Diagnostika, Střevní biopsie – Zánětlivé onemocnění střev u psů

Balakovo, Nábřeží 50 let Komsomolu, budova 1. tel. +7-987-356-69-05

Jste tady

Abdominocentéza koček a psů – nová verze

Popis/indikace

• Abdominocentéza je diagnostická punkce břišní stěny za účelem odběru vzorků tekutiny (při přítomnosti břišního výpotku).
• Někdy může být provedena abdominocentéza k odstranění části výpotku, který se nahromadil v nadměrném množství a narušuje životně důležité funkce (např. dýchání).

Kontraindikace

• Koagulopatie.
• Silné protažení a zvětšení břišních orgánů (možná neúmyslná perforace).
• Výše uvedené body jsou pouze relativními kontraindikacemi pro provedení abdominocentézy u koček a psů; problém lze vyřešit provedením abdominocentézy pod kontrolou ultrazvukového senzoru.

výstraha

Před provedením abdominocentézy je důležité provést další diagnostické vyšetření (např. rentgen, ultrazvuk), což pomáhá identifikovat přítomnost výpotku jako takového a zabránit spontánnímu pneumoperitoneu.
• V přítomnosti malého objemu výpotku (

Оборудование

• Zastřihovač vlasů na oblast vpichu (ideálně v kombinaci s vysavačem).
• Antiseptické roztoky (4% roztok chlorhexidin-glukonátu, 10% roztok povidon-jodu, 70% roztok ethylalkoholu).
• Materiál pro zakrytí oblasti, kde se provádí abdominocentéza.
• Injekční jehly:
– Psi: tloušťka 21 gauge, 1–1.5 palce (pro výpočet délky v cm vynásobte 2.54).
– kočky: tloušťka 23 gauge, ¾ palce (pro výpočet délky v cm vynásobte 2.54).
– pro abdominocentézu lze použít prodlužovací jehlu nebo motýlkový katétr podobné velikosti.
• Stříkačky 2–10 ml (v závislosti na hmotnosti zvířete a preferencích veterináře).
• Roztok Trilonu (EDTA).
• Zkumavky, činidla, podložní sklíčka.

Příprava a polohování pacienta

• Ve většině případů se abdominocentéza u koček a psů provádí u zvířete, které je plně při vědomí; ve vzácných případech je u zvířat v podrážděnosti nutná sedace.
• Abdominocentéza u koček a psů se obvykle provádí v poloze zvířete vleže na boku (obvykle na pravém boku); u psů lze zákrok provést ve stoje.
• Před provedením abdominocentézy může být nutné vyprázdnit močový měchýř katetrizací nebo odsátím moči, což snižuje riziko neúmyslného odběru moči. cystocentéza.
• Místo abdominocentézy se připraví jako operační pole, zaujímá plochu přibližně 10×10 cm se středem kolem pupku, po ošetření antiseptiky se zakryje.

Technika

Technika abdominocentézy u koček a psů s ohledem na čtyři kvadranty

Toto je jedna z doporučených technik, kdy se punkce provádí ve čtyřech bodech kolem pupku, umístěných 1–2 cm kraniálně nebo kaudálně a 1 cm laterálně od ventrální středové čáry. Abdominocentéza koček a psů obvykle začíná v pravém lebečním kvadrantu a pokud je neúspěšná, může se přesunout do dalších tří kvadrantů.

Stručně:
• pravý lebeční kvadrant – bod 1–2 cm kraniálně od pupku a 1 cm laterálně vpravo od středové čáry břicha;
• levý lebeční kvadrant – bod 1–2 cm kraniálně od pupku a 1 cm laterálně vlevo od středové čáry břicha;
• levý kaudální kvadrant – bod 1–2 cm kaudálně od pupku a 1 cm laterálně vlevo od střední čáry břicha;
• pravý kaudální kvadrant – bod 1–2 cm kaudálně od pupku a 1 cm laterálně vpravo od střední čáry břicha.

Obrázek. Schéma zavedení jehly pro abdominocentézu u koček a psů pomocí čtyřkvadrantové techniky.
Zdroj. Rozlehlost internetu.

• Abdominocentéza u koček a psů začíná v jednom bodě a následně může jít do čtyřkvadrantového přístupu. U pacientů s malým objemem výpotku lze zvýšit šanci na získání tekutiny pomocí ultrazvukem naváděné aspirace.
• Pro jednorázovou abdominocentézu u koček a psů je bod vpichu jehly přibližně 1 cm laterálně a napravo od středové čáry ventrální oblasti a 1–2 cm kraniálně od pupku (pravý lebeční kvadrant).
• Jehla se zavádí bez připojené stříkačky. Otevřená jehla s větší pravděpodobností vytvoří tok tekutiny, protože sání stříkačky vtáhne omentum nebo vnitřní orgány do jehly.
1. Vpíchněte jehlu skrz kůži do břišní stěny a mírně ji otočte, abyste zvýšili pravděpodobnost průtoku tekutiny.
2. Nechte tekutinu volně odkapat do zkumavky.
3. Pokud do 1 minuty nedojde k žádné tekutině, zapne se stříkačka a provede se pokus o odsátí (v tomto případě často dochází k aspiraci břišního omenta).
4. Pokud se tekutina stále nezíská, opakujte postup v ostatních třech kvadrantech (pravý kaudální; levý kraniální (riziko penetrace sleziny) a levý kaudální).
5. Pokud není přítomna tekutina, ale stále existuje podezření na břišní výpotek, diagnostická peritoneální laváž.

Technika abdominocentézy u koček a psů kaudálně od pupku

Řada autorů se domnívá, že pokud se nahromadí značné množství výpotku, ideálním místem pro provedení abdominocentézy u koček a psů je bod nacházející se podél středové čáry mírně kaudálně od pupku.

1. Do břišní dutiny se pomalu zavádí motýlí katétr nebo jehla s nástavcem a připojenou injekční stříkačkou v bodě umístěném podél ventrální střední čáry 2–3 cm kaudálně od pupku.
2. Po vstupu do břišní dutiny se ve stříkačce vytvoří podtlak.
3. Pokud není tekutina, vytáhněte jehlu a lehce přesměrujte nebo změňte polohu zvířete.
4. Pokud se stále nezíská tekutina, odpojte stříkačku od jehly a otočte jehlou o 360° podél její dlouhé osy, abyste uvolnili hrot a jehlu přesměrovali.
5. Odeberte tekutinu přímo do injekční stříkačky a odešlete ji na cytologickou analýzu a v případě potřeby i na biochemickou a mikrobiologickou analýzu.

Manipulace se vzorky

• Pro počítání buněk a cytologické vyšetření – tekutina by měla být umístěna do Trilonu (EDTA).
• Pro stanovení obsahu bílkovin a další biochemické nebo sérologické testy – umístěte tekutinu do běžné zkumavky.
• Pokud je nutné bakteriologické vyšetření, měl by být vzorek umístěn do sterilní zkumavky.
• Na podložní sklíčka naneste několik nátěrů a nechte je uschnout na vzduchu bez obarvení.

Potenciální komplikace

• Aspirace krvePo odběru krve zastavte odsávání, umístěte krev do zkumavky a sledujte, zda se netvoří sraženina. Krev v břišní dutině (hemoperitoneum) neumožňuje tvorbu sraženiny, zatímco krev z cév se sráží. Pokud krvácení přetrvává, aplikujte tlak manuální kompresí nebo tlakovým obvazem.

• Punkce gastrointestinálního traktuPokud je získaná tekutina charakteristická pro obsah gastrointestinálního traktu, obvykle to naznačuje neúmyslné propíchnutí těchto orgánů, jakýkoli otvor je po vyjmutí jehly svévolně utěsněn. Pacient by však měl být sledován z hlediska možného rozvoje peritonitidy v blízké budoucnosti.

• Pokračující výtok po odstranění jehlyU některých zvířat s velkým objemem peritoneálního výpotku může tekutina i po ukončení abdominocentézy pokračovat v uvolňování. V takových případech lze použít tlakovou drenáž.

• Celkově jsou komplikace abdominocentézy minimální a zákrok lze považovat za bezpečný.

Abdominocentéza u koček a psů – stará verze

Abdominocentéza je punkce břišní dutiny za účelem odstranění tekutiny.

Indikace

Odběr vzorku výpotku pro diagnostické testování.

Kontraindikace

Existují pouze relativní kontraindikace, jako je těžká koagulopatie a výrazné zvětšení břišních orgánů. Za těchto podmínek je optimální provést abdominocentézu pod kontrolou senzoru ultrazvukového přístroje.

Оборудование

Stříkačky v závislosti na hmotnosti zvířete (2-10 ml).

Zkumavky, činidla, podložní sklíčka.

Příprava pacienta

U klidného zvířete se zákrok pravděpodobně provede za vědomí, v případě potřeby se použije sedace. Pokud je močový měchýř výrazně plný, vyprázdní se (manuálně nebo katétrem). Pole se připraví jako sterilní místo pro punkci (řez, antiseptika).

Existuje mnoho technik, jejichž volba závisí na základní patologii a preferencích lékaře. Poloha pacienta je nejčastěji na levém boku, pravděpodobně vleže na zádech a ve stoje, účelem správného polohování pacienta je zabránit punkci sleziny s následným krvácením a kontaminací vzorků krví. První bod vpichu jehly se nachází 1 cm vpravo od středové čáry a 1-2 cm kaudálně od pupku. Jehla se zavádí bez stříkačky, směrem ke lebečnímu pólu močového měchýře, mírně otočená kolem své osy pro zlepšení průtoku tekutiny. Když se tekutina objeví, je optimální ji odebrat gravitací do speciálně připravených zkumavek. Je pravděpodobné, že bude připojena stříkačka a bude vytvořen minimální podtlak (při prudkých pohybech stříkačky se jehla ucpe omentem). Při absenci průtoku tekutiny lze zvolit jiné body vpichu a také odběr vzorků tekutiny pod kontrolou ultrazvukového senzoru.

Možné komplikace během abdominocentézy:

• Aspirace krve: Pokud je přítomna krev, zastavte aspiraci, zkontrolujte srážlivost kapky aspirované krve (hemoragický výpotek se nesráží) a pokračujte dále v závislosti na získaných výsledcích.

• Gastrointestinální punkce: pokud se objeví tekutina charakteristická pro střevní obsah, je třeba jehlu okamžitě vyjmout a pacient je poté sledován s ohledem na možnou peritonitidu.

Možné komplikace

Komplikace abodominocentézy jsou minimální; neúmyslná punkce sleziny obvykle nezpůsobuje vážné problémy, s výjimkou snížení diagnostické hodnoty vzorku výpotku.

Valery Šubin, veterinář

Diagnóza zánětlivého onemocnění střev obvykle zahrnuje důkladné posouzení klinické anamnézy, prostředí, fyzikálního vyšetření, laboratorních dat, zobrazovacích metod (rentgen a ultrazvuk) a histopatologického vyšetření střevní biopsie. Psi se zánětlivým onemocněním střev si obvykle stěžují na průjem, úbytek hmotnosti a/nebo zvracení. Počáteční přístup k pacientovi s chronickým průjmem nebo zvracením spočívá v identifikaci příčiny těchto příznaků, určení jejich závažnosti a identifikaci specifických nebo lokalizovaných příznaků, které pomáhají lokalizovat onemocnění. Například rozdíly mezi průjmem tenkého a tlustého střeva, přítomnost melény při krvácení nebo ulceraci horní části gastrointestinálního traktu, bolesti břicha, potíže s dýcháním a periferní edém u enteropatií se ztrátou bílkovin pomáhají přesněji lokalizovat zánětlivý proces.

Pokud jsou přítomny příznaky obou typů průjmu, je třeba zvážit, zda má pacient difúzní gastrointestinální onemocnění.

Chronický průjem tenkého střeva je nejčastějším příznakem u psů s IBD, diagnostický přístup je popsán v tabulce:

Střevní biopsie

Biopsie může být provedena endoskopicky nebo chirurgicky. U pacientů bez přímých indikací k operaci (střevní novotvary, anatomické nebo strukturální změny, perforace) se provádí endoskopie k posouzení jícnu, žaludku a střevní sliznice a k odběru vzorku biopsie. Některé, ale ne všechny, studie prokázaly pozitivní korelaci mezi vzhledem (endoskopickým) tenkého střeva a prognózou. Pokud existuje podezření na postižení ilea (nízké hladiny kobalaminu, ultrazvukové známky onemocnění), je ke standardnímu endoskopickému vyšetření horní části gastrointestinálního traktu přidáno vyšetření ilea. Techniky střevní biopsie byly popsány a publikovány. Zkušenosti lékaře provádějícího endoskopii a odběr vzorků, stejně jako kvalita a množství odebraných vzorků, jsou pro histopatologickou diagnózu nesmírně důležité. Chirurgická biopsie se provádí v případě postižení submukózní a svalové vrstvy střeva zánětlivým procesem nebo podezření na tyto stavy, stejně jako v případě, kdy endoskopicky odebrané vzorky neumožňují adekvátní posouzení klinického stavu (nebo neodpovídají klinickému obrazu).

Po vyloučení parazitárních a infekčních onemocnění, onemocnění nesouvisejících s gastrointestinálním traktem, exokrinní dysfunkce pankreatu a strukturálních abnormalit střeva vyžadujících chirurgickou léčbu zbývá skupina onemocnění, která se projevují chronickým průjmem. Nejčastějšími jsou idiopatická IBD, enteropatie související s dietou, enteropatie reagující na dietu, enteropatie reagující na antibiotika a lymfangiektázie.

Terapeutický přístup u této skupiny pacientů se bude lišit a bude záviset na závažnosti klinických symptomů, jako jsou časté těžké průjmy, výrazný úbytek hmotnosti, snížená aktivita a chuť k jídlu, spolu s přítomností hypoalbuminémie nebo hypokobalaminémie, stejně jako ztluštění střevní stěny nebo mezenterická lymfadenopatie. U pacientů s těmito abnormalitami je indikována střevní biopsie k objasnění příčiny (např. lymfangiektázie, lymfom) a optimalizaci léčby.

Závažnost klinických příznaků a onemocnění lze posoudit pomocí indexu onemocnění (včetně posouzení habitu, aktivity, chuti k jídlu, zvracení, konzistence stolice, frekvence stolice a úbytku hmotnosti). Měření sérových bílkovin koreluje s klinickou aktivitou IBD, což naznačuje, že těžké IBD je doprovázeno systémovým zánětem. Počáteční posouzení aktivity onemocnění může být užitečné pro posouzení terapie/odpovědi na léčbu. Klinické studie ukázaly, že hypoalbuminémie je u psů s chronickou enteropatií spojena se špatnou prognózou. Koncentrace sérového kobalaminu a folátu mohou být měřením pro účely rozhodování o dietní nebo parenterální suplementaci vitamínů. Nízké hodnoty sérového kobalaminu (méně než 200 ng/L) naznačují závažnost onemocnění a špatnou prognózu. Doporučuje se vyšetření krevní srážlivosti k určení zvýšené i snížené koagulace, která se může vyvinout na pozadí ztráty střevních bílkovin.

U stabilních pacientů s chronickým průjmem (normální stav, chuť k jídlu, středně těžký/mírný úbytek hmotnosti, normální sérové proteiny, žádné ztluštění střevní stěny nebo lymfadenopatie) a u pacientů bez prokázaného úbytku hmotnosti může měření hladin sérového kobalaminu a folátu pomoci lokalizovat a lokalizovat proces ve střevě (protože kobalamin se vstřebává v ileu), což může naznačovat potřebu suplementace vitaminu B12 a posoudit prognózu.

Stabilní pacienti s chronickým průjmem a normálními hladinami kobalaminu mohou být léčeni dietou následovanou antibiotickou terapií (pokud na dietu nedojde k žádné odpovědi). Nedostatečná odpověď na empirickou terapii nebo zhoršení stavu je indikací k endoskopii a střevní biopsii.

U stabilních pacientů s chronickým průjmem, ale nízkými hladinami kobalaminu a folátu, je endoskopie s biopsií vhodnější než empirická léčba.