Plísňová onemocnění plic a aspergilóza – stručně z pohledu vnitřních chorob

Plísňová onemocnění plic a aspergilóza – stručně z pohledu vnitřních chorob

Většina hub, se kterými se lidé setkávají, jsou neškodné saprofyty, ale za určitých okolností (tabulka 56) mohou některé druhy způsobit onemocnění infikováním lidské tkáně, způsobit škodlivé alergické reakce nebo produkovat toxiny. Termín „mykóza“ se používá k označení onemocnění způsobeného houbovou infekcí. V tabulce 57 uvádí nemoci spojené s infekcí zástupci rodu Aspergillus.

) Alergická bronchopulmonální aspergilóza. Alergická bronchopulmonální aspergilóza je způsobena hypersenzitivní reakcí, která se rozvíjí ve stěně dýchacího traktu jako odpověď na klíčící spory plísní. Onemocnění může komplikovat průběh bronchiálního astmatu a CF a je považováno za jednu z příčin plicní eozinofilie. Prevalence alergické bronchopulmonální aspergilózy je přibližně 1–2 % u bronchiálního astmatu a 5–10 % u CF.

Různé lidské leukocytární antigeny (HLA) jsou zodpovědné za zvýšené i snížené riziko rozvoje tohoto stavu, což ukazuje na důležitost genetické predispozice.

1. Klinický obraz. Klinický obraz závisí na stadiu onemocnění. Mezi časté projevy v časných fázích patří horečka, dušnost, kašel s odlučováním bronchiálních obvazů a nárůst příznaků bronchiálního astmatu. Výskyt infiltrátů na rentgenových snímcích může vést k záměně alergické bronchopulmonální aspergilózy za pneumonii, ale na diagnózu lze také podezřívat přítomnost segmentální nebo lobární atelektázy u pacientů se stabilními příznaky bronchiálního astmatu na rentgenovém snímku hrudníku.

Diagnostické příznaky této patologie jsou uvedeny v tabulce. 58 a na Obr. Obrázek 1 ukazuje obrázek charakteristických hyf houby Aspergillus. S rozvojem bronchiektázie symptomy a komplikace tohoto onemocnění často zastiňují projevy bronchiálního astmatu.

Obrázek 1. Větvící se hyfy Aspergillus pozorované u alergické bronchopulmonální aspergilózy. Ilustrace ukazuje použití capofluoru, bílého, nespecifického luminiscenčního barviva, které se váže na houbu a fluoreskuje, když je vystaveno světlu vhodné vlnové délky. Následné kultivační studie odhalily růst Aspergillus fumigatus.

2. Léčba. Alergická bronchopulmonální aspergilóza je obvykle považována za indikaci k pravidelné léčbě nízkými dávkami perorálních glukokortikoidů (prednisolon 7,5-10,0 mg/den) s cílem potlačit patologickou imunitní odpověď a zabránit progresivnímu poškození plicní tkáně. U některých pacientů pomáhá itrakonazol (400 mg/den) snižovat dávku perorálních glukokortikoidů a obvykle se doporučuje čtyřměsíční zkušební léčba, aby se zhodnotila jeho účinnost. Probíhá výzkum využití specifických monoklonálních anti-IgE protilátek.

Při exacerbaci aspergilózy, zejména při zjištění nových změn na RTG snímku hrudníku, je nutný okamžitý předpis prednisolonu (40–60 mg/den) a fyzikální terapie. U přetrvávající lobární atelektázy by měla být provedena bronchoskopie (obvykle v celkové anestezii), aby se odstranil obstrukční hlen a umožnila se rychlá expanze plic.

b) Chronická plicní aspergilóza. Termín „chronická plicní aspergilóza“ se týká solitárního aspergilomu, chronické kavernózní plicní aspergilózy, chronické fibrotizující plicní aspergilózy, nodulární aspergilózy a semiinvazivní aspergilózy. Uvedené nemoci nejsou časté a komplikují diagnostiku a léčbu.

1. Jediný aspergilom. Dutiny zanechané nemocemi jako je TBC nebo po poškození průdušek vytvářejí příznivé podmínky pro případné usazení a klíčení vdechnutých spor Aspergillus. V nejranějším stadiu může CT odhalit nepravidelnou slizniční stěnu a jak růst plísně postupuje, nakonec se zhroutí do dutiny a vytvoří „houbovou kouli“, kterou lze detekovat pomocí zobrazovacích studií (obr. 2).

Obrázek 2. CT sken aspergilomu v horním laloku levé plíce. Zaoblená „houbová koule“ je oddělena od stěny dutiny „vzduchovým srpkem“ (označeným šipkou)

Solitární aspergilomy jsou často asymptomatické, ale mohou způsobit různé nespecifické příznaky, jako je letargie a úbytek hmotnosti, a mohou způsobit recidivující hemoptýzu, která může být život ohrožující.

Typický radiologický obraz je vždy doprovázen zvýšenými hladinami sérových precipitinů/IgG vůči A. fumigatus. Při mikroskopickém vyšetření sputa jsou detekovány malé fragmenty hyf a při použití kultivační metody je zpravidla získán pozitivní výsledek. Méně než polovina pacientů vykazuje přecitlivělost na kožní testy s výtažky z A. fumigatus. Ostatní vláknité houby mohou vzácně způsobit tvorbu intrakavitárního mycetomu, jejich typ se určuje pomocí kultivační metody.

Asymptomatické případy nevyžadují léčbu, ale hemoptýza vyžaduje chirurgickou léčbu. Použití kyseliny tranexamové nebo embolizace bronchiální arterie může být mezikrokem před operací nebo dočasně snížit hemoptýzu, pokud operace není možná. Existují důkazy o instilaci antimykotik (např. amfotericinu B) nitrožilním katetrem, ale tato metoda se ve Spojeném království používá jen zřídka.

2. Chronická kavernózní plicní aspergilóza a chronická fibrotizující plicní aspergilóza. Klinické projevy chronické kavernózní plicní aspergilózy zahrnují kašel (s hemoptýzou nebo bez ní), hubnutí, nechutenství a únavu v průběhu měsíců až let s přidruženou horečkou, nočním pocením a zvýšenými hladinami zánětlivých markerů. Rentgenový obraz je charakterizován silnostěnnými dutinami (hlavně ve vrcholech plic), plicními infiltráty a ztluštěním pohrudnice (obr. 3).

Obrázek 3. Chronická plicní aspergilóza. A – rentgen hrudníku ukazuje ztluštění pleury na pozadí snížení objemu plicní tkáně v oblasti vrcholu levé plíce (označeno šipkou). B – počítačová tomografie s vysokým rozlišením odhaluje mnoho malých dutin a ztluštění pohrudnice s aspergillomem a okolní „vzduchový srpek“ (označený šipkou) v jedné z dutin.

Diagnostika je stejně jako v jiných případech založena na kombinaci radiologických a patologických vyšetření, izolaci houbového materiálu získaného z dýchacích cest a průkazu Aspergillus IgG v krevním séru. Terapie obvykle zahrnuje dlouhé cykly itrakonazolu nebo vorikonazolu. Vyléčení je zřídka možné, nejčastějším obrazem je chronický průběh s relapsy a remisemi, stejně jako postupné zhoršování. Operace má riziko komplikací a je třeba se jí vyhnout. U mnoha pacientů se rozvine astenie a potřebují nutriční podporu.

Je třeba se vyhnout použití glukokortikoidů. Jak chronická kavernózní plicní aspergilóza postupuje, dochází k destrukci plic, což vede k fibróze, a proto lze tento patologický stav připsat chronické fibrotizující plicní aspergilóze.

3. Nodulární aspergilóza. Tvorba jednoho nebo více uzlů je méně častým projevem infekce Aspergillus. Kromě rakoviny plic může nodulární aspergilóza napodobovat TBC, ale tvorba dutin je neobvyklá. Kryptokokóza a kokcidioidomykóza mohou způsobit tvorbu uzlů v oblastech, kde je tato infekce endemická.

4. Subakutní invazivní aspergilóza. Subakutní invazivní aspergilóza se dříve nazývala chronická nekrotizující nebo semiinvazivní plicní aspergilóza. Klinický a radiologický obraz onemocnění je podobný jako u chronické kavernózní plicní aspergilózy, nicméně plicní biopsie odhalí zavedení hyf do plicní tkáně. Rozvoj subakutní invazivní aspergilózy je usnadněn mírným imunodeficitem a na tuto patologii je třeba mít podezření u pacientů s diabetes mellitus, astenií a alkoholismem nebo u starších pacientů a při dlouhodobém užívání glukokortikoidů.

Zaznamenává se také u CHOPN, infekcí způsobených netuberkulózními mykobakteriemi nebo infekce HIV. Subakutní invazivní aspergilóza by měla být léčena podobně jako invazivní plicní aspergilóza.

c) Invazivní plicní aspergilóza. Invazivní plicní aspergilóza je nejčastější komplikací těžké neutropenie způsobené léky (zejména imunosupresivy) a/nebo onemocněním (tab. 59).

1. Klinický obraz. Akutní invazivní plicní aspergilóza způsobuje těžkou nekrotizující pneumonii a měla by být vyloučena u každého imunokompromitovaného pacienta, u kterého se objeví horečka, nové respirační symptomy (zejména pleurální bolest nebo hemoptýza) nebo pleurální třecí tření. Invaze patogenu do plicních cév vede k trombóze a infarktu plic a může dojít k systémovému šíření v mozku, srdci, ledvinách a dalších orgánech. Tracheobronchiální aspergilové léze jsou charakterizovány tvorbou plísňových plaků a ulcerací.

HRCT je charakterizována přítomností velkých uzlů (obvykle alespoň 1 cm v průměru), které mohou být obklopeny aureolou střední redukce v případech, kdy byla studie provedena v raných fázích procesu (méně než 5 dní) . Důkazy o přítomnosti Aspergillus v postižených tkáních získané kultivací a patologickým vyšetřením podporují diagnózu aspergilózy, ale většina pacientů je příliš nemocná na to, aby podstoupila invazivní techniky, jako je bronchoskopie nebo plicní biopsie.

Další studie zahrnují detekci složek buněčné stěny Aspergillus (galaktomannan a β-1,3-glukan) v krvi nebo tekutině BAL a DNA Aspergillus pomocí polymerázové řetězové reakce. Diagnóza je často stanovena na základě kombinace příznaků (tabulka 60).

2. Léčba a prevence. Invazivní plicní aspergilóza se vyznačuje vysokou úmrtností, zvláště když je léčba zahájena pozdě. Lékem volby je vorikonazol. Mezi léky druhé linie patří lipozomální amfotericin, kaspo-fungin, posakonazol a isavukonazol. Hodnocení odpovědi na léčbu lze provádět klinicky, radiologicky a sérologicky (pomocí kvantitativního hodnocení hladin cirkulujícího galaktomannanu). Zotavení závisí na obnovení imunity, které může být doprovázeno zvětšením a/nebo tvorbou dutin v plicních uzlinách.

Pacienti s rizikem Aspergillus (a jiných plísňových infekcí) by měli být léčeni v místnostech s vysoce účinnými vzduchovými filtry částic (HEPA) a laminárním prouděním vzduchu. Pro primární prevenci lze předepsat posakonazol (200 mg 3krát denně) nebo itrakonazol (200 mg/den) a u pacientů s anamnézou potvrzené nebo suspektní invazivní plicní aspergilózy je třeba před další imunosupresí zvážit nutnost sekundární prevence.

d) Jiné infekce způsobené houbami. Mukormykóza se může objevit s plicním syndromem, klinicky nerozeznatelným od projevů invazivní plicní aspergilózy. Diagnostika je založena na detekci mikroorganismu v postižené tkáni pomocí histologického (pokud je to možné) a/nebo kultivačního vyšetření. Principy léčby jsou stejné jako u ostatních forem mukormykózy: korekce predisponujících faktorů, antimykotická léčba vysokými dávkami lipidového amfotericinu B nebo posakonazolu (druhá linie) a nekrektomie.

Video změn na rentgenovém a CT vyšetření u aspergilózy, pneumonie způsobené Pneumocystis u HIV (AIDS)

Střih: Iskander Milevski. Datum zveřejnění: 8.8.2023

1. Bronchiektázie – stručně z pohledu vnitřních chorob
2. Cystická fibróza – stručně z pohledu interních onemocnění
3. Infekce horních cest dýchacích – stručně z pohledu interních onemocnění
4. Pneumonie – stručně z pohledu vnitřních chorob
5. Tuberkulóza – stručně z pohledu vnitřních chorob
6. Plísňová onemocnění plic a aspergilóza – stručně z pohledu vnitřních chorob
7. Nádory průdušek a plic – stručně z pohledu vnitřních chorob

Plicní aspergilom (mycetom) se tvoří v důsledku plísňové infekce, která postihuje lidský dýchací systém jako komplikace primárního zánětlivého onemocnění. Příznaky nejsou specifické, proto je nutná diagnostika. Chcete-li určit přesný typ onemocnění, kontaktujte pulmonologa, který provede vyšetření a předepíše chirurgický zákrok spolu s konzervativními technikami.

Příčiny plicního aspergilomu

Aspergilom plic je novotvar kulatého tvaru, který se tvoří v důsledku růstu hub Aspergillus. Vzniká velké množství kolonií, které vyplňují prostor postižených průdušek nebo plic. Trpí celý dýchací systém a mohou se objevit komplikace pro kardiovaskulární systém. Nemoc se nevyvíjí nezávisle, ale tvoří se jako komplikace primární patologie. Plicní aspergilom je častější u mužů a nevyvíjí se v dětství.

Primární faktor poškození, který vyvolává tvorbu aspergilomu jsou houby Aspergillus. Patogenní mikroorganismy se nacházejí na většině povrchů živých bytostí. Ve větším množství žijí v půdě. Houba se často používá při výrobě léků. Mikroorganismus se šíří na kůži, sliznice, trávicí trakt a dýchací soustavu člověka. K tomu obvykle dochází cestou aerosolu. Již v lidském těle se vyznačuje následujícími vlastnostmi:

• přítomnost ve formě oportunní mikroflóry, bez vývoje zánětlivých procesů;
• nadměrná reprodukce na pozadí snížené imunitní funkce, léková terapie (imunosupresiva, cytostatika, glukokortikosteroidy), ionizující záření;
• bujný růst pouze v případě, že je v průduškách nebo plicních alveolech dutina o velikosti 2 cm a více v průměru.

Dutina v dýchacím systému se může projevit jako komplikace na pozadí následujících patologií:

Pouze v některých případech byla patologie objevena v důsledku komplikací po léčbě maligního novotvaru. U některých pacientů se onemocnění může rozvinout i při absenci tvorby dutin, pokud má bronchopulmonální systém zdravou morfologii, ale během rozvoje onemocnění je imunitní funkce značně snížena.

Pod vlivem škodlivých faktorů se Aspergillus šíří následovně:

• vdechnutí houby, která cestuje hluboko do dýchacího systému, pak se usadí v oblastech tvorby cyst, bronchiektázie, dutin;
• aktivní klíčení houby, která tvoří mikromycety;
• houba vylučuje enzymy, které vedou k poškození epitelu a mírnému zánětlivému procesu;
• aktivní růst a reprodukce houby v důsledku výživy na buněčných strukturách bronchopulmonálního stromu, což vede k prudkému nárůstu velikosti nádoru.

Je důležité si uvědomit, že klinické příznaky se vyvíjejí pouze s prudkým nárůstem nádoru a poškozením sousedních zdravých tkání.

Příznaky mycetomu

Během období růstu nádoru nejsou detekovány žádné známky. To vede k tomu, že se defekt stále zvětšuje, čímž se zvyšuje riziko poškození sousední zdravé tkáně. Pokud aspergilom dosáhne velké velikosti, začnou se vyvíjet následující příznaky:

Příznaky, které se objeví, se doplňují a prudce zintenzivňují, pokud dojde k sekundární bakteriální infekci:

• zvýšení tělesné teploty na febrilní hodnoty;
• zvýšené pocení;
• častý a těžký kašel, který produkuje hnědý sputum;
• bolest za hrudní kostí, opakovaně se zesilující při nádechu;
• dušnost, která se vyvíjí s minimální fyzickou námahou;
• bolest hlavy, závratě, bolesti svalů a kloubů (intoxikace).

I při včasné detekci negativních příznaků není možné přesně předpovědět přítomnost aspergilomu, protože příznaky nejsou specifické. Lékaři kvůli tomu často zaměňují diagnózy a mohou předepsat špatnou léčbu.

terapie

Aspergilom je nebezpečný ne kvůli svému negativnímu dopadu na funkčnost dýchacího systému, ale kvůli růstu velikosti nádoru. Čím je větší, tím větší je komprese okolních měkkých tkání. To vede k vysokému riziku závažného plicního krvácení. To je hlavní důvod, proč se vždy provádí operace k odstranění nádoru. Technika se vyznačuje následujícími vlastnostmi:

• typ operace se volí v závislosti na velikosti, stupni stlačení okolních tkání, počtu nádorů, doprovodných onemocněních dýchacího systému a dalších částí těla;
• odstraňují nejen aspergilom, ale i část plic, která byla negativně postižena (je to způsobeno tím, že houba se rychle šíří do okolních tkání, takže může dojít k relapsu);
• v těžkých případech se doporučuje odstranit celou plíci, zvláště pokud pacient často pociťuje plicní krvácení, má závažné negativní příznaky a je zjištěno velké množství nádorů (technika je účinná pouze v případě, že plíseň zasáhla pouze jednu plíci) .

Pulmonologové a chirurgové preferují k odstranění plicního aspergilomu následující operace:

• okrajová resekce plic – odstraní se pouze část parenchymu, pokud se postižená oblast nerozšířila do dalších zdravých struktur (po dokončení techniky přiložena sutura);
• segmentektomie – je odstraněn celý anatomický segment, ale zbytek plicní struktury je ponechán nedotčen (po dokončení výkonu jsou cévy podvázány, pahýl je pokryt pleurou nebo zdravou plicní tkání);
• lobektomie – po torakotomii se na konci výkonu odstraní celý plicní lalok, zavedou se drény a narovná se zbývající plicní parenchym;

V poslední době jsou běžné šetrnější operace, které nevyžadují úplné otevření hrudníku. Tato technika se provádí s dodatečným použitím video zařízení, které poskytuje chirurgovi lepší výhled na postiženou oblast.

Jakmile je operace dokončena, začíná období zotavení. Dodržujte všechna doporučení pro udržování chirurgického pole čisté a suché. Kromě toho se používají následující léky:

• systémové fungicidy;
• imunostimulanty, které podporují funkčnost imunitního systému, zabraňují opětovnému rozvoji plísně.

Léky po operaci jsou nutné k vytvoření optimálních podmínek, ve kterých se mikroorganismus nebude znovu množit.

Prognóza a prevence

Prognóza závisí na závažnosti aspergilomu, imunitním stavu pacienta, přidružených komplikacích, době konzultace s lékařem a terapii. Ve většině případů je výsledek příznivý, protože nádor může být zcela odstraněn, což zabraňuje možnosti relapsu. Snížení kvality života v důsledku chirurgického zákroku a úmrtí jsou zřídka pozorovány, zejména při pozdní návštěvě lékaře, kdy se aspergilom podařilo rozvinout do velkých rozměrů.

Následující tipy se používají jako preventivní metody:

• preventivní rentgenové vyšetření ročně;
• včasná léčba jakýchkoli patologií dýchacího traktu;
• včasná úprava funkčnosti imunitního systému, pokud se jeho vliv stane nedostatečným.

Nejnebezpečnější komplikací plicního aspergilomu je krvácení. Vyvíjí se až v pozdějších fázích, takže novotvar je třeba identifikovat a odstranit včas.