozvoji trombózy se D-dimer postupně snižuje a po 1-2 týdnech se může vrátit k normálu. Spolu s vysokou citlivostí má test nízkou specificitu. Zvýšené hladiny D-dimeru se nacházejí u mnoha stavů, včetně nádorů, zánětů, infekcí, nekrózy, po operaci, během těhotenství, stejně jako u starších osob a pacientů v nemocnici. Horní hranice normálu pro D-dimer stanovená metodami enzymové imunoanalýzy u jedinců mladších 50 let je 500 μg/l; U starších věkových skupin se doporučuje vypočítat pomocí vzorce: věk × 10 μg/l.

V souvislosti s výše uvedenými vlastnostmi je navržen následující algoritmus pro použití indikátoru D-dimeru pro diagnostiku DVT:

— pacienti bez jakýchkoli klinických příznaků naznačujících přítomnost hluboké žilní trombózy by neměli podstupovat testování D-dimerů pro účely screeningu;
— pacienti s klinickými příznaky a anamnézou, které nenechávají žádné pochybnosti o přítomnosti hluboké žilní trombózy, by neměli podstupovat stanovení hladiny D-dimeru;
— u pacientů s klinickými příznaky, které umožňují podezření na DVT, pokud není možné provést kompresní ultrazvukové angioscanning v příštích několika hodinách, by měla být stanovena hladina D-dimerů.

Zvýšení indikátoru naznačuje potřebu ultrazvukového vyšetření. Pokud zdravotnické zařízení nemá ultrazvukové vybavení, měl by být pacient odeslán na jinou kliniku s odpovídajícími schopnostmi. V případech, kdy hladina D-dimeru v krvi není zvýšená, lze diagnózu DVT s vysokou mírou pravděpodobnosti odmítnout.

Instrumentální diagnostika
Ultrazvukový kompresní duplexní angioscanning je hlavní vyšetřovací metodou při podezření na žilní trombózu. Povinný rozsah studie zahrnuje vyšetření podkožních a hlubokých žil obou dolních končetin, protože existuje možnost kontralaterální trombózy, která je často asymptomatická. Pokud má pacient příznaky plicní embolie a nejsou žádné ultrazvukové známky DVT hlavních žil končetin, pánve a IVC, je třeba vyšetřit gonádové, jaterní a ledvinové žíly. Aktivní vyhledávání DVT pomocí ultrazvukového angioscanningu se jeví jako vhodné v předoperačním období u pacientů s vysokým rizikem VTE, stejně jako u pacientů s rakovinou. U těchto stejných pacientů je vhodné po operaci provést ultrazvukové angioscanning pro účely screeningu. Pokud se trombóza šíří do iliakálního segmentu a není možné určit její proximální hranici a povahu na základě dat ultrazvukového duplexního angioscaningu, je indikována radiokontrastní retrográdní kavografie kyčelní kosti nebo spirální počítačová tomografie (CT). Během angiografie je možná řada terapeutických manipulací: implantace cava filtru, katetrizační trombektomie atd.

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram