CIZÍ TĚLA GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU – Pokroky v moderní přírodní vědě (vědecký časopis)

Autor sledoval 298 pacientů s cizími tělesy v gastrointestinálním traktu. Diskutovány jsou otázky taktiky konzervativní léčby. V zásadě je taktika konzervativní. U přijatých pacientů byla po 2-3 hodinách endoskopicky odstraněna cizí tělesa u 185 (62 %) pacientů; cizí tělesa spontánně prošla u 88 pacientů. Operaci však podstoupilo 35 (11,7 %) pacientů. Proto autoři diskutují o načasování chirurgických zákroků. Byl formulován koncept načasování transakcí. Urgentně jsou operováni pacienti s peritonitidou, krvácením, obstrukcí, s cizími tělesy delšími než 13 cm, urgentně operováni pacienti s fixovanými cizími tělesy (diagnostikováno RTG) s klinickými projevy (bolest, horečka, leukocytóza). Autoři navrhují operovat pacienty s fixovanými cizími tělesy neurgentně 5.-7. den (radiologická diagnóza bez klinických projevů). K žádnému úmrtí nedošlo.

Léčba pacientů s cizími tělesy v gastrointestinálním traktu je v současnosti jedním z nejsložitějších a nejnaléhavějších problémů chirurgie. Podle řady autorů, [1,5,7] u 4-8 % se provádí chirurgická léčba [4], u 2-3 % pacientů se rozvíjejí závažné komplikace jako perforace, krvácení, obstrukce, migrace do volné dutiny břišní [2] a v USA ročně zemře 1500-1600 lidí s cizími tělísky trávicího traktu, známá vzácnost cizích těles tohoto gastrointestinálního traktu, nedostatečná problematika i v literatuře, ojedinělost v literatuře touha znovu upozornit chirurgy na závažnost patologie nás přiměla podělit se o klinické zkušenosti a vyjádřit určité úvahy o léčbě této kategorie pacientů.

Sledovali jsme 298 pacientů s cizími tělesy v gastrointestinálním traktu. Všichni muži ve věku od 19 do 62 let, ve stavu afektu a úmyslně spolykali různé předměty 124 (41,6 %), náhodně – 174 (58,3 %), z toho tři byli znovu přijati, duševně nemocní – 17 (5 %), vojenský personál – 72 (24 %). Z vazebních zařízení – 17 (5 %), z ústavů, kde se léčí alkoholismus – 34 (1,4 %) a ostatních – 164 (55 %). Povaha cizích těles je uvedena v tabulce č. 1.

Od okamžiku požití do doby, než pacient vyhledal lékařskou pomoc, se doba pohybovala od 2-3 hodin do 7 dnů. Při příjmu na chirurgické oddělení byli všichni pacienti vyšetřeni chirurgem, objasněna skutečnost a doba spolknutí cizího tělesa a provedena celková rentgenografie hrudníku a dutiny břišní. V tomto případě byla objasněna velikost cizího tělesa, jeho tvar a možnost jeho spontánního průchodu nebo odstranění pomocí fibrogastroskopie. Těchto pacientů bylo 185 (62 %). Jedná se o pacienty, kteří převážně náhodně spolkli cizí tělesa a jsou po 3 hodinách porodeni.

Všichni jsou odesíláni k ambulantnímu ošetření pod dohledem lékaře. Komplikace při odstraňování cizích těles pomocí endoskopu se objevily u 11 (3,6 %) pacientů. V 9 případech byla při FGDS poškozena sliznice žaludku (3), jícnu (5) a duodena (1). U 1 pacienta byla poškozena stěna žaludku au dalšího stěna duodena.

Podstoupili laparotomii, sešití perforace a odstranění cizího tělesa.

U všech ostatních komplikací jsme postupovali konzervativně. Krvácení bylo zastaveno hemostatickými přípravky nebo diatermokoagulací, ošetřením biologickým lepidlem atd.

Pokud není možné zastavit krvácení konzervativními metodami, domníváme se, že je nutná urgentní laparotomie se suturou krvácející cévy.

Celkem 113 (37 %) pacientů bylo hospitalizováno a podstoupilo urgentní endoskopii, včetně jednoho pacienta, u kterého zjištěné cizí těleso nebylo odstraněno, protože prošlo stěnou výtokové části žaludku do bulbu duodena; dva pacienti měli poškození stěny žaludku a duodena; a osm pacientů mělo poškozenou sliznici orgánu. Z toho 1 (2 %) pacientů vyhledalo pomoc později než 8 hodiny; v 79 případech nebylo možné endoskopické vyšetření při příjmu.

Přečtěte si více

Sibiřský cedr, libanonský cedr, himálajský cedr, cedrová borovice - jak pěstovat z ořechu, foto

Z hospitalizovaných pacientů dostalo konzervativní léčbu 78 (26,1 %).

S přihlédnutím k možnosti spontánního průchodu cizích těles a také k rozvoji komplikací (perforace dutého orgánu apod.) byli pacienti podrobeni přísnému dynamickému pozorování. Kontrolní rtg snímky dutiny břišní byly prováděny každé 1-2 dny. Při příjmu i při léčbě jsme brali v úvahu anatomické orientační body pro objasnění přítomnosti a povahy cizího tělesa v trávicím traktu, dynamiku jeho pohybu či potvrzení fixace a také pro upřesnění lokalizace.

Pro konečné určení lokalizace, zejména při fixaci cizího tělesa, však považujeme za vypovídající kontrastní rentgen dutiny břišní.

Cizí tělíska vyšla během 2-9 dnů, lžička rukojeť 13. den. Nebyly pozorovány žádné komplikace se spontánním průchodem cizích těles. Rovněž nebyly u pacientů zaznamenány žádné stížnosti nebo příznaky peritoneálního podráždění, střevní peristaltika byla pozorována ve všech řezech, tělesná teplota byla v normálních mezích a tři pacienti měli zvýšení krevních leukocytů na 9-9,2x 10/ml. Průměrný lůžko den byl 11,5 + 0,5.

V případě, kdy bylo cizí těleso reprezentováno rukojetí lžíce, Pacient periodicky pociťoval pocit nepohodlí v dutině břišní, drobné přechodné bolesti v různých částech břicha.

Rád bych se krátce zastavil u problematiky diety a režimu pro pacienty, neboť v literatuře jsou názory autorů na tuto problematiku rozporuplné. Někdo doporučuje šetrnou dietu, jiný předepisuje léky.

Analýzou našich pacientů jsme došli k závěru, že by měli být u stolu 15 a neměli by dostávat žádnou medikamentózní léčbu, protože šetrná dieta peristaltiku zpomaluje a medikamentózní terapie ji urychluje. V důsledku toho oba přispívají k fixaci cizích těles.

Když tedy 4 naši pacienti drželi šetrnou dietu, ve 3 případech byli pacienti operováni a pouze u jednoho pacienta došlo k samovolnému odstranění cizího tělesa.

Podle mnoha autorů by měl být režim pacientů omezen, což usnadňuje pohyb cizího tělesa gastrointestinálním traktem.

Když je cizí těleso fixováno, pacient by měl být ponechán na oddělení, a pokud existují indikace k urgentnímu chirurgickému zákroku, je pacient převeden na klid na lůžku.

35 (11,7 %) pacientů bylo operováno v endotracheální anestezii. Na základě našich klinických studií a literárních údajů [3,6] jsme vytvořili indikace pro různé typy operací:

pohotovost – zánět pobřišnice, krvácení, perforace dutého orgánu, cizí tělesa větší než 13 cm;
urgentní – fixovaná cizí tělesa s klinickými projevy: bolest, zvýšená tělesná teplota, leukocytóza;
neurgentní – fixovaná cizí tělesa bez klinických projevů.

V důsledku pozorování pacientů jsme došli k závěru, že cizí tělesa větší než 13 cm zpravidla sama neprocházejí a způsobují komplikace: střevní neprůchodnost, proleženiny, krvácení. Proto pacienty s cizími tělesy většími než 13 cm řadíme do rizikové skupiny pro výsledek onemocnění a operujeme urgentně.

U 19 pacientů (54 %) byla provedena urgentní operace, z toho 6 operováno z důvodu perforace žaludku a střevní stěny cizími tělesy, 3 ve stavu předperforace, 5 pacientů bylo diagnostikováno před operací: perforace žaludku cizím tělesem u 4 pacientů; 3 mají výtokový úsek, 1 má střední třetinu těla s perforací zadní stěny; 1 měl perforaci zadní stěny bulbu duodena a následně perforaci žlučníku. Zbylých 14 (40 %) pacientů nebylo urgentně operováno.

Přečtěte si více

Zení a testování výměníků tepla

Klinická diagnóza perforace představovala značné obtíže, protože byla ve všech případech pokryta.

Bolest břicha byla tupá, bolestivá, přechodná a bez jasné lokalizace. Ve dvou z pěti případů byla pozorována tělesná teplota subfebrilie do 37,6°, leukocytóza byla ve všech případech 9,0-9,5×10 9 /ml.

Příznaky perforace dutého orgánu a pneumoperitonea chyběly. Přetrvávala otupělost jater, pravděpodobně proto, že perforaci dutého orgánu předcházely jevy zánětlivého infiltrátu, ulcerace, krvácení, penetrace, jejichž vývoj neprobíhá vždy postupně.

Perforace vzniká vždy jako následek dekubitu ve stěně žaludku nebo střeva. To zřejmě vysvětluje skutečnost, že se zánětlivý proces daří omezit na okolní tkáně.

Během operace byl zjištěn drobný infiltrát v oblasti perforace; ve všech případech bylo omentum připájeno k místu perforace. Nebyly zjištěny žádné známky celkové nebo lokální peritonitidy.

Při dynamickém, klinickém pozorování pacientů bylo v případě fixace cizího tělesa do 5-7 dnů provedeno kontrastní RTG vyšetření, objasněna lokalizace cizího tělesa a operační zákrok.

Charakter operačního výkonu závisel na charakteru cizího tělesa, jeho umístění a fixaci (tab. č. 2).

Důvody pro fixaci cizích těles v gastrointestinálním traktu byly různé. Na jedné straně závisely na tvaru, velikosti (více než 13 cm), přítomnosti ostrých rohů a hran (špičatá cizí tělesa), šicí jehle, otevřeného špendlíku, na druhé straně na věku pacienta, přítomnosti adhezního procesu v oblasti břicha nebo onemocnění gastrointestinálního traktu. Měly význam i pro fixaci tzv. „slepých uliček“ (divertikl, slepé střevo).

Po zavedení fixace cizího tělesa byla pacientce provedena laparotomie, podélně podélně byl proveden malý řez ve stěně žaludku v nevaskulárním místě. Chirurg pak položil ruku za spodní část žaludku a aby zabránil možnému návratu předmětu do jícnu, pohnul prsty, aby se přiblížil k řezu. Cizí těleso bylo odstraněno pomocí měkké svorky ve snaze neporanit sliznici.

Řez ve stěně žaludku byl sešit dvojitou řadou stehů napříč k její délce.

K odstranění cizího tělesa ze střeva bylo fixováno prsty a přivedeno do avaskulárního úseku střevní stěny. Ten byl příčně vypreparován přes cizí těleso, načež bylo snadno odstraněno. Při tomto způsobu odstranění je riziko infekce dutiny břišní minimální.

Řez ve střevní stěně byl sešit třířadým stehem. Průměrný počet koiko-dnů operovaných pacientů byl 23,5 +/- 0,5; po operaci nedošlo k žádnému úmrtí ani komplikacím.

Naši pacienti nepotřebovali žádnou předoperační přípravu. Předběžný přehledový rentgenový snímek dutiny břišní v den operace však považujeme za nutné pravidlo, protože v průběhu dne se může poloha cizího tělesa měnit.

Provedená klinická analýza nám tedy umožňuje konstatovat, že konzervativní taktika u pacientů s cizími tělesy v gastrointestinálním traktu je plně opodstatněná. Zároveň považujeme za vhodné provést operaci včas podle indikací, která pacienta ušetří sekundárních závažných komplikací.

Všichni pacienti s cizími tělesy v trávicím traktu musí být vyšetřeni chirurgem, následně do 2-3 hodin následuje RTG vyšetření a urgentní FGDS.
Pacienti, kterým se nepodařilo odstranit cizí těleso pomocí endoskopu, bez ohledu na klinický obraz, by měli být hospitalizováni v chirurgické nemocnici a pod přísným lékařským dohledem, s kontrolním RTG snímkem dutiny břišní po 1-2 dnech dle indikace.
Pacienti se známkami peritonitidy, krvácení, obstrukce, s cizími tělesy většími než 13 cm podstupují urgentní operaci.
Pokud jsou cizí tělesa fixována v gastrointestinálním traktu a objeví se klinické příznaky (bolest, horečka, leukocytóza), je třeba naléhavě provést operaci.