Alergie na hmyz a její léčebné vlastnosti | #04/07 | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Alergeny hmyzu mohou způsobit rozvoj senzibilizace při vstupu do těla několika způsoby: jedem – při bodnutí blanokřídlými (včely, vosy atd.); se slinami – při kousnutí hmyzem řádu Diptera (komáři, komáři

#04/07 Klíčová slova: Alergologie
2007-04-16 00:00
138566 přečtení

Alergeny hmyzu mohou způsobit rozvoj senzibilizace při vstupu do těla několika způsoby: jedem – při bodnutí blanokřídlými (včely, vosy atd.); se slinami – při kousnutí hmyzem řádu Diptera (komáři, komáři atd.); inhalační a kontaktní metody – se šupinami, larvami motýlů, cvrčků, brouků aj. [1].

Alergie na bodnutí hmyzem se vyskytuje ve formě okamžité nebo opožděné reakce v místě bodnutí. Kousnutí hmyzem sajícím krev (komáři, komáři, blechy) obvykle způsobuje místní projevy ve formě otoků, zarudnutí a polymorfní vyrážky (papulózní, kopřivkové, hemoragické, bulózní, nekrotické formy) a extrémně vzácně závažné alergické reakce. Někdy se může objevit reakce podobná erysipelu ve formě akutního erytému na kousnutí pakomárem bez zvýšení teploty a zvětšení regionálních lymfatických uzlin. Alergeny z komářích slin mohou také způsobit vývoj svědivé nodulární vyrážky (flebotoderma). Byly popsány vzácné případy generalizované kopřivkové vyrážky po kousnutí byť jedním hmyzem sajícím krev [1, 2].

Největší nebezpečí představuje bodnutí blanokřídlým hmyzem, které může způsobit vážné alergické reakce včetně anafylaktického šoku. Nejčastějším alergenem, který vyvolává rozvoj alergií, je jed vos a včel velmi zřídka [2]. Čmeláci a včely navíc bodají pouze v případech, kdy jsou vyprovokovány.

Alergie na hmyz je častější v létě a na podzim. Hmyz bodá při zahradnických pracích, v místech pro pikniky jej přitahují také dvorní popelnice a kompostovací jámy; Nezapomeňte na vosí hnízda, která se obvykle nacházejí pod okapy a na půdách. Jednorázové vystavení velkým dávkám hmyzího jedu bodnutím je srovnatelné s roční dávkou inhalovaných pylových alergenů. Rozvoj takové senzibilizace vysokými dávkami vysvětluje, proč je prevalence atopie u pacientů se senzibilizací IgE na jedy stejná jako u normální populace [3].

Normální reakce na bodnutí hmyzem obvykle zahrnuje mírné lokalizované zarudnutí a otok, zatímco závažná lokalizovaná reakce typicky zahrnuje erytém a silný otok, který může progredovat během 24 až 48 hodin a může přetrvávat déle než 10 dní. Současně může pacient pociťovat slabost, malátnost a nevolnost. V ojedinělých případech dochází k infekci a zánětu podkožního tuku [2].

Lokální reakce se léčí přikládáním studeného obkladu na místo kousnutí, využívá se i zevní terapie lokálními antipruritiky (Fenistil gel, Psilobalzam), pacientovi je podáváno antihistaminikum nové generace (loratadin, cetirizin aj.). V případě závažné lokální reakce jsou předepsány lokální nefluorované kortikosteroidy (metylprednisolonaciponát, mometason furoát aj.). V nejzávažnějších případech lokální reakce je opodstatněná 2–3denní kúra prednisolonu v dávce 30–40 mg/den.

Přibližně u 5 % pacientů s anamnézou závažné lokální reakce může opakované bodnutí hmyzem vyvinout generalizovanou systémovou reakci s život ohrožujícím stavem – anafylaktický šok. Nejčastěji jsou takové reakce způsobeny bodnutím vos, včel, méně často čmeláků a sršňů; ve 30 % případů pacienti nedokážou pojmenovat druh hmyzu, který je bodl.

Ve Spojených státech zemře každý rok asi 50 lidí na alergie na bodnutí hmyzem. Anafylaktický šok po bodnutí je také považován za jednu z příčin nevysvětlitelné náhlé smrti. Většina úmrtí byla v roce 1998 v této zemi pozorována u lidí ve věku 40–60 let, nejčastěji u mužů (28 %), extrémně vzácně u dětí (1 případ u dětí ve věku 0–9 let) [4]. V Kazani se podle prof. R. S. Fassakhova a spoluautoři, od roku 1993 do roku 1998 bylo na alergologické oddělení přijato 55 pacientů s alergií na hmyzí bodnutí ve věku od 16 do 70 let [5]. Ve 44 % případů byly reakce způsobeny bodnutím vos, ve 31 % včelami a sršněm v 1 případě. V populační studii jsme během průzkumu mezi 2147 2003 moskevskými školáky (6) neidentifikovali jediný případ systémové alergie na bodnutí hmyzem [XNUMX].

Reakce na bodnutí blanokřídlým hmyzem se dělí na alergické, toxické a pseudoalergické. Hypersenzitivita na hmyzí jed nebo sliny je spouštěna imunologickými mechanismy bezprostředního typu se zahrnutím alergen-specifických IgE protilátek. K toxickým reakcím dochází při bodnutí velkého množství hmyzu současně a jsou vyvolány působením řady mediátorů obsažených v jejich jedu. Na základě klinického obrazu je někdy dost obtížné odlišit toxickou reakci od alergické reakce. U některých pacientů se 2–7 dní po bodnutí mohou objevit reakce připomínající sérovou nemoc (artralgie, kopřivková vyrážka, malátnost, horečka). U takových pacientů je při opětovném bodnutí vysoké riziko rozvoje anafylaktického šoku [2].

O místních reakcích na bodnutí hmyzem jsme již mluvili. Systémové reakce se vyskytují mnohem častěji než lokální (až 70 % všech případů bodnutí hmyzem) a podle některých autorů mohou mít různou závažnost [2, 4]. Klinické příznaky anafylaktického šoku způsobeného bodnutím hmyzem, i když se mohou lišit projevy a závažností, se však neliší od anafylaktického šoku jakékoli etiologie [4].

U pacientů s anafylaktickým šokem se ve 100 % případů vyskytují hemodynamické poruchy: pokles krevního tlaku, slabost, závratě. Dalšími typickými klinickými příznaky anafylaktického šoku jsou difuzní erytém, vyrážka, kopřivka a/nebo angioedém; bronchospasmus; laryngoedém a/nebo srdeční arytmie. Pacient může také pociťovat příznaky, jako je nevolnost, zvracení, bolest hlavy, ztráta vědomí; v 5–8 % případů – bolest hlavy, křeče, bolest na hrudi.

Generalizovaná kopřivka nebo angioedém jsou nejčastějším klinickým projevem anafylaxe (92 %) a jsou pozorovány jak izolovaně jako jediný symptom, tak na pozadí těžké anafylaxe [7]. Kožní příznaky se však mohou objevit později nebo mohou chybět, pokud anafylaxe rychle postupuje. Dalšími nejčastějšími příznaky jsou respirační (angioedém hrtanu, akutní bronchospasmus), méně časté jsou břišní a gastrointestinální příznaky (bolesti břicha, nauzea, průjem).

Nejčastěji se příznaky anafylaktického šoku objevují během prvních 15 minut po bodnutí a brzký nástup je téměř vždy spojen s těžším průběhem, a tedy i závažnými příznaky onemocnění. Děti mají nižší riziko vzniku recidivující anafylaxe, zvláště pokud se u nich alergie na bodnutí projevila v podobě kožních příznaků (kopřivka, vyrážka, angioedém). U pacientů jakéhokoli věku s primárním těžkým anafylaktickým šokem v anamnéze však může opakované bodnutí hmyzem vést v 70 % případů k relapsu anafylaxe [2].

Vzhledem k tomu, že se život ohrožující příznaky anafylaxe mohou opakovat, měli by být pacienti sledováni během prvních 24 hodin po prvních projevech onemocnění (ve 20 % případů se anafylaktický šok může opakovat 8–12 hodin po první epizodě) [7] . Vědci zaznamenali dvoufázový průběh anafylaxe, který se od sebe klinicky neliší, ale vyžaduje použití výrazně vyšších dávek adrenalinu.

Mezi faktory, které zvyšují závažnost anafylaktického šoku nebo ovlivňují jeho léčbu, patří přítomnost bronchiálního astmatu u pacienta, doprovodná onemocnění kardiovaskulárního systému, medikamentózní terapie β-blokátory (Anaprilin, Atenolol, Metoprolol aj.), inhibitory angiotensin- konvertující enzym a monoaminooxidázu. V takových případech se na jedné straně zvyšuje reakce dýchacích cest na zánětlivé mediátory uvolňované během anafylaxe a na druhé straně se snižuje vliv adrenalinu: spolu s těžkou anafylaxí se objevuje paradoxní bradykardie, hypotenze a těžký bronchospasmus [ 7]. Experimentálně bylo prokázáno, že v takových případech je pro zmírnění bronchospasmu a obnovení β-adrenergní senzitivity u pacienta užívajícího β-blokátory nutné zvýšit dávku neselektivního β-agonisty terbutalinu 80krát [8]. Užívání inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (Capoten, Enap) u řady pacientů způsobuje kašel, otok hrtanu nebo jazyka s následným rozvojem asfyxie. Inhibitory monoaminooxidázy (moklobemid, nialamid aj.) zpomalují rychlost odbourávání adrenalinu a zvyšují jeho nežádoucí účinky [2, 8].

Největší počet úmrtí na alergie na hmyz, zaznamenaný ve skupině starších lidí, je spojen s přítomností doprovodných kardiovaskulárních onemocnění, užíváním léků a přítomností dalších věkem podmíněných patologických změn v organismu [8].

Léčba a prevence

Anafylaktický šok vyžaduje neodkladnou léčbu: okamžitě se posoudí pacientova srdeční a respirační aktivita a zkontroluje se adekvátnost chování. Lékem volby u anafylaktického šoku je adrenalin hydrochlorid.

Adrenalin má následující vlastnosti:

• má přímý stimulační účinek na β- a α-adrenergní receptory. Převaha účinku excitace určitých adrenergních receptorů závisí na dávce léčiva a úrovni regionálního prokrvení;
• může způsobit těžké křeče periferních cév, zejména při onemocnění ledvin a jiných vnitřních orgánů;
• v případě alergií okamžitého typu zabraňuje uvolňování histaminu, serotoninu, bradykininu a dalších zánětlivých mediátorů ze žírných buněk a bazofilů;
• stimuluje metabolismus, zvyšuje spotřebu kyslíku, způsobuje rozvoj acidózy v důsledku akumulace kyseliny mléčné, podporuje lipolýzu a přispívá ke vzniku hyperglykémie v důsledku stimulace glykogenolýzy; V závislosti na rozsahu použitých dávek může mít účinky:
• vazokonstriktor (na ledvinách, při rychlosti injekce 1 mcg/min);
• srdeční stimulant (aktivace β-adrenergních receptorů srdce): při rychlosti injekce 1–4 mcg/min;
• zvýšení a-adrenergního stimulačního činidla: při rychlosti podávání 5 až 20 mcg/min;
• převládající α-adrenergní stimulans: při rychlosti injekce > 20 mcg/min [8].

Adrenalin hydrochlorid se vyrábí ve formě 0,1% roztoku v 1 ml ampulích (při ředění 1:1000 nebo 1 mg/ml); pro intravenózní podání se 1 ml 0,1% roztoku adrenalinu zředí v 9 ml fyziologického roztoku. Adrenalin nelze ředit roztokem glukózy nebo hydrogenuhličitanu sodného. Je důležité si uvědomit, že na aktivitu adrenalinu mají vliv i podmínky skladování drogy.

Doporučené dávky pro intravenózní podání jsou následující. Pokud se rozvinou anafylaktické reakce: 0,1–0,3 ml adrenalinu (při ředění 1:1000) se zředí v 9 ml roztoku chloridu sodného (od 1:100 000 do 1:33 000) a následuje infuze po dobu několika minut; opakované podávání je možné v případě nedostatečné citlivosti, stejně jako v případě přetrvávající arteriální hypotenze.

V případě těžkého terminálního stavu pacienta se 0,1% roztok adrenalinu v dávce 0,1 ml zředí v 0,9 ml pacientovy žilní krve (nasáté přímo ze žíly nebo katetru) nebo roztoku chloridu sodného (k získání ředění 1:10 000), podávané intravenózně během několika minut; opakovaně – dle indikací až do udržení systolického krevního tlaku nad 100 mm Hg. Umění. u dospělých a 50 mm Hg. Umění. u dětí.

Jako vedlejší účinek může adrenalin způsobit akutní infarkt myokardu, těžké arytmie a metabolickou acidózu; malé (méně než 1 mcg/min) dávky adrenalinu mohou způsobit rozvoj akutního selhání ledvin.

Pravděpodobnost rozvoje tak závažných komplikací je hlavním důvodem doporučení zdržet se rozsáhlého užívání adrenalinu samotnými pacienty. Pro příznivý výsledek anafylaktického šoku je však rozhodující včasné podání adrenalinu. V zahraničí je tento problém vyřešen: pacientům s jakoukoliv anamnézou anafylaktického šoku je poskytnuta speciální perová stříkačka – epinefrin ve formě autoinjektoru (Epi-Pen, Ana-Kit). Ve vědecké literatuře jsou každoročně publikovány studie analyzující použití epinefrinových autoinjektorů u pacientů s alergiemi na hmyz a také anamnézu potravinové, latexové a idiopatické anafylaxe. Existují také studie, které zdůrazňují úlohu školících programů pro školní sestry a pracovníky školních zdrojů, aby mohli rychle podávat adrenalin dětem s těžkými alergiemi a anafylaxí, což značně usnadňuje použití autoinjektoru.

Každý pacient, který prodělal anafylaktický šok, musí být hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde se provádí infuzní terapie prednisolonem 1–2 mg/kg každých 6 hodin, fyziologickým roztokem a glukózou v dávce 5–10 ml/kg hmotnost pacienta; antihistaminika se podávají intravenózně. U rezistentní hypotenze je předepsán dopamin (400 mg v 500 ml fyziologického roztoku, rychlost injekce 2–20 mcg/kg/min) pod kontrolou krevního tlaku (> 90 mmHg) nebo glukagon (1–5 mg bolus každých 5 minut). po kapkách 5–15 mcg/min), dokud se krevní tlak nenormalizuje. Po 1–2 dnech je pacient přeložen z JIP na alergologické nebo terapeutické oddělení, kde pokračuje v hormonální léčbě prednisolonem perorálně v dávce 10–15 mg po dobu 10 dnů; předepsat antihistaminika druhé generace (loratadin, cetirizin aj.), antibiotika (dle indikace), sledovat funkci ledvin, jater, srdce, EKG, konzultovat neurologa.

Diagnóza IgE přecitlivělosti na hmyz musí být potvrzena kožními nebo sérologickými testy. Pro stanovení správné diagnózy a předepsání specifické alergenní terapie je důležité určit typ hmyzu, který reakci vyvolal. Lokální reakce bez systémových projevů (anafylaktický šok) nevyžaduje alergické vyšetření. Naopak kožní testy na hmyzí alergeny jsou povinné, pokud má pacient v jakémkoli věku v anamnéze systémové reakce život ohrožující povahy, ale i život ohrožující systémové projevy u dospělých a dětí (do 16 let věku ). Testování je také možné, pokud má pacient v anamnéze lokální a toxické reakce [4]. Byly vyvinuty in vitro testy pro stanovení specifických IgE protilátek, např.: proti jedu včely medonosné, vosy, sršně, můry, komára obecného, ​​zavíječe, sýpky, roztoče holuba, mola šatního (Allergopharma).

U pacientů s alergií na bodnutí hmyzem je alergen specifická terapie předepsána pouze ve dvou případech: se systémovou život ohrožující reakcí a systémovou, život neohrožující reakcí u dospělých s pozitivními kožními testy. Děti do 16 let s kožními projevy neohrožujícími na životě (například generalizovaná kopřivka) nepotřebují alergen-specifickou imunoterapii, i když jsou v krvi pozitivní specifické IgE protilátky. Délka specifické imunoterapie je minimálně 5 let [2, 5].

Léčba pacientů s alergií na bodnutí hmyzem je vícestupňový proces, mnohem složitější, než lékaři a sami pacienti někdy navrhují. Problém je také v tom, že testy na diagnostiku alergie na hmyz se v Rusku stále nevyrábějí a hlavně neexistují domácí ani zahraniční alergické vakcíny nutné pro alergen-specifickou imunoterapii pro ty pacienty, kteří tento způsob léčby ze zdravotních důvodů potřebují. Lék „záchranný“ adrenalin ve vhodné formě uvolňování a potřebném dávkování není v Rusku dostupný ani pro pacienty s těžkými alergiemi a anamnézou anafylaktického šoku.

Příslušné zdravotnické orgány musí zvážit způsoby, jak překonat všechny tyto nepříznivé situace. Součástí cesty k průlomu v tomto směru je naučit pacienty jednoduchým preventivním opatřením, která jsou často rozhodující pro záchranu jejich života. Pacienti musí dodržovat určitá pravidla, zejména nepřitahovat hmyz a vyhýbat se jeho kousnutí, což:

– nepoužívejte parfém a nenoste světlé oblečení;

– nejezte zralé ovoce na ulici, nepřibližujte se k popelnicím a kompostovacím jámám, které přitahují hmyz;

– během jízdy neotevírejte okna ve voze.

Rodiče, učitelé a školáci by měli být upozorněni na nutnost zajistit bezpečné prostředí pro dítě s vysokým rizikem anafylaktických reakcí na bodnutí hmyzem. Každý pacient s alergií na bodnutí hmyzem by měl mít štítek nebo náramek s informacemi o své diagnóze a písemné doporučení pro neodkladná opatření v případě bodnutí [1–5].

V případě dotazů na literaturu kontaktujte redakci.

D. Š. Macharadze, doktor lékařských věd, profesor
Univerzita RUDN, Moskva