Otrava srdečními glykosidy. Co je otrava srdečními glykosidy?

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Otrava srdečními glykosidy je akutní léková intoxikace způsobená minimálně dvojnásobnou dávkou léku. Mezi hlavní klinické projevy patří bradykardie, extrasystolie, snížená kontraktilita myokardu, nauzea, slabost, změny vnímání barev, bolesti břicha a srdce a průjem. Diagnostikuje se na základě údajů získaných ze sběru anamnézy, informací poskytnutých příbuznými oběti a výsledků laboratorních a hardwarových vyšetření. Hlavní směry terapie: odstranění jedu ze žaludku, antidota, korekce poruch vody a elektrolytů, symptomatická léčba.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba otravy srdečními glykosidy
  • První pomoc
  • Konzervativní léčba
  • příspěvek na resuscitaci

  Přehled

  Otrava srdečními glykosidy (intoxikace digitalis) se vyvíjí s relativně malým překročením přípustných dávek a někdy, když je lék používán v souladu s klinickými doporučeními. Příznaky otravy digoxinem se objevují po užití 1,2-2 mg denně a u korglykonu – po jedné dávce 0,8-1 mg. Tyto léky mají malý terapeutický rozsah. Dospělí jsou citlivější na předávkování. Mezi rizikové skupiny patří starší lidé, pacienti se selháním ledvin, užívající srdeční glykosidy pro koronární patologii, pacienti s duševním onemocněním, žijící doma.

  Otrava srdečními glykosidy

  Příčiny

  Hlavním důvodem je užívání léku bez zohlednění faktorů vyžadujících snížení dávky. Lék se hromadí v plazmě a tkáních, což vede k rozvoji toxického účinku. Fenomén se vyskytuje u pacientů s clearance kreatininu nižší než 50-80 ml/min a chronickým srdečním selháním. Riziko předávkování je zvýšené u pacientů školního věku (obtížná volba dávky a léčebného režimu). Další situace, které vyvolávají otravu:

  • Sebevražda. Sebevražedné pokusy s použitím kardiotonických léků jsou poměrně vzácné. Tvoří asi 8 % z celkového počtu případů sebevražedných pokusů s použitím drog. Úmrtnost je 13 %. Rizikovou skupinu tvoří pacienti ve fázi zotavování z deprese, pacienti s psychiatrickými onemocněními a onkologičtí pacienti.
  • Náhodný příjem. Srdeční glykosidy mohou být neúmyslně podány místo jiného léku. K tomu dochází, pokud tablety nejsou uloženy v původním obalu. Může nastat situace, kdy starší člověk zapomene, že již předepsaný lék užil, a znovu jej užije. Když jsou k dispozici léky, malé děti mohou jíst pilulky ze zvědavosti.
  • Nedrogová otrava. Vyskytují se při požití bobulí konvalinky, oleandru a rododendronu. Tyto rostliny obsahují alkaloidy, které mohou ovlivnit kardiovaskulární systém. K exotoxikóze jsou náchylné především děti malého a středního věku, které mají tendenci ochutnávat lesní plody rostoucí ve volné přírodě.
  • Netradiční léčba. Některé přípravky čínské medicíny pro zvýšení potence obsahují bufadienolid, kardioaktivní steroid získaný ze žláz bufo ropuchy Colorado. Užívání velké dávky drogy vyvolává rozvoj intoxikace digitalisem. Několik podobných případů bylo hlášeno Americkou akademií klinické toxikologie v letech 1993 a 1995.

  Patogeneze

  SG inhibují aktivitu membránové Na+/K+-ATPázy o 60 %, čímž narušují proces polarizace a repolarizace myokardu. Část chybějících draselných iontů je nahrazena vodíkovými ionty, což přispívá k rozvoji intracelulární acidózy a extracelulární alkalózy. Snižuje se kontraktilita srdce, dochází k hyposystole. Převodní systém ATPáza je více než dvakrát citlivější na účinky srdečních glykosidů ve srovnání se stejným enzymem v myokardu. Proto jsou na pozadí digitalisových lézí výrazné blokády přenosu intrakardiálních impulsů.

  Kromě přímého kardiotoxického účinku působí lék na centrální nervový systém. Pod jeho vlivem dochází k narušení funkce neurotransmiterů. Objevují se zrakové a duševní poruchy. Poškození periferního nervového systému je charakterizováno zvýšenou excitabilitou bloudivého nervu, což způsobuje těžkou bradykardii. Hyperkalémie se vyvíjí v důsledku zhoršení návratu iontů draslíku do buněk kosterního svalstva. Navíc vyvolává oslabení srdeční frekvence a hemodynamiky.

  Klasifikace

  Rozdělení se provádí s přihlédnutím k druhu použitého léku (krátkodobý, střednědobý, dlouhodobě působící), mechanismu otravy (sebevražedné, náhodné, iatrogenní), přítomnosti komplikací (komplikované, nekomplikované), souboru užívaných léků ( monointoxikace srdečními glykosidy, kombinovaná otrava komplexem léčiv), fáze (toxikogenní, somatogenní). V klinické praxi se častěji používá možnost klasifikace podle závažnosti exotoxikózy:

  Příznaky

  Závažnost otravy srdečními glykosidy přímo závisí na dávce, kterou oběť podá. Mírné intoxikace jsou charakterizovány nevolností, diplopií a změnami vnímání barev podobně jako u Van Goghových barev. Objevují se stížnosti na řídkou stolici, nepříjemný pocit v oblasti srdce a slabost. Při vyšetření je břicho měkké, mírně bolestivé v oblasti projekce tenkého střeva. Krevní tlak je zachován, puls je normálního napětí a plnění, kůže je středně vlhká a normální barvy. Celková periferní vaskulární rezistence je zvýšena.

  Při středně těžké exotoxikóze se do popředí dostávají neurologické a psychické poruchy. Jsou zaznamenány bolesti hlavy, dezorientace v prostoru a čase a halucinace. Jsou přítomny všechny mírné příznaky. Zjišťuje se těžká hyperhidróza a bledá kůže. Puls se stává vzácnějším, ale nedosahuje kritických hodnot. Krevní tlak mírně klesá. Pacient si stěžuje na strach ze smrti, pocit přerušení činnosti srdce.

  Těžká intoxikace je doprovázena obrazem srdečních poruch. Klinické příznaky charakteristické pro méně závažné otravy mnohonásobně zesilují. Je diagnostikována bradykardie, prudký pokles krevního tlaku a příznaky zhoršeného průtoku krve mozkem (závratě, deprese vědomí, kóma). Pacient je pokryt lepkavým studeným potem, periferní žíly kolabují a je zjištěna akrocyanóza. Při poškození dýchacího centra prodloužené míchy dochází k respiračnímu selhání.

  Komplikace

  Častou komplikací je totální AV blokáda u 25–30 % případů těžkých lézí digitalisu. V tomto případě dochází k nekoordinaci práce horní a dolní části srdce, což znemožňuje udržení přijatelných hemodynamických parametrů. Komory se v důsledku aktivace ektopických ložisek stahují s frekvencí 20-45 tepů/minutu. Existuje vysoké riziko fibrilace a asystolie. AV blokáda celkového typu vyžaduje, aby pacient zůstal na jednotce intenzivní péče a nainstaloval kardiostimulátor.

  U 3–5 % obětí se rozvine stav arytmogenního šoku, který se projevuje centralizací krevního oběhu, kómatem a patologickým typem dýchání. 5–7 % pacientů zažívá záchvaty Morgagni-Adams-Stokes. Při dlouhodobém a výrazném poklesu prokrvení mozku v somatogenním stadiu se mohou objevit známky poškození kůry provázené poruchami myšlení, chování a paměti a bolestmi hlavy. Nalezeno v 1-2% případů.

  diagnostika

  Diagnózu stanoví lékař záchranné služby a potvrdí ji v nemocnici, kam bude pacient převezen. Diferenciace se provádí otravou FOS, jinými antiarytmiky a heroinem. Je nutná konzultace s kardiologem, terapeutem, gastroenterologem nebo neurologem. Bezprostřední péči o postiženého obvykle provádí resuscitátor. Vyšetření se provádí pomocí následujících metod:

  • Fyzický. Krevní tlak se udržuje nebo snižuje. U těžkých procesů může toto číslo dosáhnout 70/40 mm Hg. Umění. a níže. Puls je nižší než 60-70 tepů/min, někdy je detekována tachykardie. Existují klinické příznaky intoxikace digitalisem. Auskultace srdce odhalí přerušení a tupost zvuků.
  • Laboratoř. Plazmatická koncentrace toxické látky je 3-10 ng/ml. Obsah draslíku je nad 5,3 mmol/l. Objevují se známky acidózy, pH pod 7,3. Možné je zvýšení hladiny kreatininu a močoviny a zvýšení aktivity mikrozomálních jaterních enzymů. Při poruše dýchání dochází ke zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého a snížení okysličení krve.
  • Hardware. Hlavní metodou hardwarové diagnostiky je elektrokardiografie. U pacientů se zdravým srdcem dochází pod vlivem HS k depresi ST segmentu ve tvaru kbelíku. V přítomnosti předchozích lézí myokardu je zaznamenán ostrý obloukový vzestup. Mohou být přítomny další patologické jevy: ztráta QRS, bifázická vlna P, extrasystoly.

  Léčba otravy srdečními glykosidy

  Akutní otrava vždy vyžaduje hospitalizaci postiženého. To je způsobeno vysokým rizikem smrtelných komplikací. Pacienti s těžkou intoxikací a závažnými klinickými projevy vyžadují pomoc při resuscitaci. Mírnou exotoxikózu lze léčit na všeobecném terapeutickém nebo toxikologickém oddělení. Terapie je zaměřena na odstranění nevstřebaného a vstřebaného jedu, zvýšení přirozeného vylučování, navázání toxických látek na antidoty a na nápravu poruch elektrolytů.

  První pomoc

  Bez ohledu na dobu, která uplynula od užití toxické látky, se provádí výplach žaludku sondou. K tomu použijte čistou vodu, jejíž objem může dosáhnout 10-15 litrů na postup. Po úplném očištění se zavede suspenze drceného aktivního uhlí, které napomáhá vázat jak nevstřebanou část léčiva, tak jedovatou látku cirkulující v enterohepatálním cyklu. Dávka sorbentu se vypočítá podle vzorce 1 g/kg hmotnosti. Za přítomnosti závažné arytmie se manipulace neprovádí.

  V přednemocničním stadiu lze pacientovi předepsat difenin, který má antiarytmický účinek bez zpomalení atrioventrikulárního vedení. Bradykardie se léčí atropinem. Je nutná infuze a symptomatická terapie. V případě potřeby je pacient přeložen na mechanickou ventilaci a zahájena infuze presorických aminů. Dávka posledně jmenovaného se volí empiricky pomalou titrací za kontroly krevního tlaku. Fibrilace síní je indikací k zahájení kardiopulmonální resuscitace.

  Konzervativní léčba

  Jako protijed dostává pacient unitiol 5%, 1 ml na 10 kg tělesné hmotnosti. První 3 dny vyžadují tři intramuskulární injekce denně, poté 1-2 injekce. Obecný kurz je 7-10 dní. Používá se citrát sodný nebo Trilon B. K odstranění hyperkalemie je nutná infuze glukózy s inzulínem a síranem hořečnatým. Směs podporuje vstup K+ do buněk. Podobný účinek má i hydrogenuhličitan sodný. Používají se fyziologická laxativa a kličková diuretika. Poslední jmenovaný by měl být používán s opatrností. Kromě draslíku odstraňují z těla hořčík a přispívají k rozvoji hypotenze.

  Pokud dojde k výraznému snížení srdeční frekvence, je pacientovi podán atropin, na pozadí extrasystolu se doporučuje intravenózní infuze lidokainu. Difenin je indikován k vytěsnění SG z tkání. Mezi některými vědci existuje nepotvrzený názor, že tento lék zlepšuje výsledky mimotělního čištění. Účinnou metodou je infuze fragmentů protilátek proti FH, která umožňuje rychle obnovit srdeční rytmus a eliminovat účinky intoxikace. Dávka léku se volí podle množství přijaté toxické látky.

  příspěvek na resuscitaci

  Pacient je napojen na anesteziologický monitor pro nepřetržité sledování koronárního rytmu. Forsírovaná diuréza a hemodialýza jako prostředky aktivního vylučování toxické látky jsou považovány za neúčinné, ale mohou být použity jako součást regeneračního komplexu. Farmakologická terapie se neliší od výše popsané. Srdeční funkce při výrazných blokádách vedení je zajištěna pomocí externího nebo endokardiálního stimulátoru. Možná budete potřebovat mechanickou ventilaci, instalaci centrálního žilního katétru nebo elektrické pulzy.

  Prognóza a prevence

  Otrava srdečními glykosidy má pozitivní prognózu pro střední a mírnou intoxikaci. Mezi nepříznivé prognostické faktory patří hyperkalémie rezistentní na podávání směsi glukózy a inzulínu, blokáda vedení II-III stupně a chronické srdeční selhání. K největšímu počtu úmrtí dochází v prvních 24 hodinách od nástupu příznaků exotoxikózy. Celková úmrtnost je podle různých zdrojů 2–10 %. 85 % mrtvých byli lidé, kteří se pokusili o sebevraždu.

  Prevence otravy drogami zahrnuje pečlivé sledování léků. Léky by měly být skladovány tam, kde nemají přístup děti, senioři a pacienti s mentálním postižením. Starší pacienti léčení srdečními glykosidy musí mít krabičku na pilulky, která pomáhá předcházet opakovanému užívání léku. Lidé trpící depresemi a sebevražednými sklony potřebují neustálé sledování ze strany příbuzných.

  Můžete sdílet svou anamnézu toho, co vám pomohlo při léčbě otravy srdečními glykosidy.

  zdroje

  1. Klinická toxikologie dětí a dospívajících / Markova I.V., Afanasyev V.V., Tsybulkin E.K. — 1999.
  2. Vojenská toxikologie a toxikologie extrémních situací / Bova A.A., Gorokhov S.S. — 2005.
  3. Průvodce pohotovostní lékařskou péčí / Khubutia M.Sh., Vertkin A.L., Bagnenko S.F., Miroshnichenko A.G. — 2007.
  4. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

  DŮLEŽITÉ
  Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.